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        本专题讲座是由北京大学第一医院杨欣教授主讲，本课程为张教授在全国盆底学组第2次学术会议上的专题发言，经杨欣教授同意提供给全国的医生分享。更多女性盆底相关的专题讲座请访问相关的专题网页。

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尿失禁的非手术治疗
北京大学第一医院妇产科     杨欣

尿失禁的非手术治疗方法对尿失禁的患者具有重要意义。尿失禁的非手术治疗包括保守治疗和药物治疗。20世纪末,第一届国际尿失禁咨询委员会(International Consultationson Incontinence,ICI)建议的SUI诊疗原则,将行为疗法和盆底康复(pelvic floor rehabilitation,PFR)作为尿失禁首选的基本治疗方法,最初是以改善盆底肌肉张力和收缩性为目的,从而达到支持盆腔器官和膀胱颈、增加尿道括约肌力量、抵抗盆腔内压力的增加。主要包括盆底康复的行为治疗和物理治疗两个方面。非手术治疗的优点是并发症少，风险小，尤其适合老年患者；虽不能治愈但可减轻症状。
1.盆底肌训练(pelvic floor muscle exercise,PFME)
PFME于1948年首次由美国妇科医生Kegel描述,是以锻炼耻骨尾骨肌为主的一种盆底康复方法。患者通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张,增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌张力,增加尿道阻力、恢复松弛的盆底肌,达到预防和治疗女性尿失禁和生殖器官脱垂的目的。PFME被证实是一种简单、易行、无痛苦和有效的方法,因损伤最小、风险最低而作为轻中度女性尿失禁初次治疗的首选方案。正确的方法首先为识别所要进行锻炼的盆底肌群，指导患者将食指和中指放置于阴道内,收缩肛门时,手指周围感觉到有压力包绕,即为正确的肌群收缩;也可在排尿时收缩盆底,使尿流终止,放松时继续排出，亦表示为正确的肌群收缩。在收缩盆底肌群的同时要尽量避免大腿、背部和腹部肌肉的收缩。训练前应对肛提肌的强度和收缩情况等做全面评价,制定出个性化的训练方案。训练的强度和时间可以逐渐增加,开始每次收缩尿道、肛门和会阴5～10s后放松,间隔5～10s重复上述动作,连续5min,每日2次。以后逐渐增加训练量,Kegel1951年建议每天收缩300次,分6个时段进行;而Bourcier等推荐每日3次,每次收缩20次,过度的收缩有弊无利。训练可以在一天中的任何时间进行,取站立、仰卧和坐位等任何体位进行,训练前排空膀胱、双膝并拢、呼吸深而缓,至少8～10周。对于产后的SUI患者,坚持锻炼3个月,而其他患者应终生进行,一旦停止,容易复发。适应证为轻、中度SUI和轻、中度盆腔器官脱垂患者，产后SUI及无法耐受或不愿手术的患者。
Kegel最早的研究显示,64个患SUI的妇女,在20～60d中,经过20～40h的Kegel训练,80%的患者可以治愈。以后,经过不同作者的观察证实,如能坚持上述锻炼8周以上,总治愈率为20%,有效率为50%～70%。盆底肌训练的效果受多种因素影响,患者的年龄、产次、体重、盆腔手术史、症状严重程度、肛提肌的强度和收缩情况以及尿道内压力均在不同程度上影响疗效。有肛提肌的损伤、最大尿道内压<30mmH2O(0 294kPa)以及重度SUI患者,疗效明显降低。
2.生物反馈治疗(biofeedback,BFB)
与PFME一样,BFB也是一种主动的盆底复健功能方法,用以指导患者正确的收缩骨盆底肌肉以及自主性的抑制膀胱逼尿肌的不正常收缩。其原理是借助置于阴道或直肠内的电子生物反馈治疗仪,监视盆底肌肉的肌电活动,同时也可监测腹部肌肉活动和逼尿肌活动,将这些肌肉活动的信息转化为听觉和视觉信号反馈给患者,指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训练,并形成条件反射。早在50年代,Kegel就提出生物反馈治疗的概念,并发明了第一台阴道压力计。该装置通过放置在阴道内的气囊探头,将盆底肌收缩时阴道内的压力变化显示在与它相连的压力计上,反馈给患者。Kegel报道,90%压力性尿失禁的患者症状得到改善,但是此仪器不能辨别阴道内压力是由盆底肌或腹肌收缩引起。生物反馈仪可以直接测量压力(manometricbiofeedback,MM BFB)或测量肌电图(electromyographicbiofeedback,EMG BFB),前者通过放置于阴道和直肠内的探头直接测定所选定肌肉的收缩强度和持续时间,后者测定盆底肌和腹压收缩时的电活动,以肌电图的形式放映出来。生物反馈辅助仪可通过测量表面肌电信号对盆底肌肉收缩和舒张的功状况进行精确测量、记录并进行分析,再以声学和像信号反馈给医生及患者,帮助医生为患者制定个性化的分类、分级治疗方案及训练计划,让患者视听系统的指导下逐步完成训练计划,以增强盆肌肉张力,控制膀胱,达到康复骨盆底肌肉、治疗失禁的目的。在Aukee等的研究报告中,30名患者经过12训练,骨盆肌的活动能力明显增强。生物反馈仪的使用是为了加强盆肌肉训练的效果,如掌握了正确的方法,并形成条反射可改为PFME,长期坚持。文献报道的疗效可70%～80%。适应证与PFME相同。
3.功能性电刺激治疗(functional electrical stimulation,FES)
FES是一种被动的盆底康复方法,属物理疗法,近年来在尿失禁和盆底器官脱垂时使用比较广泛,但FES的机制尚不完全明了。对尿禁的治疗可能从两方面发挥作用,一是刺激尿道括约肌收缩,通过神经回路进一步增强尿道括约收缩、加强控尿能力;二是刺激神经和肌肉,通过成冲动,兴奋交感通路并抑制副交感通路、抑制膀胱收缩和降低膀胱收缩能力。电刺激的电极有表面电极、腔内电极如阴道电极和直肠电极和放置于神经根处或皮的植入性电极,女性患者以阴道电极最为常用。刺激的方法有快速最大功能电刺激(acute maximal functional electrical stimulation,AMFES)和慢速低频激(chronic low intensity stimulation,CLIS)。MFES使用高电流、低频电刺激,脉冲频率推荐5～0Hz,电流最高不超过80mA(患者可以忍受的最电流),刺激时间1ms～2s,间隔时间4s,每次使20～30min,一天2～3次,持续数个月。作用为降低骨盆神经反射、降低膀胱逼尿肌敏感性、增膀胱容量,用于治疗膀胱过度刺激和急迫性尿失。CLIS采用高频(35～50Hz,推荐50Hz)、持续电刺激,每次使用1～12h(甚至24h),持续3～5个月，可以刺激阴部神经,使盆底肌肉收缩,增强力度,起到骨盆肌训练的作用,适用于压力性尿失禁和骨盆肌薄弱者。适应证为伴有或不伴有SUI的盆底肌薄弱者;压力性、急迫性及混合性尿失禁和膀胱过度刺激症患者;原发性括约肌功能不全者。电刺激疗法无绝对禁忌证。妊娠、重度盆底器官脱垂、阴道炎症和出血为相对禁忌证。电刺激疗法的近期疗效可达50%～80%,而远期疗效有待进一步观察,最新的研究认为,其效果并不优于PFME。在慢速低频刺激电刺激过程中,间歇时间至少要2倍于刺激的时间,因为肌肉在间歇进行修复,过度的刺激反而会损伤组织,使肌肉疲劳。
4．阴道锤(vaginalcone)：阴道锤是1985年Plevnik介绍的加强盆底肌的新方法,具备简单、易行、安全、有效、无副作用等特点。一套阴道锤由3～5个带有金属内芯的塑料球囊组成,球囊的形状和体积相同,而重量从20～70g不等。训练时从最轻的球囊开始,在阴道内保留1min,逐渐延长保留的时间。当患者可以保留10min以上,在咳嗽、大笑、跑步等情况下仍不脱出后,增加球的重量。推荐的方案为每次15min,每天2～3次,持续3个月,80%的患者可获成功。循证医学回顾性分析发现，说有的实验样本量较小，而且测量结果不统一，很难比较综合结果。
5 雌激素
（1）激素对下尿路症状的影响：雌激素在控尿机制中起重要作用。随着年龄的增长，妇女尿流率减少，残余尿量增加，具有更高的灌注压，膀胱容积缩小，最大排尿压降低。雌激素可通过增加尿道阻力（刺激尿道上皮的生长，增加尿道粘膜下静脉丛血供，影响膀胱尿道旁结缔组织的功能），提高膀胱感觉域，及增加尿道平滑肌α肾上腺能受体敏感性而影响排尿调节。另外，外源性雌激素可增加绝经后妇女阴道中间和表面细胞的数量，这些变化在膀胱和尿道中也可观察到。
雌孕激素水平在月经周期中的变化亦可导致尿动力学和下尿路症状的周期性变化，37%的妇女注意到经前下尿路症状加重。单产绝经前妇女的尿道压力描记显示，在月经中期和黄体早期，由于血中雌激素水平增加，功能尿道延长。孕激素和膀胱刺激症状，及雌孕激素联合治疗中妇女的尿失禁增加有关。逼尿肌过度活动发生的几率随排卵后黄体期血浆孕激素水平升高而增加，孕激素有拮抗雌激素抑制鼠逼尿肌收缩的功效，这个结果有助于解释孕期逼尿肌过度活动发生率的增加。
《心脏和雌/孕激素替代研究》——一项4年的随机试验评估了雌激素替代治疗（ERT）对预防缺血性心脏病的作用。该研究中，55%的妇女主诉每周至少有一次尿失禁发生，她们分别被随机分到每日口服结合雌激素加安宫黄体酮组或安慰剂组，尽管两组妇女昼夜排尿频率，夜尿及尿路感染率无显著差异，但联合雌孕激素替代组加重了压力性和急迫性尿失禁的症状。
一项前瞻性研究通过治疗前和治疗后6个月的问卷调查和直肠肛门生理实验，评价雌激素对粪失禁的疗效，结果显示：25%的妇女无症状，65%的妇女在排气控制、便急及粪污染方面得到改善。另外，尽管阴部末梢神经潜伏期无变化，肛门静息压、自主挤压值在雌激素治疗后明显增加。作者的结论是雌激素替代治疗对粪失禁有效，但需要更大样本的研究来证实这些结果。
（2）雌激素治疗尿失禁：雌激素制剂多年来被用于治疗尿失禁，尽管其确切的疗效存在争议。过去的研究多为无对照的观察性研究，并使用多种剂型、剂量及用药途径的雌激素，而孕激素为保护子宫内膜不统一的应用更产生混杂因素，致使结果难以解释。为使事实清晰，激素和尿生殖治疗（HUT）委员会进行了一个荟萃分析，对英国1969到1992年间166篇英文论文进行分析，其中仅6篇为对照性实验，17篇为无对照研究。荟萃分析显示雌激素治疗对所有患者及仅有尿动力学的压力性尿失禁的主观症状均有显著性作用。随机对照实验的雌激素治疗主观症状改善率为64%-75%，尽管安慰剂组为10%-56%，无对照研究显示主观改善率为8-89%，而尿动力学的压力性尿失禁者为34-73%。然而评估客观漏尿量却未显示有显著性的效果。
（3）雌激素治疗压力性尿失禁：除了HUT荟萃分析的研究，另有一些作者研究了雌激素对仅有尿动力学的压力性尿失禁的作用，结果显示口服雌激素增加最大尿道闭合压并使65-70%的患者症状缓解，尽管有其他研究未证实此结果。近期的两个安慰剂对照研究显示，用口服结合雌激素配伍安宫黄体酮及单用戊酸雌二醇对绝经后尿动力学的压力性尿失禁的主观和客观症状均无显著性的作用。而且，一个包括8个对照研究、14个无对照的前瞻性实验的综述认为雌激素治疗对压力性尿失禁无效，但可能对尿急尿频症状缓解有效。这些证据说明雌激素对压力性尿失禁似乎无效，但其在联合治疗中可能有协同作用。两项安慰剂对照研究分别调查了口服或阴道用雌激素配伍a-肾上腺能激动剂盐酸去甲麻黄碱及单用雌激素的效果，均发现联合用药组疗效明显优于单一用药组，虽然各组患者的主观症状均有缓解，而只有联合用药组有客观症状的改善，此结论可对轻度尿失禁女性提供可选择性的保守治疗。
雌激素用于治疗尿急和急迫性尿失禁已经多年，尽管仅有少数的对照实验证实其疗效。一项对34名绝经后妇女用口服雌三醇进行的双盲、安慰剂对照的交叉研究结果是：8例混合性尿失禁、12例急迫性尿失禁患者主观症状缓解。而一项对主诉有尿急症状的绝经后妇女用雌三醇（3mg/d）进行的双盲、多中心研究却显示：治疗组有主观症状及客观指标的改善，但和安慰剂组无显著性的差别。雌三醇是天然弱雌激素，尽管被用于治疗泌尿生殖道萎缩，但其对子宫内膜影响小，不能预防骨质疏松。缓释型17β-雌二醇阴道片(Vagifem,Novo Nordisk)已经用于治疗绝经后急迫性尿失禁和尿急或者尿动力诊断感觉性尿急及逼尿肌过度活动的女性。该阴道片在阴道内吸收良好并在14天内诱导阴道上皮成熟。经6个月观察后，仅尿动力诊断感觉性尿急者在治疗组和安慰剂组尿急症状的改善上有显著性不同。对该药进一步双盲、随机、安慰剂对照实验显示：诸如尿频、尿急、压力性尿失禁的下尿路症状明显改善，尽管无客观的尿动力的评估。以上研究显示，患者主观症状的改善仅代表雌激素对泌尿生殖道的局部逆转作用，而不是其对膀胱功能的直接影响。近期一个随机、平行对照实验比较了雌二醇释放阴道环(Etring,Pharmacia,Uppsala,Sweden)和雌三醇阴道栓治疗绝经后下尿路症状的疗效，低剂量阴道用雌二醇和雌三醇对急迫性尿失禁（58%vs58%）、压力性尿失禁(53%vs59%)、夜尿症(51%vs54%)下尿路症状均有效，尽管阴道环可接受性更好。
为明确雌激素在治疗急迫性尿失禁中的作用，HUT委员会发布了应用雌激素治疗 “膀胱过度活动”的荟萃分析。在这个包括了10个安慰剂对照实验的综述中，发现雌激素组在缓解急迫性尿失禁、尿频、夜尿的症状方面明显优于安慰剂组，而阴道用雌激素对尿急效果明显，雌激素组在膀胱初感觉和膀胱容量方面较安慰剂组有显著性增加。
6．急迫性尿失禁的药物治疗
急迫性尿失禁不能手术治疗，只能药物治疗。药物主要有抗胆碱能药物，三环类抗忧郁药，前列腺素抑制剂，ａ-肾上腺能拮抗剂，离子通道类药物等。
抗胆碱能药物：膀胱，逼尿肌收缩主要通过激动Ｍ受体介导,Ｍ受体阻断剂可阻断乙酰胆碱与Ｍ受体结合,抑制逼尿肌的不自主收缩,降低膀胱兴奋性,有效地治疗急迫性尿失禁和膀胱过度活动症。盐酸奥昔布宁是20世纪70年代上市的治疗尿失禁的常用药物, 具有温和的抗胆碱作用和较强的平滑肌解痉作用,直接作用于膀胱平滑肌,增加膀胱容量,使尿失禁得以缓解。临床上用于治疗尿急、尿频、尿失禁。盐酸奥昔布宁奥昔布宁缓释剂已于1998年上市。托特罗定是美国法玛西亚公司开发的对膀胱具有高度选择性的竞争性Ｍ受体阻断剂,能竞争性地与Ｍ受体结合,阻断神经递质乙酰胆碱与Ｍ受体的结合,可有效抑制逼尿肌的收缩,从而缓解尿频、尿急和急迫性尿失禁等症状,常见不良反应为口干、消化不良、泪液减少及皮肤干燥等。达非那新是由辉瑞公司和诺华公司联合开发的毒蕈碱Ｍ3受体拮抗剂, 它对于膀胱的选择性高于对心脏、中枢神经系统以及唾液腺的选择性，用于治疗尿失禁。文献报道,可以调节尿道膀胱收缩的Ｍ受体绝大多数是Ｍ3亚型。
7．作用于肾上腺素受体的药物：尿道主要受α 肾上腺素交感神经系统支配,在膀胱颈和尿道基底部存在大量α 肾上腺素受体,特别是α1Ａ 肾上腺素受体亚型,α 肾上腺素能激动剂可以刺激尿道和膀胱颈部的平滑肌收缩,增大尿道出口阻力,提高控制排尿的能力,因此可用于治疗压力性尿失禁。代表性药物为盐酸米多君，多中心双盲对照研究显示，压力性尿失禁发生的频度低于安慰机组，疗效发生在用药4周内。交感神经受体全身分布，服用α 肾上腺素能激动剂可以发生恶心、口干、疲乏和头疼等副反应。高血压、心血管疾病、甲状腺功能亢进、哮喘患者禁用。α 肾上腺素能激动剂因副反应较大，不主张长期终身用药。临床上用于轻到中度尿失禁患者，规律用药后评价患者主观和客观症状的改善情况，如果有效，指导患者在特殊阶段或参加社交等场合前服用。
近年来一种治疗压力性尿失禁的新型药物度洛西丁（Ｄｕｌｏｘｅｔｉｎｅ）逐渐用于临床。早期的研究发现单胺类的神经递质在控尿方面有重要作用。在控尿功能的骶髓中的Ｏｎｕｆ神经元中发现一种运动神经元,具有不同于其他神经元的特性。它较周围的运动神经元小,且具有树突,具有很强的同步兴奋和抑制，其次具有单一的神经化学特性，具有大量的去甲肾上腺素和血清素末梢。Ｏｎｕｆ神经元中的ａ-肾上腺受体和血清素(5-羟色胺)受体能引起括约肌收缩。去甲肾上腺和5-羟色胺作用的增强能够增强括约肌的收缩从而改善压力性尿失禁的症状。Ｄｕｌｏｘｅｔｉｎｅ是一种去甲肾上腺和5-羟色胺重吸收的抑制剂,可通过刺激骶髓中的运动神经元从而达到增强尿道括约肌收缩的作用。在有16个国家联合Ｄｕ ｌｏｘｅｔｉｎｅ的应用副作用和疗效试验中,1913例患者接受治疗，年龄22～83岁，用量40ｍｇ/ｄ，进行12周的双盲、对照和随机研究，其副作用有恶心、口干、无力、失眠、头痛、腹泻等，发生率5%。副作用为轻度-中度,早期发生,并且为非进展性和短期的。疗效评价指标为每周漏尿频率，平均漏尿时间间隔,尿失禁生活质量问卷评分(ＩＱＯＬ)等，用药后上述指标均有改善。在不同程度的尿失禁患者中,Ｄｕｌｏｘｅｔｉｎｅ的治疗效果都有效。Ｄｕｌｏｘｅｔｉｎｅ的作用机制是通过选择性刺激支配尿道括约肌的神经，增加尿道关闭压,从而治疗尿失禁。作用在储尿期，而非排尿期。故不增加梗阻性排尿困难的发生，但有尿路梗阻病史的患者Ｄｕｌｏｘｅ ｔｉｎｅ治疗时应更为慎重。美国和加拿大学者对等待ＴＶＴ手术的压力性尿失禁患者中,进行Ｄｕｌｏｘｅｔｉｎｅ的治疗，共有109例患者接受治疗,54例安慰剂组,55例治疗组,用量80ｍｇ/ｄ治疗4周后,120ｍｇ/ｄ再治疗4周。治疗组33.3%症状改善,安慰剂组只有7.7%，20%患者药物治疗后对手术重新考虑。剂量增加至120ｍｇ时，有效性增加，而没有增加副作用，作用起效在1～5ｄ开始，2周内全部起效。
8．尿道和阴道装置
尿道装置，为一柔软的嵌入物或类似尿管的装置去封闭尿道防止尿失禁，在排尿前需要取出，之后再复位。使用该装置的病人有很多出现尿道刺激症状，血尿和尿路感染。目前尚未在临床上广泛使用。
阴道装置又称控尿环，是置于尿道下方有手柄的子宫托，可通过增强阴道前部，膀胱颈和尿道的支撑来改善症状，控尿环必须合适，不能阻塞尿道，在排尿期仍正常的放置而无须取出。由于其疗效有限，阴道刺激和分泌物增多等副作用，并未被广大患者和医生所接受。