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        本专题讲座是由爱尔兰都柏林大学三一学院John Bonnar教授在2007年上海功血专题研讨会上的专题发言，有关于月经过多治疗的循证医学观点。本课程由第一三共株式会社提供支持播出。

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2007年将月经过多（HMB)的定义更新为，月经失血量过多，从而影响女性的身体健康、情绪、社会活动以及生活质量，它可单独出现，也可合并其他症状一起出现。

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月经过多是一个严重的健康问题，困扰着15%的育龄期妇女，特别是在35~45岁女性，月经过多是其健康受损和缺铁性贫血之主要原因；过去一直采用的治疗方案为手术，通常为子宫切除术。

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月经过多的原因可细分为妇科、血液以及内分泌系统方面的原因，此外，另一大类原因为功能失调性子宫出血，这是对无法明确出血病因的各种情况的一个诊断和统称。

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妇科原因主要指纤维瘤、内膜息肉或内膜增生等情况。恶性肿瘤极罕见。有关月经过多的数据显示，40岁以下的女性恶性肿瘤发生率为1/10 000，40~44岁的女性为 3/10 000。在因月经过多而前来就诊的女性中患恶性肿瘤的概率极低，甚至可达到1/100 000。对有月经过多的女性而言，其所处的年龄段决定了恶性肿瘤发生率非常、非常低。因此临床医师对这类患者大可不必有子宫内膜癌方面的顾虑。

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血液学方面的原因（5%）在有月经过多或经期延长的年轻女性中尤为重要，特别是青春期女性。这类患者应进行凝血异常相关的检查 ，特别是血管性血友病（vWD）检查；少数月经过多的青春期女性还有可能存在凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ缺乏等情况；血小板异常很少见。内分泌系统疾病所致的月经过多极为少见，远低于1%，甚至可达1/1000。上述情况虽少见，但也应谨记。

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2007年的英国新指南推荐将功血定义为，在未孕、无感染、无创伤、无肿瘤或激素治疗情况下发生的周期性月经过多（周期长短不一），其中包括无排卵性异常子宫出血。实际上，大多数患者为非激素问题，仅少数为激素问题。

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对诊断为功血的患者进行调查研究发现，90%为排卵型。排卵决定着周期是否规律。排卵型功血患者通常月经规律，而月经规律也预示着其功血为排卵型，因此无排卵型功血发生于青春期和绝经过渡期女性。对于40~45岁的女性而言，大多数仍为排卵型功血。

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选择治疗方案时应依据科学证据，而非主管臆测或经验。目前主要有如下3个级别的证据供大家参考：A级证据为随机试验，B级为确凿的实验或观察数据，C级为专家观点和已达成的共识。

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了解病史是月经过多临床评估之第一步，根据患者提供的病史，即可对其作出诊断。持续规则月经过多几个周期、无月经间期出血或性交后出血等病史提示患有功能失调性出血。对这类患者建议首先进行血红蛋白检测以判断其是否有贫血，无需做其他检查即可开始药物治疗。需强调指出的是，我所说的是欧洲国家的情况。欧洲国家中有许多家庭医生，这部分医生是患者的初级保健医生，患者通常接受家庭医生的治疗而不必咨询妇产科医生。

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患者出现以下症状时，建议行病理学检查：不规则出血或出血量突然变化；月经间期出血或性交后出血；骨盆疼痛、性交困难或压迫症状。

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对有异常出血个人史或家族史，尤其拔牙后、手术后、分娩后出血史或初潮后月经过多的患者均推荐将vWD检查作为一项常规检查。

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病史提示有疑似月经过多的病理问题时，推荐进行腹部、盆腔检查和超声等其他检查。因此，首先应根据病史进行筛查。若检查显示子宫体积小于10周，则推荐检测后进行治疗；若子宫体积大于10孕周或临床检查时触及盆腔肿块或有压痛，则应将患者转诊至妇产科专科医生进行治疗。
 
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不建议常规进行下列检查：检测孕激素、雌激素、FSH和LH等激素无价值；通常不需要内膜活检；除非有甲状腺相关疾病之症状，否则不建议行甲状腺功能检查。

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建议所有患月经过多的女性行全血细胞计数检测。若血红蛋白值正常且患者不想进行治疗，则应宽慰患者这种情况不会影响其健康；若患者应进行治疗或要求进行治疗，则与其讨论选择何种治疗方案、其本人的意愿以及是否要求避孕。

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若患者选择非激素治疗，则建议首选环甲环酸（妥塞敏）进行治疗：1 g /6~8 h，在经量较多之日服用（大多数女性持续用药2~4天），为A级证据；或非甾体类抗炎药（NSAIDS ）：甲灭酸500 mg/6~8 h，亦为A级证据。要求患者3个月后回来复查。

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若患者同时需要避孕，则推荐联合口服避孕药治疗，3个月后复查（A级证据）；若患者希望长期避孕，则提供释放左旋18-甲基炔诺酮宫内节育器，并告知患者这可能会引起3~6个月的不规则出血，随后还可能发生闭经。必须提前告知患者IUD确实有不规则出血这种并发症，否则患者可能会因不规则出血而将节育器取出。鉴于此节育器会导致月经不规律，因此若患者希望月经规律，则不应放置此节育器。

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比较几种药物治疗的经量减少量发现，氨甲环酸治疗经量减少  （30~60）%，稍后会对此详述；甲灭酸可减少大约（20~40）% ，而释放左旋炔诺孕酮IUD的减少最为显著，可达95%甚至闭经。

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对500位诊断为功血的妇产科女主治医师进行调查发现，大多数进行了子宫切除术。通过收集卫生巾测量血红蛋白含量评价经量。在这500人中，有416例测量了平均失血量。结果发现，这416例中有55%平均失血量（MBL）<80 ml，80是正常范围（1.0 ~77.0 ml）之上限；在其余的45%的女性中MBL>80 ml，范围在80~1059 ml之间，非常之广。所以，主诉有月经过多的女性之中大多数只是自我感觉月经过多，而其经量实际上可能在正常范围内。因此，妇产科医生们应谨慎地评价就诊患者的经量。

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统计学表明，功血客观测量经量与患者主观感觉、血红蛋白含量、卫生巾的使用、孕产次及年龄无相关性。我们在临床中无法测量患者的真实经量，只能接受患者的主诉，但我们必须认识到，患者的经量减少可能并不会影响其健康。目前，我们正探讨影响患者健康的失血量。

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对84例经量> 80 ml、诊断为功血、行子宫切除术的患者（平均年龄为40岁）进行子宫病理学检查发现，仅36%检测到病理学表现，仅3例为无排卵型DUB。以前我们也曾有过许多经量正常而进行子宫切除术的患者。鉴于妇产科医生并未被告知衡量月经过多的一个失血量标准，因此我们将子宫切除术患者分成两组进行比较，一组为客观评价确实有月经过多的患者，一组为经量正常的患者。

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主要从以下几方面进行探讨：子宫内膜血管系统、血小板—凝血栓、凝血系统、纤溶系统、前列腺素类、肥大细胞以及激素水平。

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这是对月经期间子宫内膜前列腺素类的比较结果：一组为月经正常，一组为月经过多。如图所示，月经过多组与月经正常组在血栓素和前列环素的水平方面存在显著差异。

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还可以看出，确实有月经过多者在月经开始前内膜组织纤溶酶原激活物水平显著升高。

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这是组织纤溶酶原激活物水平与经量之相关性研究，纵坐标代表经量，横坐标为组织纤溶酶原激活物。组织纤溶酶原激活物水平与经量之间存在极强的相关性，r=0.78。

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组织纤溶酶原激活物存在于子宫内膜腺上皮。这张对组织纤溶酶原激活物进行的组织化学染色显示，腺上皮中有该激活物的表达。

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功血的发生机制包括如下几方面：血栓素/前列环素失衡导致血管舒张；纤溶酶原激活物增加导致纤溶亢进；而这两者共同促使止血性血小板栓不稳定，进而无法控制经期出血。

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这是月经过多患者子宫内膜的组织切片，由此图可观察到螺旋动脉、子宫内膜及纤维蛋白。月经过多患者因纤溶亢进，导致纤维蛋白缺乏、无法与血小板形成血栓，进而无法有效地控制出血。

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基于上述内容可知， 月经过多患者存在前列腺素紊乱和纤溶异常。下面探讨一下月经过多的治疗。这是一项随机对照研究，该幻灯片显示了对止血敏、甲灭酸和氨甲环酸进行的试验。止血敏过去广泛地用于欧洲和南美，作为月经过多的常规治疗；而甲灭酸过去和现在均一直用于月经过多的治疗，氨甲环酸亦如此。下面看一下研究结果。

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受试者为经客观评价经量的月经过多患者，图中显示了使用止血敏治疗前后的3个周期。如图所示，经量无统计学变化，因此止血敏治疗无效。

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这是以甲灭酸治疗前、后的3个周期。使用甲灭酸治疗后，尽管经量有所下降，但仍未降至正常水平。

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这是使用氨甲环酸治疗前后的3个周期。经氨甲环酸治疗后，月经量显著下降，降至正常范围内。在这3种治疗中，氨甲环酸是可以有效减少经量的惟一一种治疗。

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每个治疗组大约有30例患者，这是3个治疗组治疗前后经量的比较数据。结果显示，使用止血敏治疗经量无减少，而使用甲灭酸治疗经量由186减至148 ml。止血敏经量的减少为0，而甲灭酸为20%，氨甲环酸为54%，由164减至75 ml。

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这是对20例女性进行的交叉对照研究，由左至右分别为对照、甲灭酸治疗以及氨甲环酸治疗之周期。结果再次显示，对同一患者采用氨甲环酸治疗较甲灭酸更有效：甲灭酸治疗经量减少29%，而氨甲环酸则减少58%。

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这张幻灯片对妇产科医生很重要。这是一项对月经正常与月经过多者实际经量减少日（经过客观测量）进行的研究。如图所示，大多数月经失血发生于前3天，大部分女性为2天－第1、2天，或第2、3天，某些女性可能为3天。因此，建议仅在经量较多之日进行治疗，此时开始治疗更为有效。为了使治疗更有效及减少医疗费用，要求患者选择经量较多的2天开始氨甲环酸治疗。

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低剂量的炔诺酮和止血敏为无效治疗，证据级别为A级。低剂量实际上甚至可增加经量。美国一直采用这种方案治疗月经过多，随后会因炔诺酮或止血敏无效而改行子宫切除术。丹那唑和GnRH 类似物副作用较多，同时GnRH类似物也非常、非常昂贵，因此，这两项治疗无成本获益，医疗费用过高。一项已发表的有关丹纳唑治疗的研究显示，使用丹纳唑治疗的患者中有50%出现了男性化作用，因此目前不再将该药用于治疗月经过多。

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过去，手术疗法一直广泛应用于月经过多，而现在迅速减少。幸运的是，大家现在可以借鉴指南，借鉴欧洲和北美在这方面的治疗经验。子宫切除术是一项失败的妇产科治疗，不应倡导。因此，除非其他治疗方案均告以失败，否则不应选择子宫切除术。另外，须记住，选择行子宫切除术时需权衡其潜在的死亡率和发病率。欣慰的是，过去10年中，在欧洲子宫切除术因应用有效的药物治疗方案而减少了一半。

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综上所述，广大妇女和卫生保健专业人员应该了解：目前关于月经过多的有效药物治疗已经问世；在进行外科手术之前，应先行药物治疗。中国有许多妇女因月经过多而健康状况不良，因此我们必须通过采用有效药物治疗其月经过多，改善其健康状况。最有效的治疗为在经期经量较多的2天使用氨甲环酸进行治疗，证据级别为A级。
谢谢大家！