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        本专题讲座是由德国Tuebingen大学妇产科医院内分泌学和绝经期研究中心主任Mueck教授在北京有关绝经后激素替代的研讨会上所做的专题演讲，经苏威公司授权提供给全国的妇产科医师分享。

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2、先生们，女士们，非常感谢大家今天晚上来参加我这个讲课，，非常感谢张教授来给大家做精确的翻译，虽然我不懂中文，但我希望大家能够。谢谢大家，我非常高兴今天能给大家做翻译，发现有什么错误，希望大家能够提出来。我也非常感谢苏威公司，他们给我提供了非常好的机会，从那么远的德国飞到中国，我也非常喜欢中国，我也希望有个非常好的机会能够和大家共同交流，能够听到大家关于妇产科尤其妇科分泌很重要的领悟，也就是HRT，所谓激素替代治疗，能够听到大家对于这个方面的一些意见和观点。他来自一个非常古老的学校，这所学校里有他们非常古老的教室、教堂、河流，这条河流叫做海德堡，旁边有所非常有名的学校叫做海德堡大学，他们学校就在这附近。他们大学生化专业非常有名，最有名的人就是他的父亲，在1939年首次发现了性甾体激素结构。我们现在看见的就是雌激素、孕激素的结构图。

3、这个是我们今天晚上给大家讲课的一个提纲，我们大家看到它分成了几部分。第一部分就是关于HRT的定义，以及适应症和禁忌证的一些介绍。第二部分就是我们对于这个WHI的研究，他要做一些评价，那么这个研究大家都知道已经做了很久了，大家对它的争议和讨论很热烈，到现在也很长了，他要谈一些这方面的东西，因为大家对于这些都有一定的了解，所以他将用很短的时间给大家做介绍。第三部分他要重点放在对芬吗通的介绍上，大家现在都谈到一个治疗窗口的问题，那么对于窗口芬吗通是一个很好的选择，他将给大家重点放在这一方面。

4、第一个做有关定义的问题，绝经我们大家都知道指的是最后一次月经，我们在用绝经的时候，有时候我们经常出现症状的时候，我们会用更年期症状这个词。然后他又介绍ET和ERT方面，一般来说，在欧洲，一般用自然的或天然的这个词，他们更喜欢用ET和ERT，那么用合成的激素时他们更喜欢用HT和HRT。在孕激素方面也分为两种，一种是合成的，一种是天然的，天然的包括黄体酮，或者叫做地屈孕酮，他们更喜欢用Progeston指合成孕激素，天然的雌激素包括：雌二醇、雌酮、雌三酮，他在这里强调我们经常用的倍美力，它不是一种天然的雌激素，但是它来自于马的尿液，所以对于动物来讲，马来讲，它是天然的雌激素。

5、那么HRT的方式有两种：一种是序贯的，一种是联合的，那么这张图显示的是在序贯之下又有两种办法：一种就是每天都给雌激素，前两周是单纯给雌激素，后两周是加上孕激素，这一个月的周期是每天都不停。另外一个办法就是前二十一天吃雌激素，后面加上孕激素，从二十二天到二十八天是不吃药的，不吃药的时候让她来月经，当然这是一个老的办法，现在不主张中间要停一段时间的药，他建议上面这种办法更好一些，中间这种办法在停药期间，在出血期间，病人可能出现潮热或其它的一些刺激性症状，所以像芬吗通主要用于上面这种办法，克龄蒙主要用于下面这种治法，所以他认为现在更好的办法应该是中间不停这样的序贯用法。中间这种一个月停七天的用法，他是有它的历史和病理原因的，在四个星期前刚开始做治疗的时候，当时为了治疗潮热，就是用的雌激素，然后他认为吃药三周停一周，这时候的出血是一种雌激素的撤退性出血，足以抑制子宫内膜增生，是不加孕激素的，后来发现有问题，就加了孕激素，加上孕激素以后，这一段的出血就不是雌激素撤退性出血，而是一种停药以后的孕激素撤退出血，后来发现单纯用雌激素撤退出血，不足以抑制子宫内膜增生，加了孕激素以后，足以抑制子宫内膜增生，但是后来发现，实际这个时候没有必要停这么一个礼拜，所以现在最好的办法就是上面那种办法，就是中间不停七天，二十八天每天都用。最后一个办法就是连续联合用法，就是每天雌激素和孕激素都用上，每天都不停，目的是为了达到一种闭经的目的。但他刚才特别强调，如果你用这种办法治疗六个月，没有达到不来血，这个时候就不应该再继续用这种连续联合的办法，他就建议恢复到序贯联合。这种办法，连续联合治疗HRT应该是在前面几个月会有出血，那么这种出血是一种不规则的出血，要特别小心，要做一些组织学的随诊，包括包光这些东西，出血在三个月之内是可以接受的，如果超过六个月了，这种办法就不是特别好了。

6、那么这就是我们看到的序贯用药的病理性改变，单纯用雌激素的时候，它里面会发现一些增生性的改变，加了孕激素以后，会发生分泌性改变，等孕激素停了以后，子宫内膜会出现不规则出血，出血的时候，它的内膜不应该特别的厚。他认为连续联合最好用在绝经以后三到四年的病人，序贯治疗可以用于所有的病人，包括绝经前，围经期，绝经后，如果你需要用，都可以用。

7、我们知道HRT的适应症包括雌激素缺乏引起的血管收缩症状（如潮热、盗汗）和其他更年期症状，泌尿系统症状（泌尿系统的主诉，阴道萎缩），预防骨质疏松引起的骨质丢失和骨折的一级预防。另外，现有的绝大多数全身应用的HRT制剂支持上述适应症，都可以用于这些方面。

8、大家都知道更年期的一些典型症状，包括：潮热、出汗、失眠、情绪低落，焦虑；神经质，易怒；肌肉、关节疼痛；阴道干燥。

9、如果出现阴道、膀胱和尿道的痿缩症状以后，会出现一系列严重的症状，其它，还包括一些性欲下降，主要原因是因为阴道干燥和其它一些炎症。

10、我们什么时候开始应用这种激素治疗呢？我们知道，在更年期会出现阴道，泌尿的一些症状，包括骨质丢失和骨质疏松，所以我们应该从绝经的早期就开始，那么为了预防以后的骨质疏松，我们应该早一点开始用，从绝经开始就开始用了。

11、在2007年，也就是去年，国际绝经协会有一个最新的绝经后激素治疗的一个建议，Alfred O.Mueck也是其中一个委员。

12、他们在去年最新的建议里提出：认为骨质疏松是非常重要的问题，他们的建议里面提出来，根据最新的疗效、费用和安全性方面的证据，对于面临着骨折风险增加的绝经妇女或者是围经期妇女，特别是60岁以下的妇女，HRT是合理的一线治疗方案；同时对于过早绝经的妇女，推荐HRT治疗用于预防骨质疏松。

13、如果仅仅有泌尿、阴道痿缩的问题的话，那么他们建议只在局部使用雌激素，而不主张全身使用，如果只是仅有这一个问题的话，同时他又强调，如果你局部应用雌激素的浓度不是很高的话，那么是不建议大家加用孕激素的。如果你局部应用雌激素浓度很高，会出现全身的一些负反应。对于乳腺癌病人术后，放疗和化疗以后，有萎缩性阴道炎，就可以局部使用一些低剂量的雌激素。比如50微克。因为量很小，不会出现全身性的负反应。对于肿瘤病人，应该特别小心一点。

14、在绝经后，很重要的一问题就是什么时候用孕激素？用了孕激素的主要目的是为了预防子宫内膜过度的增殖和增生，进而发生子宫内膜癌的风险。对于存在完整子宫的妇女，特别强调加用适量的孕激素，用孕激素的主要目的使子宫内膜不至于增生。选择不同的孕激素的量是不一样的。像琪宁这些天然应激素，需要用很大的量，量大对肝脏有一定的影响。所以他推荐使用孕酮。对于子宫已经切除的妇女，不需要孕激素替代雌激素治疗。

15、现在都有哪些激素替代剂型，包括一些片剂、贴剂和凝胶，还有一些缓释的注射剂，包括其它一些应用，阴道凝胶，还有膏剂、片剂和栓剂。

16、另外一个很重要问题就是HRT的禁忌症：包括乳腺癌、子宫内膜癌、深度静脉血栓、中风，急性心肌梗塞，还有其它一些未治疗的冠状动脉疾病。这些症状在急性发作期都不适合用HRT治疗，这些研究在WHI报告中都能看到。对于乳腺癌、深度静脉血栓等用天然孕激素负作用可能小一些。

17、因为大家对WHI都比较熟悉，所以讲得很简短，如果大家有什么问题，可以在后面讨论里面大家把问题提出来。

18、WHI研究的设计，分成两组：一组是切除子宫的，用安慰剂和倍美力；另一种是未切除子宫的，用安慰剂和倍美力加安宫黄体酮。在WHI研究中，仅仅研究了HRT方案中的一种组合，也就是倍美力加安宫黄体酮，他特别强调，倍美力有十多种成份，只有30%是在人体里有的，还有一些是在人体里根本没有的雌激素成份。对WHI的争议很大，第一是因为它是一个很大的研究，而且是一个随机前瞻对照的研究，第一次使用临床试验，像乳腺癌、中风、心肌梗死，之前有成千上百个研究都是用中间指标做终点，所以这个研究是非常重要的研究。

19、在给病人使用HRT的之前，还是应该给病人做介绍，告诉她有一定的风险。首先看看有子宫的雌激素加孕激素的结果，增加了静脉血栓和中风的风险，增加了心肌梗死的风险，但是增加风险的病人都是在绝经20年以后才开始应用雌激素替代治疗的。另外还增加了乳腺癌的风险，在WHI研究前接受过激素处理的患者才会增加这种风险。其它的一些优点包括降低了骨质疏松性骨折的风险，降低结肠癌的风险，降低了子宫内膜癌的风险。该研究结果是对所有病人平均的一个结果，不是按年龄分组的结果。从这个结果发现了两个问题，一个就是静脉血栓和中风，他认为中风本身是一个动脉血栓疾病，对于血栓疾病的问题他准备做一些研究。另外乳腺癌的问题，他现在在找一种治疗，既不增加静脉血栓的风险，也不增加乳腺癌的风险。

20、单纯用雌激素组研究对象的结果，还是增加了静脉血栓和中风的风险，归根结底还是一个血栓的问题。单纯用雌激素组不增加心肌梗死的风险，还有两个结果，一个是降低了骨质疏松性骨折的风险，另外一个结果就是单纯用雌激素不但没有增加乳腺癌的风险，反而降低了这种风险。国外他们有一个专门的小组用来研究，为什么单纯使用雌激素会降低乳腺癌的风险，结果不是很明确，但是他们推测一个乳腺癌的细胞你给了它雌激素以后，它一个可以刺激乳腺癌细胞聚集，同时增加了抑制肿瘤发生的机制。尽管有了一些发现，但HRT是很长的使用时间，所以用的时间久，还是要定期做监测，注意有没有乳腺癌发生的风险。他现在在找一种治疗，既不增加静脉血栓的风险，也不增加乳腺癌的风险。

21、我们在给病人介绍WHI研究结果的时候，要注意研究组的病人年龄比较大，入组的时候平均年龄63岁，用药期间平均年龄已经达到66到67岁了，这些病人都比较肥胖，将近50%的人是明显肥胖的，还有50%的人入组之前就有高血压了，还有将近50%的人是吸烟的人。所以在评价WHI的时候，首先这个研究是个很重要的研究，但是我们在给病人介绍的时候，要注意入组的人群，这些人群都是高危的患心血管疾病的危险。

22、在给病人介绍的时候，最好用风险的绝对数值，而不是用它的百分比，WHI包括它的作者认为这种风险是非常低的，大约的风险是每年1000位妇女中发生1例，但是我们还是要告诉病人，风险是有的。在给病人讲时，使用绝对数值而不是百分比数值。

23、最后谈一下芬吗通，芬吗通是理想HRT的最佳选择。

24、芬吗通里含有天然的雌激素和孕激素，不是含有倍美力，从药理学分析，它是天然生理性的代替物；疗效方面可以改善更年期症状，预防骨质丢失；同时有很好的耐受性；对脂类和碳水化合物有很好的代谢作用；另外很重要的是它不增加乳腺癌的风险，同时不增加静脉血栓的风险，在国外有两大机构在研究。

25、首先，从药理学方面介绍，为什么芬吗通是一种天然的生理性替代物。

26、首先，我们看一下它的结构，上面是地屈孕酮的结构，下面是天然孕素的结构。我们看到他们很类似，只是在一个地方有一个结构发生了逆转或者叫做反式孕酮，这种结构导致临床性质跟天然孕酮很相似，但是，由于结构发生改变，它可以不需要很大剂量，就可以达到很好的一个孕激素的目的。我们用口服的孕酮是，为了达到防治子宫内膜增殖的目的，需要的量比较大，像青，要200毫克才能达到目的，那么200毫克的孕酮就会产生很多代谢物，这些代谢产物和卵巢分泌的孕激素相比，就可能不会有天然的或自然的作用，那么有其他的副反应，地屈孕酮就不会有这些问题，它的用量比较小。

27、我们的研究表明，地屈孕酮的作用和天然孕酮有相似的效果，但用的量差别很大。他再次强调，地屈孕酮和黄体酮是类似的，它的代谢效应呈中性，没有特别不好的影响，包括对脂类和碳水化合物的影响，天然孕酮和地屈酮是不增加乳腺癌的风险的。

28、芬吗通有不同的制剂，在中国没有这么多，在德国四种剂型都有，比如1毫克的雌二醇配10毫克的地屈孕酮，还有2毫克的配10毫克的，还有一种是1毫克的雌二醇配5毫克的地屈孕酮，它是一种联合用药的，还有一种是芬吗通的单纯制剂，里面是单纯用的雌二醇，在德国它这四种剂型都有，苏威公司说，用不了多久，中国也有可能引进，我们现在只有一种，1毫克配10毫克的，2毫克的也有了。今天重点给大家介绍国内有的这两种。

29、让我们看看在什么时期都怎么用药？包括绝经前、围绝经期和绝经后期，先从绝经前开始讲，那么绝经前的病人到我们门诊来看，最主要是因为月经开始紊乱，对于这些病人来讲，她还有足够的雌激素，她只是开始有些B黄体不足或者不排卵，他建议单纯给地屈孕酮，也就是达芙通，然后每天用10毫克1片，连续用20天，这样可以使病人有很规则的月经。我们知道病人在绝经前只是单纯的月经紊乱，单纯用地屈孕酮就可以了。当病人来时，有雌激素缺乏症状的时候，就说明她已经有雌激素缺乏的表现了，就开始进入这个时期了。当病人有雌激素缺乏的时候，就可以从单纯的达芙通换成芬吗通，1毫克的雌二醇加10毫克的地屈孕酮，这个时候有症状了，就可以开始用，一直用到绝经后期。但这个时候病人要是告诉你还有其它症状，压不住了，就可以考虑换成2毫克的雌二醇加10毫克的地屈孕酮。他认为绝经后三到四年的患者用2毫克的雌二醇加10毫克的地屈孕酮比较好。对于比较年轻的，自己还有月经的这些病人，他认为小剂量就已经足够了。

30、在有关疗效方面，尤其改善更年期症状，预防骨质丢失方面，他会给一些介绍。在改善更年期症状方面，芬吗通和其它的一些HRT的治疗在疗效方面都是类似的，不同的就是它的风险。

31、我们看一看，这是一个随机、双盲的对照研究，它比较了芬吗通1/10这种组合和倍美力加甲基炔诺酮的效果，用完药以后，从八周开始，症状就明显得到缓解了。所以无论如何，八周以后肯定是缓解了，要不然就考虑别的什么事儿了。我们除了研究典型症状以外，还做了其它方面的评分，心理、躯体、血管收缩症状，包括性功能障碍，那么我们可以看到这两个组的比较都是有效的，经过8到12周的治疗，都能够缓解，就跟更年期有关系，还没有缓解的话，是否考虑有别的问题了。对一个潮热病人，治疗了三个月效果还不明显，就要考虑有没有心脏或是别的方面的问题，可能跟基数就没什么太大关系了。

32、从预防骨质疏松方面来看，在不同年龄段，1毫克雌二醇配10毫克地屈孕酮和2毫克雌二醇配10毫克地屈孕酮，骨密度用双蓝线表示，都是上升的，安慰剂是下降的。这两个组的比较提示，1毫克雌二醇配10毫克地屈孕酮这种芬吗通可以抑制吸收，能够维持它的骨密度。1毫克和2毫克的芬吗通有一定的差异，但没有显著性的差异。

33、我们再看看它的耐受性情况怎么样？包括它的阴道出血模式，还有它对脂类和碳水化合物代谢的效果。

34、我们看看有关阴道出血方面，它有很多的研究提示，芬吗通在经过三个月到六个月的使用中，有75-90%都会出现规律性的出血，只有5-10%会出现突破性出血。在前面讲过，这种序贯治疗，一个主要目的就是抑制子宫内膜增殖、增生，能够保护子宫内膜，这些研究也都能够证实那些结果。如果单纯应用孕激素，突破性出血就会增加。他们对天然孕激素讨论很多，发现天然孕激素突破性出血发生率很高。

35、斯蒂文森针对血脂情况做了一项研究，这个研究设计得很好，双盲、随机的，并且具有前瞻性。入选的病人将近600例，然后评价了不同的雌二醇和地屈孕酮，这项试验做了两年多，看看结果怎么样？

36、这个研究结果发表在《更年期》杂志上，这是关于绝经研究很好的一本杂志，结果显示，1毫克雌二醇和2毫克雌二醇配10毫克地屈孕酮的对血脂影响类似。

37、他这个研究对血脂各方面都做了研究，他只选择了一些比较重要的，比如说高密度脂蛋白的影响，我们看它有不同的剂量，用了芬吗通以后，高密度脂蛋白都有明显的增加，高密度脂蛋白的增加是对心血管起保护作用的。

38、这是在欧洲做的不同制剂，不同配比显示的不同效果，他们还做了芬吗通和其他的一些药物的比较。我们可以看一下这边黄色的框，这个框，我们用了替勃龙，在HDL高密脂蛋白方面，这个芬吗通是有好处的，我们看到它是增加的，而替勃龙对高密脂蛋白是明显降低的。从低密脂蛋白来看，芬吗通是使它降低的，而这个替勃龙是使它升高的。这两个我们都知道对高密脂蛋白形态起保护作用，对低密脂蛋白是不好的。那么，从这两个比较我们知道，芬吗通对心血管是好的，而替勃龙对心血管是不好的。

39、我们再来看看芬吗通对糖代谢的影响，我们知道糖代谢本身对心血管影响很大，我们来看看芬吗通在这方面的影响。

40、我们来看芬吗通对血糖和胰岛素的影响，我们看到经过两年的治疗，它对空腹血糖是没有什么太大变化的，而我们看到空腹胰岛素水平是下降的，这样，它对心血管是有好处的。

41、来看地屈孕酮和其他的一些常用的孕激素的比较。这个研究是比较地屈孕酮和醋酸甲羟孕酮的影响，这个研究设计的很好，它是随机双盲平衡队列试验。这个研究里用了不同的孕激素，地屈孕酮每天10mg另外一个组MPA每天10mg，他们用的雌激素都是一样的，用了一段时间后，发现地屈孕酮这一组它对糖耐量没有不好的影响，而MPA组它可以显著的血浆葡萄糖水平。他的研究主要是通过口服OGTT试验得出来的。这个结果提示如果它的这个葡萄糖水平升高以后，它对心血管是不好的。对一般妇女这个结果也许不太重要，但对于一些肥胖的妇女，她已经有血糖的问题了，那么对于有心血管风险的病人，这个研究就很有意义了。就是说对于有高危风险的病人，她就不再用MPA了。？

42、还有一个非常重要的问题，就是有关它的安全性的问题，尤其是肿瘤的风险方面。他重点会给大家讲在乳腺癌风险方面，地屈孕酮和其他孕酮相比有什么优点。

43、我们先谈谈有关子宫内膜安全性的问题。他们所做的研究是防治子宫内膜的增生，看看芬吗通不同的配比，它的效果怎样。他的主要的一个办法就是在用药之前取一个子宫内膜活体人，在用药之后还取这个子宫内膜活体人，比较用药对她到底有没有影响。他比较的结果是和一个正常的子宫内膜增生自然发生率比较看一看，子宫内膜增生自然发生率是1-2%，他们的研究结果表明，不管是那种配比的芬吗通，他的子宫内膜增生的发生率都要比自然发生率低，也就是说使用芬吗通进行治疗不会增加子宫内膜增生的风险，不会增加子宫内膜癌的风险。

44、这是一个非常重要的片子，是孕激素和乳腺癌的关系，这里有一个非常重要的研究，也非常有意思，规模比较大，在法国做的，就是E3N这个研究。总共有八万多人加入这个研究里边，平均用药时间比较长平均用激素替代者就达到七年。我们可以看到这边单纯用雌激素轻度增加一些得乳腺癌的风险。但是我们看到如果加上天然的孕激素以后，它的风险是不增加的。加上地屈孕酮和单纯用雌激素也是有所下降的。但是如果雌激素加上一些其他的合成的孕激素的话，那么它的风险是明显增加的。

45、我们前面拥有了那个结果以后，国际绝经协会在去年就有一个正式的推荐。

46、国际绝经协会根据这个结果提出了一个建议，就是说，与合成孕激素相比，微粒化黄酮体和地屈孕酮联合口服或经皮吸收雌激素治疗4年以上甚至8年并不增加（乳腺癌）风险，甚至可以降低（乳腺癌）风险。这是全球最大的、最权威的一个国际绝经协会的推荐，他也是比较了很多的，包括不同的孕激素，最后得出了这个非常重要的结论，也就是说微粒化黄酮体和地屈孕酮是不增加乳腺癌风险的。他已经将这份最新的推荐翻译成中文，发放到大家手中，大家可以抽空看一看。

47、在有关乳腺癌的方面，大家都知道或者比较关心一个研究，就是所谓LIBERATE的研究，看它效果怎么样，第一这个研究已经中止了，第二这个报告正在做评价，大概在今年四月份会发表，原因还是有所增加，所以这个研究已经停了，我们得他这个结果吧。

48、最后会谈到有关心血管风险的问题。

49、以前也做了跟血栓有关的研究，但是唯一把血栓做为主要研究对象的试验，就是法国的ESTHER研究，那么我们看看它的结果：在法国的这项研究不用HRT，只用贝纳雌二醇，雌激素加孕酮，发现它的相对风险是不增加的，0.9以上才有意义。那么同样可以看到雌激素加地屈孕酮也是0.9，这两个结果表明雌激素加天然孕酮是不增加静脉血栓的风险的。那么我们看到，用天然雌激素加天然孕激素，它对血栓的风险是不增加的，这个和我们在WHI看到的结果是不一样的，他们也比较了天然雌激素加上其它合成的孕激素，发现它这个风险增加了四倍，它的可信性增加到1，它的风险就增加了很多，它的可信区间在1.7-9.4之间。

50、在心血管方面他做了一些研究，举个例子，看看它对纤维蛋白原的影响，纤维蛋白原对凝血蛋白的影响是比较大的，如果凝血蛋白原能够下降的话，它对血栓的影响就会减少，我们来看看这个结果，红色对纤维蛋白原是没有影响的，绿色是对照组，蓝色是芬吗通，它是可以降低纤维蛋白原的。

51、我们看看有关中风，也就是所谓动脉血栓方面，有一个研究，做了一个利维爱的研究，这个研究叫LIFT，这个研究每天用1.25毫克的替勃龙，它的相对风险达到2.3，那么这个也是在年龄比较大的妇女里用的，它这个结果和WHI的结果是一样的，如果在年龄比较大的妇女里用的话，是会增加中风的风险的。动脉血栓在HRT里是大家比较关心的一个问题，在他的HRT方面，他认为如果这个病人两年前有过中风的历史，是不给她用HRT。

52、我们知道中风很重要的一个因素就是高血压，在WHI这个研究中，我们大家应该记得，在治疗前已经有高血压的病人将近有40-50%，这个本身就可以增加她中风的风险，所以，反过来说，高血压本身就可以造成你的中风，高血压是影响中风的很重要的因素。所以在给病人用药的时候，如果这个病人的血压控制不太满意，正在波动的时候，就不要给她用激素替代治疗，波动比较大，她就容易出现中风。他这里就强调，血压测定不仅对怀孕很重要，也对用避孕药很重要，对开始使用HRT治疗的病人也很重要，所以他们在中国一定会给病人量血压的。

53、那么对一个，对这些，了解病人血压状况最好的办法，在德国，他们给病人测量血压的一个特殊的办法，就是绑在病人手腕上24小时，一直在监测血压，用这样的办法，才能够比较好的了解这个人血压的变化。这个结果是对于一个血压正常的妇女进行的，我们看芬吗通对她有什么影响，第一首先没有明显不好的影响，甚至在某种程序上它可以降低血压。

54、前面那个结果是比较老的结果，现在有一个最新的研究结果，它是对已经有高血压的病人，给她用芬吗通，看她血压的变化，那么这个结果就发现，用了芬吗通以后，对于中度高血压患者，无论白天还是晚上血压都有明显下降。他认为尤其夜间血压下降很重要，很多中风都是在刚要天明的时候容易发生。在这里就强调血压跟中风有非常非常密切的关系，所以大家在用HRT的时候，应该特别注意血压的变化，那么其它公司的一些新产品会强调，它们这个药品也不增加血压，或者能够降低血压，那么也很重要，那么我们看了芬吗通里面的孕激素本身不会使血管收缩，所以不影响血压。我们知道HRT里面它制作对血管有影响，因为雌激素本身它可以让血管扩张，但是加上孕激素以后，很多孕激素是能够对抗雌激素扩张血管的作用，但是芬吗通里面的地屈孕酮它对血管没有什么作用，至少它不让血管收缩，它不截抗雌激素对血管好的作用。

55、如果大家对HRT和心血管的关系比较感兴趣的话，正好他们公司《妇科内分泌》杂志，欧洲的杂志，它刚发表了一篇文章，就是《地屈孕酮对血管系统的影响》。

56、最后给大家介绍一个HRT治疗窗的原理，所谓治疗窗就是在绝经早期给她雌激素，在这个时候利大于弊，如果年龄比较大了，再给她雌激素，就是弊大于利了。在这里我们要强调，所谓治疗的窗口，就是治疗机会的窗口，掌握好这个窗口，就可以发挥HRT的优越性。

57、那么这是一个非常新的理念和观念，在现在所有的讨论会都会提到治疗窗的问题，之所以重要，是在治疗窗里，给它HRT，不增加心梗的机会，甚至还会降低心梗的机会。

58、我们怎么制造这个治疗窗呢？有很多很多以前的研究，比如说在美国做的一个重要的护士健康研究，里面有几十万人参加了这个研究，它的用药时间是在绝经五年内开始HRT治疗，在这个时间段给HRT治疗的话，就会达到预防心梗的发生率，单纯用雌激素，可以便风险降低34%-52%。成千上百的研究提出，吃了它怎么知道有好处，在比较年轻的时候给她雌激素，她还有雌（haihaijia@tom.com）激素受体，它对血管是有好的作用的，然后比较老的妇女，比如60岁以上的妇女，这时候她的雌激素受体已经丧失得差不多了，如果再给雌激素，就不能发挥很好的作用。

59、现在国际上有最新的关于WHI的结果的评价，他们把年龄重新分组以后，就发现60岁以下的妇女，发现因为冠状动脉死亡、心肌梗死、冠状动脉重建术，发现这些的风险发生率为0.66，也就是说小于60岁的妇女如果用HRT，有34%它的风险是减小的，风险减小了34%。

60、还有一些最新的研究也在大家对心血管很热的一个方面，最新的我们知道在2007年新英格兰杂志上面又发表了一篇文章，他们也是用WHI这些研究对象重新做了一项评价，然后他们对这些病人用了最新的一些技术，电子束断层扫描的技术，评价冠状动脉的钙化的评分，然后就发现，小于60岁的WHI用药组里面，钙的评分是要下降的，也就是说对心脏，心血管是有好处的。

61、刚才看到的是2007年最新的一项研究，后来他们又把WHI两个组合在一起，把所有小于60岁的妇女弄在一起，再次评价WHI用药和不用药组，合在一起后，总人数会增加，也就是统计学上效应会更强一些，它把所有死亡的原因统计加在一起，看总的死亡率，比较用药组和不用药组，然后发现，总的来说，用药组妇女的死亡率和不用药组相比，是降低的。这是非常重要的一个研究方法，你不管讲有这个病那个病，但最终最关键最重要的就是看它总的死亡率，那么把各种各样的病人加在一起，最后死亡率作为最终的终点来看，所以这是一个最重要的指标，用这个指标来看，他得出了这个结论。这个研究结果，我们可以在《JAMA》杂志上看到，《JAMA》是我们大家知道非常有名的杂志，从这张表上看到，总的死亡率，它的相对风险率只有0.7，95%的可信线是在0.51-0.96，都是小于1，也就是说，在小于60岁的妇女里面，如果你用HRT的话，那么就是它的优点是大于它的缺点的。

62、所谓“机会窗”的意义就是说我们如果从围绝经期开始，就给病人应用激素替代治疗，风险更低一些，获益更多一些，我们可以给病人讲，WHI的结果从现在分析，如果在比较早的时候就开始，那么利是大于弊的。

63、所以最后我们有个总的建议就是说，对围绝经期妇女如果有适应症的话，那么尽早开始激素替代治疗；如果用药的时候，给最低有效剂量；用药强调个体化，选择一些如何减少风险的办法。大家如果考虑了这些问题，对于围绝期妇女，生活质量下降的话，这时候可以考虑用药，用药可以改善她的生活质量，增加她的健康机会。

64、好，谢谢大家！

65、他给大家介绍，他的姓叫MUECK，MUECK德语就是蚊子的意思，所以请大家记住蚊子教授就可以了。

66、张以文教授：MUECK教授给了大家一个非常精彩的讲座，请大家抓紧时间提问，踊跃提问，今天的内容还是介绍了06、07一些对WHI治疗的新的分析，心血管病的，乳腺癌的，给了我们很多新的治疗，希望大家抓紧时间提问。

问一：刚才介绍的绝经三四年以后用2mg的加上10mg的地屈孕酮，我们一般觉得绝经越久的剂量越小，MUECK介绍的是反而要增加，我想问一下这个应该怎么来理解这个事情？
答一：雌激素减量是对的，但是你不知道什么时候应该开始，所以他觉得现在也没有什么特别好的办法进行评价，什么时候开始减量，他觉得这个跟妇女体内雌激素受体的量可能有一定关系。

问二：今天还提出倍美力不是天然雌激素的问题，这也是MUECK教授的意见，跟我们过去的理解也有点出入，应该怎么来考虑？
答二： MUECK教授讲他认为倍美力确确实实不是天然雌激素，因为如果仔细分析的话，倍美力里面有最少有十种雌激素，这里面他前面讲过只有30%是我们人体里有的，其他还有一些在我们人体里没有的雌激素，但是它的作用可以很强，它可以对血脂有不好的影响，可能会增加高血压，所以在有高血压的病人里面，他是不建议用倍美力的，因为里面的成分不纯，可能对血脂有不好的影响，有的还它的代谢产物对肝脏的影响相对比较大一些。倍美力里面有些成分，有些雌激素对肝脏影响也很大，它的代谢产物对血压也不好。他认为更年期症状，包括骨质疏松，他认为主要是缺乏雌二醇，而不是缺乏其他的雌激素。所以说如果我们作为一个妇科分泌学专家，有条件的话，可能的情况下，最好就用雌二醇，然后就是缺什么补什么，然后我们不必要加一些我们本来不需要的东西。另外这些东西可能对肝脏、对肾脏都有不好的作用，包括对子宫也可能有不好的作用。
张以文教授：我想MUECK教授的观点是代表欧洲的学者的观点，我认为是从这个角度来说因为马的雌激素对人类说就是不天然，我是这样去理解的。另外倍美力里面可能是有30%的色呈，还有其他马的雌激素，因此对人来说是不是就是不天然，可以这么理解。另外就是说有确实是倍美力的肝脏损害作用是比较大的，刚才他也说了，能够升高血管紧张宿原，因此倍美力有可能升血压的，但不是说个个都会升。作为我们搞妇科内分泌的，知道这个不同的观点它的理由，我们也就可以了。这可能是代表不同地区的专家的不同的意见。我接触欧洲其他的一些妇科内分泌专家也是推荐天然色呈，芬吗通是微碱化色呈，还不是无酸色呈，比无酸色呈还要好一些。

问三：我请教两个问题。第一个就是更年期的女性她一般容易血压波动，刚才教授讲到就是如果有血压波动的时候不能用激素治疗，您的意思是先用降血压的药让她稳定了以后再激素补充吗？还是，你也讲到芬吗通可以降血压，是先用芬吗通还是先有降压药？或者是其他的激素补充。第二个问题是60岁以后的女性，你还主张用激素补充治疗吗？谢谢！
答三：第一个问题他建议你先用降压药控制血压，等血压比较稳定的时候，再进行激素治疗。再强调一点，就是说，用其他药等血压比较稳定后，再考虑用HRT治疗，不主张用HRT进行降压。我们发现血压升高，跟他的这个中风是有关系的。刚才栾教授问到这个问题。 张教授说话：是不是年纪大的人就应该用芬吗通呢？