进入流媒体课程（电信线路）

     进入流媒体课程（网通线路）

        本专题讲座是由中华医学会妇科绝经学组组长、北京协和医院妇产科郁琦教授在2008年3月中国妇产科网uc活动上的专题讲座，介绍有关绝经后激素治疗的最新进展与中华医学会妇产科分会绝经学组有关激素治疗的最新指南。

         本课程可在线浏览，可收藏，但是不提供下载。

        课程为flash课件，如果不能播放，请检查您的浏览器是否禁用了flash，如果没有安装播放flash的插件，请点击此处下载安装flash for IE，或访问Macromedia网站下载插件。如果仍无法播放，建议尝试安装一个新的浏览器firefox试试看，点击下面可以下载firefox，下载后允许下载flash插件，完成即应该可以完成观看。

绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南（修订草案2006）中华医学会妇产科学分会绝经学组

一、对绝经期应用HT的共识
1.应用HT是针对于绝经相关健康问题的必要医疗措施。
2.绝经及相关症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖萎缩症状、神经精神症状等），是应用HT的首要适应症、
3.应用HT是预防绝经后骨质疏松的有效方法。
4.目前不推荐HT用于心血管疾病的一级预防，且不应用于冠心病的二级预防。
5.对于有完整子宫的妇女，在应用雌激素时，应同时加用适量的孕激素以保护子宫内膜；对于已经切除子宫的妇女，则不必加用孕激素。
6.应用HT时，应在综合考虑治疗目的和危险性的前提下，采用最低有效剂量。
7.在出现与绝经相关的症状时，即可开始应用HT。根据个体情况选择方案。
8.没有必要限制HT的期限。应用HT应至少每年进行一次个体化危险/受益评估，应根据评估情况决定疗程的长短，并决定是否长期应用。
9.出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制并发症的同时应用HT。
10.目前尚无足够证据表明植物雌激素可以作为ET的替代物。
11.性激素疗法需要遵循循证医学的方法，不断完善、修订应用方案。

二、HT临床应用指南的具体内容
1.以证据为基础进行临床推荐
推荐分级 证据水平 干预
A 1a 随机对照实验的系统评价
1b 单个随机对照实验
B 2a 队列研究的系统评价
2b 单个队列研究
3a 病例对照研究的系统评价
3b 单个病例对照研究
C 4 病例系列研究
D 5 无明确重要评价或者缺乏基于生理学或规范研究的专家意见。

2.适应症：
⑴.绝经相关症状（A级推荐）
①.尤其是：血管舒缩障碍：潮热、盗汗、睡眠障碍；
②.改善下列主诉：疲倦；情绪不振、易激动、烦躁、轻度抑郁。
⑵.泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级推荐）
阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿频、尿急。
⑶.有骨质疏松症的危险（含低骨量）及绝经后骨质疏松症（A级推荐）

绝经后妇女患骨质疏松性骨折的危险因素
年龄大 雌激素缺乏
体重低 早绝经（45岁以前）或切除双侧卵巢
骨密度低 绝经前长期闭经（1年以上）
骨折史 长期低钙摄入
骨质疏松症家族史 酗酒
矫正后仍有视力缺陷 痴呆
吸烟 营养不良
体育运动不足 摔倒史
正在接受雌激素治疗的妇女不在此范围内

循证医学的大量证据资料已证明HT（ET、PET）能有效地降低个年龄组具有骨质疏松症危险因素妇女在脊椎、髋骨等部位的骨折危险，也能降低无低骨量妇女发生骨质疏松性骨折的危险。HT仍是预防绝经后骨质疏松症的合理选择。缺乏雌激素的较年轻妇女和/或有绝经症状的妇女应该首选HT

3.开始应用的时机：
在卵巢功能开始减退并出现相关症状后即可应用。

4.禁忌症：
⑴.已知或怀疑妊娠；
⑵.愿意不明的阴道出血；
⑶.已知或怀疑患有乳腺癌；
⑷.已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；
⑸.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；
⑹.严重肝肾功能障碍；
⑺.血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮；
⑻.脑膜瘤（禁用孕激素）；

5.慎用情况：
⑴.子宫肌瘤；
⑵.子宫内膜异位症；
⑶.子宫内膜增生史；
⑷.尚未控制的糖尿病及严重高血压；
⑸.有血栓形成倾向；
⑹.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症；
⑺.乳腺良性疾病；
⑻.乳腺癌家族史。

6.应用流程：
⑴.应用HT前的评估：
I.评估的目的：①.是否有应用HT的适应症；②.是否有应用HT的禁忌症；③.是否存在慎用情况。
II.评估项目：①.病史；②检查：常规妇科检查，其余项目可根据需要选择，其中特别应注意对乳腺和子宫内膜的评估。

⑵.权衡利弊：
I.应用HT的必要性：应根据:①.年龄；②.卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）；③.HT前的评估结果进行综合评价。
II.从结果判断是否应用HT：①.有适应症，无禁忌症时建议应用HT；②.无适应症或存在禁忌症时不应用HT；③.有适应症同时合并其他疾病时，在排除禁忌症后，可于控制其他疾病的同时，应用HT；④.症状的发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难以即刻辨明，并且无禁忌症时，可行短期试验性应用。
III.告知患者激素治疗的利弊，使其知情同意后做出选择。

⑶.个体化用药方案：
考虑因素：1.是否有子宫；2.年龄；3.卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期、绝经晚期）；4.危险因素。
根据每个妇女的不同情况，制定个体化用药方案。在序贯方案中，根据孕激素的种类，应用时间应达到10～14天。

⑷.应用HT过程中的监测及注意事项：
监测目的：1.判断应用目的是否达到，有无不良反应；2.个体危险/受益比是否发生改变；3.评价是否需要继续应用HT或调整方案。
根据妇女具体情况，确定监测的指标和频度；
注意事项：为预防血栓形成，因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用。

7.目前国内用于HT药物、用药途径、剂量和方案。
1）.性激素种类：主要是雌激素，可辅以孕激素
2）.应用模式
1.单用雌激素：适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女。
2.单用孕激素：周期使用，用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。
3.联合应用雌、孕激素：适用于有完整子宫的妇女。合用孕激素的目的在于对抗雌激素促子宫内膜的过度生长，其保护作用。此外，对增进骨健康可能有协同作用。联合应用又分序贯联合和联合并用两种。前者，模拟整理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素10～14天。后者，每日均联合应用雌、孕激素。两者又分别派生出周期性和连续性两种方案，周期性即每周期停用药2～7天，连续性即每日都用，不停顿。在序贯疗法及周期联合法方案中常有周期性出血，也称为预期计划性出血，该方案适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女；连续联合的方案可避免周期性出血，适用于年龄较长或不愿意有月经样出血的绝经后妇女，但是在实施早期，可能有难以预料的非计划性出血，通常发生在用药的6个月以内。
3）.药物和用药途径
1.雌激素的选用是激素疗法的中心，国内目前用于HT的常用雌激素药物有：
天然：结合雌激素（倍美力，每片0.3mg和0.625mg），现有RCT研究表明单用该药不增加乳癌危险。戊酸雌二醇片（补佳乐，每片1mg）。合成：尼尔雌醇片（国产，维尼安，每片1mg，2mg，和5mg）
推荐使用天然雌激素。
2.非肠道途径：
经皮用：松奇帖（每日释放25ug17-b-雌二醇，每周一帖）。
经阴道：倍美力霜（每克含结合雌激素0.625mg）。
葆丽软膏（国产结合雌激素阴道用剂型，每克含活性药0.625mg）。
欧维婷霜（每克含雌三醇0.5mg）。
更宝芬胶囊（每粒含10mg普罗雌醚）。
对具有慎用证中的第4.5.6条者，需用HT时，推荐应用经皮用途径。
对以泌尿生殖道症状为主诉者，推荐应用经阴道途径。

2.孕激素：
1.天然：注射用孕酮针剂（每支含20mg孕酮）和口服及阴道用微粉化黄体酮胶丸（琪宁，每丸含100mg孕酮），均为国产。
2.合成：有两类：结构衍生于孕酮与17a羟孕酮和衍生于19去甲睾酮。前者有较强的抗雌激素作用，该类中有：甲地孕酮（国产，妇宁，每片1mg），较接近天然孕酮且无明显雄激素活性的醋酸甲羟孕酮（国产，安宫黄体酮，每片2mg），和最接近天然孕酮的地屈孕酮（达芙通，每片10mg）；后者有炔诺酮（国产，妇康片，每片0.625mg），该药具有轻度雄激素活性。

3.复方制剂：目前仅有商品名称为克龄蒙的口服片复方制剂。该药是由11片2mg戊酸雌二醇和10片2mg戊酸雌二醇加1mg醋酸环丙孕酮组成。供周期性序贯联合应用雌、孕激素患者选用。

4.7-甲基异炔诺酮（替勃龙，进口药品在国内的商品名:利维爱，每片2.5mg，为口服片剂；国产品名：紫竹爱维，每片含2.5mg活性药）是一种独特的化合物。该药在体内的作用具有雌、孕和雄激素三种活性。因其在子宫内膜处具有孕激素活性，因此有子宫的绝经后妇女，应用此药时不必在加用其他孕激素。

三、剂量和具体用法：原则上选用最低有效剂量。
单纯雌激素治疗：适用于无子宫的患者，例如：结合雌激素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇0.5mg～2mg/日，连续应用。

周期序贯：例如：结合雌激素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg～2mg/日，连用21～28天，后10～14天加用安宫黄体酮4mg～6mg/日，停药2～7天后再开始新一周期。

连续序贯：例如：结合雌激素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg～1.5mg/日，不间断，间隔2周服用2周
安宫黄体酮4mg～6mg；
连续联合：例如：结合雌激素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇0.5mg～1.5mg/日，加用安宫黄体酮1mg～3mg/日；

替勃龙：一般用法为1.25mg/日，连续应用。