切输卵管反而保护卵巢？医生们吵翻了！

输卵管切除术是妇科常见手术之一，多见于因良恶性疾病子宫切除术时附带切除，或作为异位妊娠的手术治疗方法，个别情况下也有剖宫产时切除输卵管用以绝育等。在微创技术盛行的今天，切除双侧输卵管操作简单快速，易于掌握。本文通过最新研究详细阐述切除双侧输卵管对卵巢的利与弊。 01 机会性输卵管切除术的重要意义在过去的20年中，人们越来越清楚地认识到，上皮性卵巢癌与输卵管伞端的黏膜细胞有直接的关系[1]，输卵管切除在一定程度上能够降低上皮性卵巢癌的发生风险；另外卵巢透明细胞癌和子宫内膜样癌起源于卵巢周围的子宫内膜异位症，经血逆流是导致子宫内膜异位症的重要原因，输卵管切除还可以降低卵巢透明细胞癌及子宫内膜样癌的风险。因非输卵管疾病进行盆腔手术（主要是子宫切除术）同时切除输卵管，以此作为卵巢/输卵管/腹膜上皮性癌的一级预防措施，这种手术称为预防性输卵管切除术，又叫做机会性输卵管切除术（Opportunistic Salpingectomy，OS）。2006年Medeiros等首次提出机会性输卵管切除术用于预防卵巢癌的概念，在随后的研究中被广泛应用。传统的双侧输卵管卵巢切除术（BSO）预防卵巢癌仅限于高危女性（如BRAC基因突变），但是手术导致的绝经问题通常会严重影响妇女身心健康。研究结果表明，许多浆液性卵巢癌起源于输卵管而不是卵巢本身。女性在完成生育后，保留卵巢同时切除双侧输卵管，对降低卵巢癌发病率具有重要意义。加拿大Hanley[2]对2008-2017年接受输卵管切除的25789人和单纯子宫切除或输卵管结扎术的32080人所做的一项回顾性队列研究发现，输卵管切除组后续发生浆液性卵巢癌者明显减少（P＜0.01）。也有学者使用马尔可夫模型研究发现，子宫切除术+双侧输卵管切除术比双侧输卵管卵巢切除术成本更低，预防卵巢癌效果更好。澳洲一项关于子宫切除术+双侧输卵管切除术与单纯子宫切除术的对照研究发现，切除输卵管的女性，卵巢癌患病率有所降低（P＜0.05），且输卵管切除者和未切除者术后的不良事件和生活质量没有差异[3]。一项关于术后激素水平（AMH、FSH水平）和更年期症状的研究报告发现，子宫切除术+双侧输卵管切除术后一年，发生更年期症状者增加，但未发现输卵管切除者和未切除者之间AMH和FSH水平的差异（异位妊娠除外），术后AMH可能会大幅下降，甚至略有上升[4]。奥地利一项关于45岁以上女性对计划接受腹腔镜胆囊切除术的同时切除输卵管的接受程度以及潜在担忧的调查结果表明，大多数女性对同时切除输卵管持开放态度，期间105例腹腔镜胆囊切除术中有98例（93.3%）进行了输卵管切除术，7例（6.7%）因严重粘连放弃，术后均未出现并发症[5]。这说明如果条件允许，外科医生可以与妇科医生合作，共同降低这种致命疾病的发病率。目前，机会性输卵管切除术预防卵巢癌得到了国际妇产科联合会（FIGO）的大力支持，这一措施被视为对于那些已完成生育的女性、绝经后的女性以及计划进行腹部或盆腔手术的女性来说，机会性输卵管切除术成为了降低卵巢癌风险的关键手段。由于卵巢癌早期诊断困难、生存率低，预防并降低发病率成为临床医生的一项重要任务。从传统的BSO到现在流行的OS，虽然各有利弊但目标一致。随着数据的不断积累，特别是在高危女性中，也可能分为“先后两步走”，即早期输卵管切除，必要时延迟切除卵巢成为降低卵巢癌发病率的新方案。 02 OS对卵巢储备功能的潜在影响那么切除输卵管降低卵巢癌发病率的同时，会对卵巢功能造成影响吗？目前关于OS对卵巢功能的影响缺乏共识，原因可能在于研究的样本规模较小，而术后随访时间较短，通常限于术后3-6个月。从解剖结构来看，骨盆漏斗韧带中的卵巢血管和子宫动脉上行的卵巢分支都可以提供卵巢的血供。卵巢动脉在进入卵巢前，有分支走行于输卵管系膜内供应输卵管，其末梢在宫角与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。OS后子宫动脉的分支少了，卵巢的血供自然有所减少，可能对卵巢功能有潜在影响，但是骨盆漏斗韧带的卵巢血管很快可以代偿，影响并不明显。 Yuan Z等[6]在研究切除双侧输卵管对卵巢功能的影响时发现，患者在手术后3个月内血清AMH水平显著降低。2019年WHO表示，子宫切除同时切除双侧输卵管的患者术后AMH水平下降，FSH水平升高（P＜0.001）。但研究的局限性在于样本量小（84人），术后随访时间短（6周）。 Aghajani F等在一个单中心、双盲、随机对照试验中，研究了30名接受经腹子宫切除术同时行双侧输卵管切除术后对患者卵巢功能的影响（15例进行输卵管切除术，15例不进行输卵管切除术）[7]。在术前和术后三个月检测血清AMH和FSH发现，子宫切除术+双侧输卵管切除术的卵巢储备功能没有明显差异。对比术前和术后6个月卵巢FSH和AMH水平发现，输卵管切除者与未做输卵管切除的妇女其卵巢储备功能没有显著差异。这表明切除输卵管对卵巢功能短期没有不良影响。由于输卵管切除术操作简单手术时间短，并不增加失血量或相关并发症，所以建议在子宫切除时进行输卵管切除，以降低卵巢恶性肿瘤的发病率。 Wang等的回顾性研究发现在术后3-9个月内，输卵管切除组与保留输卵管组在AMH、E2、FSH和LH水平及肝功能方面无显著性差异（P＞0.05）。同时比较经腹子宫切除术与腹腔镜子宫切除术的AMH水平显示，经腹子宫切除组AMH水平偏低[8]。 03 结论尽管众多研究尚无统一结论，但可以肯定的是，机会性输卵管切除术对降低卵巢癌发病率具有肯定性作用，并不会显著增加额外手术风险。切除双侧输卵管短期内对卵巢功能没有影响，但输卵管切除可能会改变卵巢血供，对卵巢储备功能的长期不利影响有待进一步研究。