胎盘早剥的早期诊断

陈颖, 张建平

妊娠20周后或分娩期, 正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称为胎盘早剥 ( placental abruption)。由于其起病急、发展快，是严重威胁孕产妇和胎儿生命的妊娠并发症。预后的关键在于早期诊断和及时治疗, 重型胎盘早剥的临床表现大多典型，诊断并不困难，但在早期或有些轻型胎盘早剥患者往往症状不明显而漏诊、误诊, 如何提高胎盘早剥的早期诊断率, 降低孕产妇及围生儿死亡率是当前需要努力的方向。胎盘早剥也是引起产前出血的重要原因, 必须与其他可引起可引起妊娠晚期、分娩期阴道流血的疾病相鉴别,尤其是不全子宫破裂。

1、胎盘早剥的发病率、诊断率及影响因素：

国内报道胎盘早剥发生率 0 .46% ~ 2.10%，围生儿死亡率为20%~35%，是无胎盘早剥的 15倍；国外报道发生率约 1%，围生儿死亡率约为 15% 。但是如果产后经由病理医生检查胎盘而进行诊断，发病率则高达2.12% ~3.80 %，仅由病理检查而诊断的胎盘早剥大部分并没有明显的临床症状，但仍处于高危状况中。故此，一方面不能因为病理检查结果高估胎盘早剥的发病率，诊断仍应以临床表现为基础；另一方面，不具备典型早剥症状的患者出现不良妊娠结局，病理检查胎盘提示的早剥则对病因解释起着至关重要的作用。

2、重视胎盘早剥的高危因素对发病的影响

2.1  导致胎盘早剥的病因与发病机制  目前并不十分明确，但胎盘早剥的发生确实与某些风险因素相关，如母亲高龄产妇和产次增加、吸烟、可卡因及药物滥用、多胎妊娠、慢性高血压、重度子痫前期、慢性高血压合并子痫、胎膜早破、羊水过少、绒毛膜羊膜炎、血栓形成倾向、既往早剥病史。甚至有研究者认为, 除去对高危因素对早剥风险的研究, 其他预测胎盘早剥的手段几乎都不可行。

2.2  非病理性的胎盘早剥大多发生于外伤之后  腹部直接受到撞击或挤压、孕期性交等。国外有学者曾统计过, 即便是“轻度”的损伤之后也有1% ~ 6 %的孕妇可能发生早剥，“重度”损伤之后更高达50 %。

2.3  与胎盘早剥关系最密切的是母体高血压及血管病变  包括子痫、 妊娠期高血压以及慢性高血压。罹患高血压的孕产妇更易发生重型胎盘早剥（即国外分级的Ⅱ~Ⅲ级）。子痫患者使用硫酸镁治疗后, 则可能降低胎盘早剥的风险。妊娠晚期或临产后，孕妇子宫静脉压突然升高也可能导致胎盘剥离，比如孕产妇不注意改变体位而长时间仰卧位等。

2.4  血栓形成倾向与胎盘早剥有关  近20年来, 大量研究专注于血栓形成倾向与早剥的关系。凝血因子V或凝血酶原基因突变的患者，早剥风险明显增高。早剥患者中同型半胱氨酸的水平也显著高于对照组。

2.5  复发性胎盘早剥（recurrent abortion）  一项Meta分析显示，前次妊娠合并胎盘早剥的妇女再次妊娠后发生早剥的风险是既往无早剥病史患者的15~20倍。并且，此类患者再次发生早剥的时间可能比前次早剥的孕周提早1~ 3周。

2.6  加强孕产期检查，重视高危因素的发现与诊治  流动人口多的地区，应提高围产期检查率。在已开展的围产检查中，特别应强调对病史的了解，多产史、药物滥用病史、既往早剥病史都应引起临床医师的关注。加强孕期宣教，对孕期性生活进行指导, 避免孕晚期长期仰卧位。外伤病史的孕妇，即使并未出现明显的宫缩及阴道流血症状。也应首先排除胎盘早剥的可能。而对患有高血压疾病和（或）血栓形成倾向等容易引起早剥并发症的孕产妇更应及早发现并积极治疗。