盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是一种常见的女性盆底功能障碍性疾病，其特征是由于支持组织的薄弱或损伤，导致盆腔器官(如子宫、膀胱或直肠)下降到其正常解剖学位置以下。顶端脱垂多指子宫(子宫颈)或阴道穹隆(子宫切除术后)下降，这类患者常合并阴道前后壁膨出，顶端复位后，可以纠正50%的阴道前壁膨出和30%的阴道后壁膨出。骶棘韧带固定术(sacrospinous ligament fixation,SSLF)是通过将顶端固定到骶棘韧带(sacrospinous ligament,SSL)上以达到Ⅰ水平重建，可以经腹、经阴道和腹腔镜途径完成，最常见是经阴道途径。该手术具有时间短、腹部无伤口、并发症少等优点，是纠正顶端脱垂的经典术式之一。但由于SSL位置深，手术空间小，操作难度大，故要求术者具备扎实的盆底解剖知识和娴熟的阴式手术技能。为规范其应用并促进其推广，中国妇幼保健协会妇科阴式手术专业委员会组织国内盆底专家讨论并制定本共识，旨在为该技术提供临床建议和参考。本共识推荐级别分为4类：1类为基于高级别临床研究证据且专家意见高度一致；2A类为基于高级别临床研究证据且专家意见基本一致，或基于低级别临床研究证据且专家意见高度一致；2B类为基于低级别临床研究证据且专家意见基本一致；3类为不论基于何种级别临床研究证据，专家意见明显分歧。 01 经阴道骶棘韧带固定术的历史与现状 1958年Sederl首次描述通过腹膜外将子宫颈或阴道顶端悬吊至SSL来纠正子宫和阴道穹隆脱垂。1968年Richter开发并推广该术式并沿用至今，被称为Richter术式。1971年Randall等引入Deschamps′needle带线技术。1987年Miyazaki使用Miyazaki缝线携带器(Miya hook)作为SSLF的缝合器，使SSLF更易操作，且在一定程度上提高了安全性。1988年Morley等在直视下显露SSL进行缝合，可降低并发症。SSLF术后2年内主观治愈率达70%~98%，客观治愈率达67%~96.8%，术后7年客观治愈率高达94.28%。Ng等进行一项平均随访时间为13.3年的研究显示，主观成功率为88.5%，满意率达到77.7%，因复发性POP和不可吸收缝线暴露所需的再次手术率仅为2.9%。与其他术式比较，SSLF并发症的发生率与骶骨固定术相当，但远低于经阴道网片手术，具有良好的安全性和成本效益。经过60余年的发展实践，SSLF已被证明为一种安全有效的术式，并在多项临床指南中被推荐作为用于治疗顶端脱垂的主要术式之一。 02 骶棘韧带固定术临床应用解剖要点 2.1 解剖学要点 SSL由致密结缔组织组成，分布于尾骨第1横突及第4骶孔外侧缘至坐骨棘，与尾骨肌走行方向一致，共同组成尾骨肌-骶棘韧带复合体(coccygeus muscle-sacrospinous ligament,C-SSL)，其位置固定，韧带坚韧，是在盆底重建手术中可供锚定和悬吊的组织。国外报道其长度为3.0~6.54cm，国内报道其长度为5.10~5.96cm，厚度约为0.2~0.7cm。 2.2 毗邻的神经和血管 SSL毗邻区域包含丰富的神经和血管，主要有阴部神经、骶神经、坐骨神经、阴部内动脉、臀上动脉、臀下动脉和骶外侧动脉等。尸体解剖发现，第4骶神经行经SSL内侧1/3的表面并斜向外上方，与第2骶神经、第3骶神经组成阴部神经，67%的阴部神经干位于SSL外1/3的上缘，而骶神经与SSL上缘的平均距离为0.7cm，甚至紧贴于SSL的上缘；支配尾骨肌和肛提肌的神经分布于SSL的外侧1/3。阴部内动脉自髂内动脉前干分出后，在SSL后方勾绕坐骨棘后经坐骨大孔穿出盆腔。臀下动脉经第2骶神经与第3骶神经或第1骶神经与第2骶神经之间穿出盆腔。见图1。经阴道后壁入路的SSLF需依次分离直肠阴道间隙、直肠侧间隙，此手术通道不易损伤重要的神经和血管，是相对安全的。 2.3 最佳锚定点 国内外学者对SSLF的安全锚定区域进行了多项研究。Lantzsch等推荐的位置为SSL中1/3部分，离坐骨棘内侧约1.5~3.0cm；Barksdale等推荐的位置为SSL的中部；张庆霞等推荐的位置为坐骨棘内侧至少2.5cm处，位于SSL下缘中部，SSL的浅层1/2；刘萍等推荐的位置为距离右侧坐骨棘内侧至少1.51cm，距离左侧坐骨棘内侧至少1.61cm。 推荐意见：SSLF最佳锚定点为坐骨棘内侧1.5~3.0cm，相当于C-SSL的中1/3区域，且不越上缘，不透全层(推荐级别：2A类)。 03 适应证与禁忌证 3.1 适应证 《盆腔器官脱垂的中国诊治指南(2020年版)》明确指出，SSLF主要适用于中盆腔缺陷为主、有症状、盆腔器官脱垂定量分度法(pelvic organ prolapse questionnaire,POP-Q)≥Ⅱ度的患者。 3.2 禁忌证 SSLF禁忌证包括阴道炎、阴道黏膜溃疡等生殖道急性感染者；阴道狭窄、阴道偏短、骨盆畸形、髋关节假体等盆底结构解剖异常者；严重内科合并症不能耐受手术者。 推荐意见：SSLF主要适用于中盆腔缺陷为主的伴有症状的POP-Q≥Ⅱ度患者(推荐级别：2A类)。 04 术前评估 详细询问症状，全面采集病史，遵循Petros的“腔室理论”和DeLancey提出的“三个水平支持理论”评估脱垂类型及程度，明确治疗目标。询问患者泌尿系统症状、肠道症状、性生活情况等，并应用盆底功能影响问卷简表(PFIQ-7)和盆腔器官脱垂及尿失禁性功能问卷(PISQ)等量表进行评估。术前应进行POP-Q评分，以客观评估和记录脱垂程度。使用双叶窥器的后叶检查顶端和阴道前壁，后叶翻转过来再检查阴道后壁。脱垂复位后评估有无隐匿性尿失禁，同时评估盆底肌张力。术前的残余尿量测定、尿动力学检查、排尿日记和1h尿垫试验等有助于明确有无尿失禁及其类型。盆底超声和磁共振成像(MRI)检查能为复杂病例提供更多诊断、治疗依据。 推荐意见：术前全面采集病史，明确脱垂类型及程度，结合地区条件和病情复杂程度选择适宜的辅助检查(推荐级别：2A类)。 05 手术步骤及要点 本共识以经阴道后壁入路的右侧SSLF(切除子宫)为例进行说明，原则是“侧向分离、中间缝合”。 5.1 体位 取膀胱截石位。 5.2 切口选择及切开 阴道后壁正中或右侧旁开1cm的纵切口，距离处女膜缘及阴道顶端各约2~3cm，可打水垫协助分离。 5.3 分离直肠阴道间隙及直肠侧间隙 全层切开阴道后壁，向右侧锐性+钝性分离直肠阴道间隙，向坐骨棘方向锐性+钝性分离右侧直肠侧间隙，触摸、定位右侧坐骨棘后，向骶尾骨方向推离SSL腹侧的腹膜囊，扩大右侧直肠侧间隙至可置入阴道拉钩。 5.4 显露SSL 使用拉钩下压直肠，向内上推离腹膜囊，分离SSL表面膜状结缔组织后，可显露SSL。 5.5 确认锚定点 直视下、使用专用缝合器/持针器在SSL中1/3(坐骨棘内侧1.5~3.0cm)分别锚定缝合第1针、第2针，两针间距约1cm，牵拉缝线确认其强度。部分学者通过手指触摸定位后缝合，但需行肛门指检排除直肠损伤。几种缝合技巧：①不越过SSL上缘，不穿透全层；②与SSL垂直进针缝合，减少缝扎神经的可能性；③在SSL较薄弱时选用斜形缝合，以降低张力，避免撕裂韧带。 5.6 缝合及固定顶端 向阴道顶端延长切口，两道缝线在顶端切口骶主韧带复合体最远点附着水平分别缝合、锚定阴道顶端。也可将两道缝线分别固定在两侧骶主韧带复合体最远点。保留子宫和(或)子宫颈者，可缝合固定于子宫颈筋膜上(骶主韧带复合体最远点水平)。 5.7 缝合阴道切口上段 用2-0可吸收线自阴道顶端开始连续缝合阴道切口上段。需将顶端不可吸收线全部包埋，以防缝线暴露。 5.8 打结及回纳阴道顶端 打结将阴道顶端回纳固定于SSL上，两者间避免留线桥。 5.9 缝合阴道切口下段 再次检查有无出血，必要时放置引流条。 06 并发症的处理与预防 6.1 臀部或大腿后侧疼痛 SSLF术后神经损伤的发生率为3%~15%，多数为缝扎了肛提肌神经等阴部神经的分支，主要表现为臀部和大腿后部疼痛，极少数为缝扎了坐骨神经。保守治疗可采用物理治疗、药物干预(如非甾体抗炎药)和注射局部麻醉剂等，大多数在4~6周内缓解，但仍有4.3%患者出现持续性疼痛。若直腿抬高试验阳性，存在严重持续性臀部、下肢疼痛及运动障碍，应尽早评估并拆除缝线，以免造成永久性神经损害。 推荐意见：SSLF术后疼痛通常在4~6周内缓解，严重者应尽早拆除缝线(推荐级别：2A类)。 6.2 出血及盆腔血肿风险 SSLF术中危急生命的出血风险为0.2%~2%。尸体研究表明，受损风险较高的血管包括臀上动脉、臀下动脉和阴部内动脉，其中臀下动脉损伤风险最大。控制出血的方法包括压迫止血、直接缝扎、阴道填塞和血管介入栓塞术。大多数出血情况可在使用止血剂和阴道填塞后5~10min内得到有效控制；若保守措施无效，则需考虑进行血管介入栓塞术。术后盆腔血肿发生率约为2.6%，常因压迫止血不彻底或引流不畅引起。盆腔小血肿无症状者多可自然吸收，无需特殊处理，约3~6月内自愈。有症状者如血红蛋白下降或局部症状，可超声监测并输血、用药对症治疗。血肿未增大时可保守观察，持续增大则需清除积血、止血、放置引流条。若血肿诱发感染或肠梗阻，需再次手术。 推荐意见：控制出血的方法包括压迫止血、直接缝扎、阴道填塞和血管介入栓塞术；血肿持续增大需清除积血、止血、放置引流条(推荐级别：2A类)。 6.3 直肠或膀胱损伤 SSLF直肠损伤发生率约为0.6%~1.3%，膀胱损伤非常罕见，通常是由同时进行的阴道前壁修补手术造成。因此，在术中应及时识别邻近脏器是否损伤，并确认损伤的具体位置及范围，必要时应寻求外科支持进行修补。排便功能障碍(如便秘、排便困难、大便不成形)常见于双侧SSLF，阴道宽度、长度不足者可应用替代材料延伸至SSL，减少对直肠的挤压。 推荐意见：及时识别和修补邻近脏器的损伤，必要时寻求外科协助修补(推荐级别：2B类)。 6.4 感染 SSLF术后伤口感染率约为3.7%，主要与出血和盆腔血肿有关。常规使用抗菌药物预防感染；出现感染者，需排查有无盆腔血肿或脓肿。 推荐意见：常规使用抗菌药物预防感染(推荐级别：2B类)。 6.5 缝线暴露 SSLF术后缝合线暴露的发生率为3.0%~8.6%，其临床表现为阴道长期少量流血、阴道分泌物增多或顶端缝线暴露及息肉形成。缝线材料首选1-0不可吸收缝线，但可能与缝合侵蚀，肉芽肿形成的风险增加有关；若发现缝线暴露，术后半年以上者应及时剪除缝线。部分学者选用聚二氧戊酮(PDSⅡ)延迟可吸收缝线穿透阴道黏膜全层缝合，减少了缝线暴露。 推荐意见：术后应常规进行随访，检查顶端愈合、有无缝线暴露等情况(推荐级别：2A类)。 6.6 术后阴道前壁脱垂风险 由于SSLF将阴道顶端牵拉向后盆腔，术后阴道前壁脱垂的发生率为6%~21%，大多数无症状，只有3%~5%需要手术治疗。若阴道顶端脱垂伴阴道前壁脱垂，手术应同时纠正阴道前壁脱垂。 推荐意见：术中应纠正伴存的前盆腔脱垂,注意预防术后前盆腔脱垂的发生(推荐级别：2A类)。 6.7 术后顶端脱垂复发 2018年Jelovsek等纳入一项374例患者的多中心随机对照试验和2020年Wu等纳入一项453例患者的回顾性研究均显示，术后解剖复位失败主要发生在术后1年内，发生率分别为36.6%和37.9%。术后第1年内发生的失败被定义为技术失败，主要原因是锚定失败。术中采用两道不可吸收线进行锚定，以提供“双保险”，术中锚定后需确认强度，回纳顶端后需确认固定到位。此外，术后腹压增加(如慢性咳嗽、腹型肥胖、持续负重或便秘)或剧烈运动，可导致缝线切割并从阴道顶端或SSL上脱落，引发顶端脱垂的复发。有报道，年龄、体质量指数(BMI)、吸烟史和术前POP-Q评估中较大Ba点数值是术后5年内脱垂复发的重要风险因素。 推荐意见：术后顶端脱垂复发主要发生在术后第1年内，建议手术时采用两道线进行锚定，术后做好患者教育(推荐级别：2A类)。 07 术式变迁、发展与争议点 7.1 单侧或双侧SSLF选择建议 SSLF通常为单侧。双侧SSLF通过提供对称的支持，能够更有效地维持阴道中轴的稳定性，在主观满意度和长期解剖学结果方面表现优异，但文献及证据少。对于部分顶端Ⅲ~Ⅳ度脱垂或合并多腔室缺陷的患者，若有足够的阴道长度和宽度，双侧SSLF是可考虑的选项。 推荐意见：SSLF常为单侧；双侧SSLF适用于部分顶端Ⅲ~Ⅳ度脱垂或合并多腔室缺陷且有足够的阴道长度和宽度的病例(推荐级别：2A类)。 7.2 子宫保留与切除的意见 子宫脱垂主要由I水平支持缺陷引起，并非子宫本身的脱垂，因此子宫切除术不应该作为盆底重建的必备术式。在排除子宫和子宫颈病变的前提下，结合患者个人意愿，保留子宫的SSLF是安全可行的。Ng等对POP-Q≥Ⅲ度接受SSLF患者进行比较，平均随访时间为13.3年，结果保留子宫组与切除子宫组在长期主观结局和患者满意度方面没有显著差异。VanBrummen等发现保留子宫的患者比切除子宫者术后恢复更快。研究证明，SSLF保留子宫可减少手术时间和出血量，提高患者满意度。Kovac等于1993年报道了19例保留子宫的SSLF患者，其中5例术后妊娠并顺利经阴道分娩。Hefni等于2002年报道了3例在接受SSLF术后妊娠并经阴道分娩的患者，随访超过2年未发现子宫脱垂复发的情况。对于子宫颈延长(术前子宫颈长度＞2cm)或POP-QⅢ~Ⅳ度脱垂的患者，可能需要同时进行部分子宫颈切除以降低复发率。 推荐意见：在排除子宫和子宫颈病变的情况下，保留子宫的SSLF不会影响患者长期主观和客观治愈率(推荐级别：2A类)。 7.3 经阴道前壁入路 文献报道，经阴道前壁切口的SSLF与经阴道后壁入路都是安全可行的技术，仍需根据手术医生的专业知识和合并其他腔室脱垂情况来选择合适的手术技术。 推荐意见：需根据合并其他腔室脱垂情况、术者能力及手术器械来选择合适的手术入路(推荐级别：2B类)。 7.4 经阴道内镜技术 2022年Lyu等进行一项60例POP-QⅢ~Ⅳ度患者的回顾性研究。研究结果表明，与传统SSLF手术相比，经阴道内镜下SSLF手术在可视化方面具有明显优势，能够提高锚定的成功率，减少术中失血量，并降低并发症发生率，然而，该手术的操作时间及住院天数有所增加。由于样本量较小，仍缺乏高质量循证医学证据。 推荐意见：经阴道内镜技术在可视化方面具有优势，但目前循证医学证据有限(推荐级别：2B类)。 总之，本共识结合国内外研究成果，遵循推荐级别以证据等级与专家意见相结合的方式，提出了规范SSLF临床应用的参考性意见。然而，这些建议并非绝对适用于所有临床实际情况，医生应根据患者的实际情况及个体化需求，与患者共同制定治疗方案。 参考文献：黄晓斌,鲁永鲜,罗新,等.经阴道骶棘韧带固定术专家共识(2025年版)[J].实用妇产科杂志,2025,41(04):292-297. 责编：煎薯片

本文为妇产科网特约《局部晚期子宫颈癌治疗指南（2025年版）》主编--中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤专科副主任卢淮武教授，就指南热点问题为大家带来专业解读。

编者按 随着社会的快速发展和生活方式以及环境的变迁，育龄人群的生殖健康正面临越来越多的负面影响。据估计，目前我国约有3300万对育龄夫妇面临不孕问题的困扰。现今，不孕不育已同肿瘤及心脑血管疾病并称为严重危害人类健康的三大疾病，给育龄人群造成沉重的经济负担及心理压力，乃至影响生活质量。目前，我国尚缺乏育龄人群防范不孕（育）症影响因素的临床实践指南。 为此，中华预防医学会生育力保护分会、中国医师协会生殖医学专业委员会和中国医科大学附属盛京医院联合发起并历时一年余制订了《育龄人群不孕不育防治临床实践指南（2024）》，旨在为各级医疗卫生保健部门、开展不孕不育临床诊疗工作的医疗机构以及相关医务工作者、教学和科研人员、社区卫生工作者、全科医生和育龄人群，提供科学、恰当的指导。这将有助于改善育龄人群的生育能力、降低不孕不育的患病率，并为不孕不育的一级预防和管理提供可靠的依据。 一、指南制订方法 本指南采用证据推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）方法对证据质量和推荐强度进行分级（表1），对尚无直接证据支持的临床问题，依据专家临床经验形成基于专家共识的推荐意见，即良好实践主张（GPS）。 1.png 二、推荐意见及依据 本指南共包含11个临床问题37条推荐意见，推荐意见汇总见表2。 01 对于育龄人群，哪些不良生活习惯会增加不孕不育风险？ （1）推荐意见1：吸烟及暴露于二手烟均会增加育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群孕前3个月戒烟，并尽量避免接触二手烟，推荐戒烟困难者向专职医疗人员寻求咨询与帮助（1A）。 （2）推荐意见2：推荐育龄人群孕前3个月限制含酒精饮品的摄入量（每天酒精摄入量不要超过12g，相当于饮用53°白酒28mL、12°葡萄酒125mL或5°啤酒300mL）（1A）。建议育龄人群孕前3个月限制含咖啡因饮品的摄入量（每天咖啡因摄入量不要超过400mg）（2B）。 （3）推荐意见3：不良饮食习惯会增加育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群孕前3个月调整饮食习惯，避免高脂肪及高碳水化合物饮食，推荐采用均衡健康的饮食模式，优先选择全谷物、新鲜蔬菜、水果、白肉（如鱼、虾、贝类及家禽）、适量的豆类和坚果，并使用橄榄油作为主要食用油，同时减少红肉、加工肉制品和烧烤食品的摄入（1B）。 02 对于育龄人群，肥胖是否会增加不孕不育风险？ （1）推荐意见1：肥胖会增加育龄女性不孕风险，肥胖育龄女性应被告知生育力可能降低。肥胖会增加育龄男性不育风险，降低精液质量（1A） 。 （2）推荐意见2：肥胖对辅助生殖结局有负面影响，接受辅助生殖治疗前的肥胖育龄人群应被告知成功率可能降低（1B）。肥胖育龄人群BMI增加可能降低辅助生殖助孕成功率（2C）。 （3）推荐意见3：肥胖女性发生孕产妇和胎儿并发症的风险显著升高，子代出生缺陷（包括先天性心脏病、先天性肾脏和尿路畸形、神经管缺陷、脊柱裂、腭裂、唇腭裂、肛门直肠闭锁、脑积水和肢体短缩畸形等）风险增加，子代发生精神障碍性疾病（包括注意力缺陷/多动障碍、孤独症谱系障碍、认知/智力迟缓和行为异常等）、哮喘和白血病的风险增加（1A）。 （4）推荐意见4：鉴于肥胖对生育力的负面影响，推荐肥胖育龄人群在孕前减重；初步减重5%~10%（3kg~10kg）可能达到改善生育力的目的（1A）。生活方式干预是肥胖的一线治疗方法，其次为药物辅助治疗，对于病态肥胖或BMI＞35kg/m2且同时患有肥胖相关疾病的育龄女性可在以上减重方式失败后尝试采用减重代谢手术，可寻求专科医生指导（1B）。 （5）推荐意见5：肥胖对于生育力的影响因人而异，应根据育龄人群的生育史、治疗史、身体健康状况、生育目标以及既往减重成功与否制定个性化的体质量管理和诊疗方案（GPS）。2004年英国妇幼健康合作中心发表的指南和2021年美国生殖医学协会专家共识均提倡首选生活方式的干预帮助肥胖不孕女性减重，旨在达到5%~10%的减重目标。 药物辅助治疗是帮助成年人减重的另一主要方法，美国食品药品监督管理局（FDA）批准的体质量管理辅助用药中仅有奥利司他可用于妊娠期女性，但其对生育力的影响相关研究尚少。减重代谢手术应用于BMI＞40kg/m2或BMI＞35 kg/m2同时患有与肥胖相关疾病（如高血压、糖尿病）的成年人。 截至目前，育龄人群何种程度的肥胖会显著影响生育力，不同肥胖程度女性欲改善生育力的减重目标和减重速度还缺乏统一的标准。 03 对于育龄人群，哪些潜在的环境暴露会增加不孕不育风险？ （1）推荐意见1：大气污染物暴露，尤其是PM2.5、PM10和二氧化硫暴露显著增加育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群采取适当防护措施（如佩戴口罩、雾霾天气时减少非必要室外活动、室内空气净化等）以减少大气污染物暴露（1A）。 （2）推荐意见2：环境内分泌干扰物暴露显著增加育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群尽量减少含有双酚A（BPA）的塑料制品暴露，尽量选择明确标注“不含双酚A”的塑料制品；尽量选择不含三氯生（TCS）的消毒剂、牙膏、洗发水等生活用品（1B）。 （3）推荐意见3：全氟辛酸（PFOA）和全氟辛烷磺酸盐（PFOS）暴露可能增加育龄女性不孕风险，推荐育龄女性尽量减少使用含有这些化学物质的不粘锅（特氟龙涂层）、方便食品包装和涂料等产品（1C）。 04 对于育龄人群，哪些其他潜在暴露会增加不孕不育风险？ （1）推荐意见1：铅、镉暴露会增加育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群加强防护，尽量减少或避免暴露（1B）。 （2）推荐意见2：高温暴露会增加男性不育和女性不良妊娠结局风险，建议育龄人群加强防护，尽量减少或避免长时间高温暴露（2B）。 （3）推荐意见3：电离辐射暴露会增加育龄人群不孕不育和不良妊娠结局风险，建议育龄人群加强防护，尽量减少或避免暴露（2C）。手机、Wi-Fi等电磁辐射暴露有可能影响男性生育力，虽然证据尚不充分，但出于谨慎考虑，建议育龄男性尽量减少高频率、长时间暴露（2D）。 05 对于育龄人群，哪些病原学感染会增加不孕不育风险？ （1）推荐意见1：高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是育龄女性不孕症的潜在危险因素；不孕女性的高危型HPV感染率高于正常女性；不育男性的精液HPV的感染率高于正常男性（1B）。 （2）推荐意见2：生殖器结核感染是育龄女性不孕症的高危因素（1B）。 （3）推荐意见3：沙眼衣原体、生殖支原体感染可能增加育龄女性和男性不孕不育风险，建议在不孕不育症评估中考虑其影响（2B）。淋病奈瑟菌感染可能增加育龄女性不孕风险，建议在不孕症评估中考虑淋病奈瑟菌感染的影响（2D）。 06 对于育龄人群，哪些常见疾病的发生会增加不孕不育风险？ （1）推荐意见1：盆腔炎会增加育龄女性不孕风险，应及时治疗（2C）。慢性子宫内膜炎会增加育龄女性不孕风险，应及时治疗（2C）。子宫内膜异位症、子宫腺肌病会增加不孕风险，应早发现早干预（2B）。 （2）推荐意见2：精索静脉曲张会增加育龄男性不育风险，应早期筛查、适龄生育（1B）。建议对疑似患有慢性细菌性前列腺炎或慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征的育龄男性进行全面的生殖健康评估，尽早干预和管理（2C）。 （3）推荐意见3：糖尿病会增加育龄人群不孕不育风险，建议孕前筛查（2B）。 （4）推荐意见4：系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎（RA）会增加育龄女性妊娠并发症风险，应注重孕前咨询、孕期管理以及多学科团队合作（2C）。 （5）推荐意见5：腮腺炎会增加育龄男性生育力下降和育龄女性卵巢早衰的发生风险，应重视孕前咨询和生育风险评估（2C）。 07 对于合并代谢异常的育龄人群，有哪些方式可以降低不孕不育风险？ （1）推荐意见1：对于有代谢异常的多囊卵巢综合征（PCOS）育龄女性，推荐采用生活方式管理和药物治疗降低不孕不育风险（1B）。 （2）推荐意见2：建议对维生素D缺乏的育龄女性进行补充治疗，以提高生育力；同时，建议维生素D缺乏的弱精子症育龄男性补充维生素D，以提高精液质量（2B）。 （3）推荐意见3：甲状腺功能异常会增加育龄女性妊娠并发症及育龄男性性功能障碍风险，建议普及孕前筛查（2B）。对于甲状腺功能异常的育龄人群，建议在医疗专业人员的指导下进行治疗，以优化妊娠结局（2B）。 08 对于育龄人群，使用哪些药物会影响生殖健康？ （1）推荐意见1：精神类药物、β受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂会影响育龄人群生育力（2B）。 （2）推荐意见2：化疗药物会影响育龄人群生育力，具有生殖与遗传双重毒性，推荐患有肿瘤且需要化疗的育龄人群进行多学科会诊，根据具体情况决定是否进行生育力保存（1B）。 09 对于育龄人群，哪些手术操作会增加不孕不育风险？ （1）推荐意见1：卵巢型子宫内膜异位囊肿手术会影响育龄女性生育力，推荐个体化评估患者的卵巢功能、年龄、囊肿大小以及是否存在其他不孕因素等来决定是否手术（1B）。 （2）推荐意见2：子宫纵隔切除术不会改善育龄女性生育力，建议为患者制定个体化诊疗方案，谨慎决定是否需要手术以及手术方式（2B）。 （3）推荐意见3：人工流产手术会增加育龄女性继发不孕风险，推荐育龄人群如无妊娠计划应积极采取避孕措施，避免非意愿妊娠，减少人工流产对女性生育力的损害（1B）。 （4）推荐意见4：宫颈锥切术短期内会增加育龄女性流产及早产风险，建议个体化评估患者生育力（子宫内膜情况及卵巢功能等）来决定手术方式以及术后备孕时机，加强妊娠期监护，必要时行宫颈环扎术（2C）。 10 对于育龄人群，心理健康问题是否会增加不孕不育风险？ （1）推荐意见1：心理健康问题如焦虑/抑郁会增加育龄人群不孕不育风险（2B）。 （2）推荐意见2：推荐向有心理健康问题的育龄人群提供心理咨询和正念干预以提高妊娠率（1A）。育龄人群可以通过瑜伽及音乐疗法改善心理健康问题（2C）。 11 对于育龄人群，哪些特殊人群需要进行遗传学检测？ （1）推荐意见1：对于患有早发性卵巢功能不全（POI）或原发性闭经、具有复发性流产等不良妊娠史及具有遗传病家族史的育龄女性，建议遗传咨询，在医生指导下选择适当的遗传学检测项目进行检测，以识别可能影响生育力的遗传因素（2C）。 （2）推荐意见2：建议患有先天性输精管缺失、无精子症、严重少弱畸形精子症及具有遗传病家族史的育龄男性，在医生指导下选择适当的遗传学检测项目进行检测，以识别可能影响生育力的遗传因素（2C）。 三、总结 本指南是我国第一部针对育龄人群不孕不育防治的临床实践指南。指南工作组通过对一线临床医生面临的实际问题进行多轮调研，遴选出11个临床问题。工作组针对这些临床问题系统检索和评价了国内外相关研究证据，筛选了3.8万余篇文献，最终纳入了121篇系统评价/meta分析，9篇RCT以及33篇观察性研究，形成了37条针对育龄人群不孕不育防治的推荐意见，并对每条推荐意见进行了详细的解释说明。 本指南在制订过程中也存在一些局限性： ①因为语种限制，对非中文和英文文献有遗漏的可能性； ②未针对每个临床问题重新制作系统综述或meta分析，因为经专家组判断，已有的证据综合基本能够回答相应的临床问题； ③邀请参与本指南的患者或育龄人群的代表性有限。 建议临床医师可根据所在医院的卫生资源和患者、家属因素，在本指南推荐意见的基础上为患者制订个体化方案。在指南制订过程中我们发现部分临床问题缺乏高质量的证据支持，可能导致评估结果出现偏倚。本指南小组建议未来在以下领域开展更多高质量研究： ①育龄人群生育力评估策略； ②特定人群生育力保存策略。 文章来源：中华预防医学会生育力保护分会, 中国医师协会生殖医学专业委员会. 育龄人群不孕不育防治临床实践指南（2024）[J]. 中华生殖与避孕杂志, 2024, 44(12): 1215-1234. 责编：煎薯片