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        本专题讲座是由广州南方医科大学南方医院陈春林教授所做的有关栓塞治疗子宫肌瘤的专题演讲，经陈春林教授授权提供给全国的妇产科医师分享。

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子宫动脉栓塞（Uterine arterial embolization，UAE）治疗子宫肌瘤是较为成熟的一种微创治疗方式，因其疗效确切、微创、舒适、安全在临床上深受广大医护人员和患者的欢迎。从最早的UAE治疗子宫肌瘤的临床报道至今已有30余年的历史，本文根据国内外文献及我们的研究资料对UAE治疗子宫肌瘤的中远期疗效进行总结。
一、UAE治疗子宫肌瘤的历史
最近的文献资料显示，最早将UAE应用于子宫肌瘤治疗是在1974年4月。根据Jean-Jacques Merland博士在《子宫动脉栓塞治疗和妇科栓塞治疗》（Uterine Artery Embolization & Gynecologic Embolotherapy）一书中介绍，一位38岁患有难治性子宫肌瘤所致出血的患者，因一氧化碳中毒所致低氧血症导致了强直性截瘫，手术和全身麻醉被认为过于冒险，要求行UAE治疗。手术选用左臂肱动脉入路并成功的应用5 F导管完成双侧髂内动脉和子宫动脉的插管，以明胶海绵条完成双侧子宫动脉栓塞；术后患者出现了很严重的盆腔疼痛,但子宫出血在术后几天停止了。UAE治疗后6个月，虽然患者的一般情况已经显著改善，他们依然重复进行了一次动脉造影检查以评估其被栓塞动脉的阻塞情况，快速盆腔主动脉造影显示该患者的子宫动脉仍被阻塞，但是造影发现两条起源于肾下动脉的增粗的卵巢动脉正在向栓塞后的子宫肌瘤供血，于是选择性行最粗大的卵巢动脉插管并应用明胶海绵条进行栓塞。患者在动脉栓塞治疗后彻底康复，并在随访期内未见症状复发。此次动脉栓塞治疗的影像照片被用于Dr Merland和Dr Chiras在1981年出版的《盆腔动脉解剖学》（SpringerVerlag ed.,Heidelberg.germany）一书中。
在此后的十多年里，这一直是唯一的一次尝试。直到15年后的1989年，Dr.Merland和与来自巴黎的妇科医师Dr.Ciraru-Vigneron共同合作，对这项治疗首次进行了进一步的评估，随后Dr.Jacques Ravina加入到研究组中，他们的研究成果为Dr.Jacques Ravina于1995年首次在英文医学文献中发表的关于子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的报道奠定了基础，报道应用UAE治疗16例症状性子宫肌瘤，取得了14例成功的经验，平均随访20个月，子宫肌瘤体积缩小20%～80%，首次提出子宫UAE术是治疗子宫肌瘤的新方法，这就是著名的Ravina报告。之后美国的Goodwin及英国的Bradley先后应用UAE治疗子宫肌瘤，并取得可喜的疗效。在1997年及1998年Ravina有较大宗病例报道，对有症状性子宫肌瘤患者及肌瘤切除术后复发的患者，进行子宫UAE治疗获得成功。由此引起各国医学家的广泛兴趣，被认为是可以替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法，它可减少子宫肌瘤引起的月经过多、缓解贫血症状、缩小子宫及肌瘤体积，达到代替外科手术治疗的目的。
二、子宫肌瘤UAE治疗的基础研究
象任何一种的新疗法问世一样，UAE治疗子宫肌瘤也受到很多置疑。同时也象很多疗法一样，UAE治疗子宫肌瘤的开始也是从偶发事件进而进入群体研究，再到基础研究。与其他传统的手术治疗子宫肌瘤的方法不同，UAE治疗子宫肌瘤的有其特殊性：临床疗效不是即刻可以看到的，近期疗效需在３～６个月方能看到，中期疗效需２年，而远期疗效及复发率也需长达５年的时间才能获得。因此子宫肌瘤UAE治疗的基础研究非常重要，我们从基础研究的成果中可以解释UAE治疗子宫肌瘤的一些问题，更重要的是可以通过基础研究避免一些诸如不良并发症的发生，获得对临床实践有指导意义的规律性东西。
UAE治疗子宫肌瘤的实质是应用栓塞剂栓塞子宫动脉――肌瘤的供血动脉，从而使肌瘤缺血、缺氧进而达到变性、坏死的目的。因此子宫肌瘤的血供、栓塞的程度（决定阻断肌瘤血供的程度）、UAE术后肌瘤坏死的程度是基础研究关注的重点。
（一）子宫肌瘤血供及血流量研究
与任何实体肿瘤一样，子宫肌瘤的生长也离不开血供。子宫肌瘤的血供主要由双侧子宫动脉供血，不同位置的子宫肌瘤双侧子宫动脉对其供血的程度也不同，不同的子宫肌瘤其内部获得的血流量也不同。
１．子宫肌瘤的血供类型
子宫肌瘤的血供虽然来源于双侧子宫动脉，但双侧子宫动脉所承担血供的比例是不尽相同的。陈春林等根据在DSA影像上双侧子宫动脉向子宫肌瘤供血的程度，将子宫肌瘤的血供分为三种类型，分型标准如下：
（１）Ⅰ型(一侧子宫动脉供血为主型)：子宫肌瘤由双侧子宫动脉供血，但一侧子宫动脉的供血量超过子宫肌瘤瘤体的1/2，另一侧子宫动脉供血量少于1/2。
（２）Ⅱ型（双子宫动脉供血为主型）：子宫肌瘤由双侧子宫动脉供血，而且双侧子宫动脉的供血量均超过子宫肌瘤瘤体的1/2。
（３）Ⅲ型（单纯一侧子宫动脉供血型）：子宫肌瘤的血供全部源自一侧子宫动脉，另一侧子宫动脉不参与供血。
对156例子宫肌瘤的血供进行分析发现： ① Ⅰ型：83例，占53.2％，该型多见于肌瘤位于子宫体中间偏一侧的病例。② Ⅱ型：54例，占34.6％，该型主要见于肌瘤位于宫体的中部或宫底部的病例。③ Ⅲ型：19例，占12.2％，该型常见于肌瘤位于子宫体一侧的病例。
２．肌瘤内血流量的分型
子宫肌瘤的生长速度不同的根本原因是肌瘤内的血管是否丰富及肌瘤的血供类型。我们根据术中DSA造影情况将子宫肌瘤内的血流量分为：
（１）极富血流型：肌瘤的外层血管网粗大呈网织状、内层血管网致密、肌瘤浓染，肌瘤染色明显强于正常肌层染色（占8.82%）。
（２）富血流型：肌瘤的外层血管网较粗大、内层血管网致密、肌瘤染色比正常肌层染色稍强或相近（占67.75％）。
（３）一般血流型：肌瘤的外层血管网明显、内层血管网清楚，但肌瘤染色较正常肌层染色稍浅（占17.65％）。
（４）非富血流型：肌瘤的外层血管网细小、内层血管网疏松、肌瘤染色明显较正常肌层染色浅（5.88％）。
极富血流型和富血流型子宫肌瘤在临床上表现为肌瘤生长较快，妇科检查时肌瘤的质地偏软，彩超检查见肌瘤内的血流较为丰富，MRI检查在增强相中见肌瘤内丰富的血管网；非富血流型在临床上表现为肌瘤生长较慢，妇科检查时肌瘤的质地较硬，彩超检查见肌瘤内的血流较少，MRI检查在增强相中肌瘤内的血管网稀少；一般血流型介于两者之间。经临床观察极富血流型、富血流型、一般血流型子宫肌瘤对UAE治疗具有较好的疗效。
（二）子宫肌瘤UAE治疗后的病理学变化
观察子宫肌瘤UAE治疗后肌瘤病理变化方面的研究比较困难，主要原因是子宫肌瘤UAE治疗后患者的满意度较高，在UAE治疗后切除子宫的病例较少，因此获得完整的病理学资料较为困难。在临床上一般通过三种方式获得病理学资料：（1）UAE治疗后因其他原因手术治疗的患者，如合并卵巢囊肿行手术治疗、妇科恶性肿瘤UAE治疗后发现合并肌瘤。（2）粘膜下子宫肌瘤UAE治疗后自宫腔排出者。（3）较大的子宫肌瘤按计划经腹或经阴穿刺活检者。陈春林等对不同大小的子宫肌瘤UAE治疗后肌瘤的病理学改变进行了系统的研究。
UAE治疗后肌瘤出现变性坏死，不同直径的肌瘤变性坏死的时间不同。
１.子宫肌瘤动脉栓塞后的肉眼变化 
(１）早期动态变化：观察子宫肌瘤动脉栓塞后肉眼上的动态变化较为困难，一例４cm嵌顿于宫颈外口的粘膜下子宫肌瘤因蒂粗深入宫腔而行动脉栓塞治疗，在术前及术后108h内得以记录肌瘤动脉栓塞后的动态变化。
在动脉栓塞前肌瘤肉眼观色泽红，在动脉栓塞后即刻（动脉栓塞后０ｈ）即可观察到肌瘤色泽变暗，以半自动穿刺活检针穿刺瘤体针孔未见动脉血流出；动脉栓塞后6h观察到肌瘤色泽继续变暗；第18h可见肌瘤的色泽明显改变呈暗红色，活检穿刺点有静脉血流出；第24～96h肌瘤色泽继续变暗、肌瘤变软；动脉栓塞后108h肌瘤呈固缩状，以大血管钳钳夹肌瘤蒂部后轻松取出，无出血；肌瘤取出后外观呈紫色、质地软、蒂宽2cm剖面呈均匀坏死、色泽暗紫色。
(２）中期变化：子宫肌瘤动脉栓塞后6个月内，肌瘤组织变软，肌瘤的切面呈黄白色软糊状、螺旋状结构消失，常见于粘膜下子宫肌瘤的患者。
(３）晚期变化：子宫肌瘤动脉栓塞后1-2年，肌瘤的剖面呈金黄色、质韧，包膜明显增厚呈灰白色。
２.子宫肌瘤动脉栓塞后的光镜下变化
（１）动态变化
以中等大小的子宫肌瘤为例，观察子宫肌瘤细胞动脉栓塞后在显微镜下的动态变化。在动脉栓塞后８ｈ穿刺肌瘤细胞未见明显的改变；动脉栓塞后12ｈ细胞出现明显的坏死变化；动脉栓塞后18～24h坏死加重，平滑肌细胞呈凝固性坏死，细胞间界限消失，细胞浆呈均匀的伊红氏染色，细胞核部分崩解部分消失，间有正常平滑肌细胞散在其间；动脉栓塞后５ｄ高低倍镜下均见子宫肌瘤内的平滑肌细胞绝大部分呈凝固性坏死、无法分辨细胞的形态；在以后的时间内坏死组织经吸收后逐渐消失；部分患者动脉栓塞后一年肌瘤出现钙化。
(２）不同大小的子宫肌瘤动脉栓塞后的坏死时间不同：不同大小的子宫肌瘤在动脉栓塞后肌瘤细胞出现的坏死时间是不尽相同的：
① 巨大子宫肌瘤：一例巨大子宫肌瘤（直径16.4cm）的患者，在动脉栓塞后5小时取活检发现肌瘤细胞已经出现明显的坏死。
② 中等大小的子宫肌瘤：直径在4～9cm的子宫肌瘤在动脉栓塞后1、8小时未见明显变化；12小时出现细胞间界限不清，细胞核淡染、核固缩；18小时可以见到明显的坏死。
③ 微小的子宫肌瘤：肌瘤直径在0.2～1.0cm的子宫肌瘤在动脉栓塞后16天，肌瘤出现明显的坏死征。而且在光镜下观察到肌瘤出现明显的坏死，肌瘤周围的正常子宫肌层未出现明显的坏死，在坏死的肌瘤组织和正常肌层组织之间有明显的分界线，部分病例可见在坏死的肌瘤和正常肌层之间有较宽的透明带；
（３）动脉栓塞后子宫肌瘤各部分坏死的顺序
子宫肌瘤动脉栓塞后是从外层开始坏死，而后中层最后瘤体的中央部分坏死。也就是说，在动脉栓塞的早期，肌瘤外层是坏死最早、程度最强的部位，肌瘤的蒂部也是坏死最早、程度最严重的部位，并可见栓塞剂充塞血管内；中层次之；内层较轻。这符合肌瘤是由内向外呈膨胀性生长、外层细胞生长较为活跃的规律；而到了晚期整个肌瘤完全坏死已无明显的区别。
（４）肌瘤的坏死程度
介入治疗后肌瘤的坏死形式有完全坏死和不完全坏死两种情况，极个别的患者肌瘤仅出现水肿而无坏死。一例子宫肌瘤介入治疗后10个月的患者因卵巢畸胎瘤而行手术治疗同时将残存的肌瘤切除，肌瘤剖面呈黄色坏死状，其假包膜明显增厚。将肌瘤以最大径线切开后按正常肌层、假包膜与肌瘤交界，肌瘤组织的顺序取材后镜下观：在低倍镜下见组织呈明显的分界，肌层细胞正常、假包膜坏死有含铁血黄素沉积、肌瘤全部呈凝固性坏死无存活的肌瘤细胞。
一例子宫肌瘤介入后妊娠的患者，行在剖宫产时切除肌瘤，肌瘤剖视呈坏死状，镜下观肌瘤绝大部分呈凝固性坏死，在肌瘤的边缘可见散在存活的肌瘤组织，残存的肌瘤组织部分出现玻璃样变性。
（５）栓塞剂对肌瘤细胞坏死程度的影响
不同的动脉栓塞剂导致子宫肌瘤坏死的程度和坏死出现的时间也是不同的。应用直径1～3mm的新鲜明胶海绵颗粒导致子宫肌瘤坏死所需时间较长，坏死的程度也较轻，对于较大的子宫肌瘤具有一定的效果，但对于较小的子宫肌瘤效果欠佳。直径300～500μm的PVA颗粒或500～700μm KMG颗粒导致子宫肌瘤坏死所需时间较短，即使对较小的子宫肌瘤都有较好的效果，因此适用于各种大小的肌瘤。需要特别指出的是目前在国际学术界上更倾向于使用球形栓塞剂，其栓塞效果更好、对周围正常组织的损伤更小。
总的来讲，子宫肌瘤动脉栓塞后在病理学上出现明显的变化，具有以下规律：①子宫肌瘤的坏死是从外向内的顺序进行的。②不同大小的子宫肌瘤动脉栓塞后在光学显微镜出现明显坏死的时间是不同的，越大的子宫肌瘤其出现阳性病理变化的时间就越早，越小的子宫肌瘤其出现阳性病理变化的时间就越晚。③子宫肌瘤介入治疗后在病理学形态上表现为完全坏死和不完全坏死两种情况，个别的患者肌瘤不坏死仅表现为水肿，此点与肌瘤血管的栓塞程度呈正比；各型所占的比例不详，在临床观察中以完全坏死占绝大多数。④在完全坏死中肌瘤组织坏死完全，其假包膜也出现明显的坏死，其内细胞成分明显减少，并有含铁血黄素沉积。⑤应用不同的动脉栓塞剂导致肌瘤细胞的坏死程度也不同，总的来讲肌瘤坏死的程度与动脉栓塞剂的直径成反比，即动脉栓塞剂颗粒越小肌瘤坏死的程度就越大，从病理学的角度讲以球形可吸收的KMG微球最好、球形不可吸收的PVA微球次之，非球形的PVA颗粒均匀栓塞效果差、副反应相对较大，至于最佳的颗粒直径范围尚在研究中。
在子宫肌瘤动脉栓塞治疗的早期研究阶段，国外学者认为，动脉栓塞治疗只对单发的子宫肌壁间肌瘤有效，而且肌瘤的直径要较大，在4cm以上，而多发性的子宫肌瘤效果不佳；部分国内学者也持同样的意见。但我们经过系统病理学的研究发现，在选择合适动脉栓塞剂的前提下，各种大小的子宫肌瘤均可通过动脉栓塞达到较好的效果，也就是说不论是单个的子宫肌瘤还是多发性子宫肌瘤均有效。
三、子宫肌瘤UAE治疗的临床研究
（一）子宫肌瘤UAE治疗的临床疗效
UAE治疗子宫肌瘤的临床疗效主要体现在两个方面：子宫肌瘤的缩小程度和临床症状（月经情况和压迫症状）的改善。但在所能检索到的文献中学者们报道更多的是肌瘤的缩小程度，实际上UAE对月经的影响也是有益的，例如96%月经量过多的患者术后月经量得到纠正。
1995年Ravina报道应用UAE治疗16例症状性子宫肌瘤，取得了14例成功的经验，平均随访20个月，子宫肌瘤体积缩小20%～80%。
1998年Worthington-Kirsch等作了有关“子宫肌瘤的子宫UAE治疗：生命质量评估和临床应答”等方面的研究，认为子宫UAE治疗术是治疗症状性子宫肌瘤的有效方法，可以替代子宫肌瘤切除、子宫切除或其他外科治疗方法。
2000年Ravina等对286例行子宫UAE治疗的子宫肌瘤患者进行观察，在262例可供评估的病例中，245例临床症状完全消失，17例失败；随访6个月内子宫肌瘤缩小60%，80%的患者月经过多恢复正常，并观察到13例妊娠的病例，未见复发的病例，而且并发症少。因此他认为子宫肌瘤UAE治疗是一个新的微创治疗子宫肌瘤的方法，在年轻患者中可以替代子宫切除和肌瘤切除术。
2001年McLucas等对167例接受UAE治疗治疗的子宫肌瘤患者进行6～12个月的随访，163例患者成功地实施了双子宫UAE治疗术，4例患者实施了单侧子宫UAE治疗术；UAE治疗治疗后6个月，88%（147/167）的患者症状明显改善或症状稳定，治疗后12个月肌瘤缩小37%，而子宫体积缩小52%；6名患者（3.5%）因治疗后感染而行子宫切除。详细的病例研究见表1。
到2002年，有关子宫UAE治疗治疗后对卵巢功能及妊娠过程的影响方面的研究有了较大的进展，已有子宫肌瘤患者在子宫UAE治疗治疗后成功妊娠和正常分娩的专题报道，还有的专家认为栓塞后肌瘤缩小，可增加患者的受孕率，并观察到治疗前后女性激素的测定无明显改变。但是否引起卵巢功能的早衰，还需要更长期的临床观察。
2003年Pron G对508例子宫肌瘤UAE治疗后3个月进行观察发现：月经过多的治愈率为83.0%，盆腔压迫症状的缓解率为86.0%，肌瘤缩小率为42.0%，3%的患者出现年龄相关性闭经，91.0%的患者对疗效满意，国外子宫肌瘤UAE治疗临床疗效见表１。
在国内1997年牛惠敏等最早对子宫肌瘤的UAE治疗治疗进行研究，而后众多学者对此进行了深入的研究，到目前为止目前国内发表的关于子宫肌瘤UAE治疗的文章总计271篇。陈春林、刘萍等总结历时8年完成的具有完整临床资料的580例子宫肌瘤UAE治疗病例，其中远期疗效是肯定的，详细资料见表２。
（二）子宫肌瘤UAE治疗后的转归方式
陈春林等观察近千例子宫肌瘤UAE治疗后的结果发现：肌瘤在UAE治疗后呈现完全性坏死、部分性坏死、水肿无坏死三种情况。坏死的转归表现呈多样性，有缩小、消失、不变三种。具体如下：
１．排出和消失：0型和Ⅰ型粘膜下肌瘤坏死后变软、缩小、蒂部断裂或剥离向体外排出，肌瘤可全部消失，排出时间为6～180天；Ⅱ型粘膜下肌瘤可部分排出或分次全部排出，排出时间最长为２年；富细胞型的肌壁间肌瘤可大部分甚至全部吸收而达到消失的效果。
２．吸收缩小：最为常见。吸收率与以下因素有关：① 平滑肌细胞成分在肌瘤中所占的比例；② 剂量血流量丰富程度；③ 栓塞剂颗粒大小和栓塞程度；④ 肌瘤的大小位置和数量；⑤ 患者的年龄。如果肌瘤内平滑肌细胞成分的比例大、肌瘤内血流量丰富、栓塞剂颗粒直径选择得当、栓塞剂量用量足够、患者年轻，坏死和吸收通常是完全彻底的。少数靠近浆膜层的肌间肌瘤不能吸收的残余坏死部分可向浆膜外排出突起，成为坏死的浆膜下肌瘤。
３．吸收包裹钙化：如果肌瘤的成分以纤维组织为主，通常在坏死吸收了其中的细胞成分后以钙化和包裹的形式存在。
４．抑制状态：肌瘤不完全坏死，在缩小后剩余部分在数年内处于静止状态，而后在某种因素（如妊娠和雌激素）的刺激下重新出现增长趋势。
５．增大：术后在水肿期（一般1个月左右）后仍继续增大，应考虑治疗无效并警惕恶变的可能。
６．复发：是指原有肌瘤在缩小后重新增大、或原有肌瘤治疗后已坏死吸收或钙化其他部位的再生肌瘤是为复发，UAE治疗后确切复发率目前还缺乏系统的研究，据陈春林等人统计的580例子宫肌瘤UAE治疗的资料，初步估计5年复发率约为1％～3％，明显低于子宫肌瘤剔除术（5年20%~50%）。
四、子宫肌瘤UAE治疗的关键
实际上绝大部分的子宫肌瘤适合UAE治疗，取得良好疗效的关键在于：（１）术前掌握合适的适应证和禁忌证；（２）恰当的术中处理；（３）术后处理。　
（一）掌握合适的适应证和禁忌证
子宫肌瘤UAE治疗的适应证和禁忌证到目前为止尚无一个明确统一的观点，不同的学者对子宫肌瘤UAE治疗的适应证理解不一，绝大部分是依从传统的子宫肌瘤分型而确定的，如：有的学者认为UAE治疗对单发肌瘤有效而对多发性肌瘤无效或效果不佳，部分学者认为4-9cm的肌瘤具有较好的效果而较小或较大的肌瘤效果不佳；还有学者认为UAE治疗不适用于粘膜下子宫肌瘤，其理由是粘膜下肌瘤UAE治疗后容易出现感染。实际上子宫肌瘤UAE治疗后，在病理学标本上均可获得不同大小、不同类型子宫肌瘤UAE治疗出现坏死的证据，在临床实践中可见到各种类型子宫肌瘤UAE治疗后的临床疗效，同时也可以见到失败的病例。我们在子宫肌瘤UAE治疗的早期也是沿用传统的子宫肌瘤分类方法选择子宫肌瘤UAE治疗的患者，先期的标准是：（１）直径4cm以上的肌壁间肌瘤；（２）直径5cm以上的黏膜下肌瘤；（３）直径4cm以上的Ⅱ型浆膜下肌瘤；（４）患者自愿选择UAE治疗。但在临床应用的过程中发现以下问题：（１）相同类型、相同直径大小的肌瘤UAE治疗后肌瘤的坏死有较大差别；（２）相同类型、相同直径大小的肌瘤UAE治疗后肌瘤的吸收有较大差别。进一步的研究发现此种现象与子宫肌瘤内的肌瘤细胞和结缔组织（CT）的比例有关，例如肌瘤细胞/CT的比例大表示肌瘤生长较为活跃，比例小表示肌瘤生长不活跃，但我们在术前无法直接了解该比例。经研究发现该比例与肌瘤内的血流量存在正相关关系，因此从术前肌瘤血流量的研究可以推测肌瘤的活跃程度。实际上子宫肌瘤与任何实体瘤一样，其生长的速度与肌瘤内部的血流量呈正比关系，因此我们从研究肌瘤内血流量的角度提出UAE治疗子宫肌瘤的适应证和禁忌证：
１． UAE治疗子宫肌瘤的适应证
（１）极富血流型的子宫肌瘤；
（２）富血流型的子宫肌瘤；
（３）一般血流型的子宫肌瘤；
（４）自愿选择UAE治疗的患者；
（５）无其它一般介入治疗禁忌证。
２． UAE治疗子宫肌瘤的禁忌症
（1）非富血管型的子宫肌瘤；
（2）子宫肌瘤内出现较大范围的间变、钙化、坏死；
（3）带蒂的浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤；
（4）肌瘤恶性变或子宫肉瘤不能单独实施UAE治疗。
 子宫肌瘤的血流类型可以通过术前增强的MRI确定。
（二）恰当的术中处理
１．插管到位
这里所谓的插管到位不是指将导管插到子宫动脉主干，而是应该根据子宫肌瘤的具体位置、血供情况实施个体化的插管。子宫肌瘤位生长于子宫之上，位于宫体部的子宫肌瘤其血供来源于子宫动脉上行支，而位于子宫颈部的肌瘤其血供来源于子宫动脉下行支、部分来源于上行支。因此必须首先将导管插到子宫动脉主干明确肌瘤的供血动脉分支，而后将导管准确地插入肌瘤的供血动脉。目的是一方面可将栓塞剂全部栓塞在肌瘤的主要供血血管，另一方面避开子宫动脉的其他分支，减少副反应的发生。
２．选择合适的栓塞剂
在子宫肌瘤的UAE治疗中，栓塞是整个治疗中最重要的一环，甚至可以说是决定临床疗效的关键，而栓塞所用的栓塞剂是正确栓塞的第一步。在栓塞剂的选择、栓塞剂的分配及栓塞程度的控制上均应根据子宫肌瘤的血管网、供血类型、肌瘤内的血流量而定。
UAE治疗中栓塞剂的选择至关重要，选择不当，不但影响疗效，而且会对卵巢功能子宫内膜造成不必要的影响。在子宫肌瘤UAE治疗可供选择的栓塞剂中，最为常见的栓塞剂为球形KMG微球、非球形PVA颗粒，关于两者的优缺点在前文中已经提及在此不再赘述。栓塞剂的直径最好控制在300～700um之间，太大影响临床疗效，太小会闭塞卵巢和子宫内膜的血管床，导致卵巢的不可逆坏死。由于球形KMG微球的膨胀系数小于非球形的PVA颗粒，因此选用KMG微球直径应适当地大于PVA。至于颗粒过小粉末样的栓塞剂如经高压消毒的明胶海绵细粉、液体样的栓塞剂如无水酒精、超液化碘油等在子宫肌瘤、子宫腺肌病的栓塞治疗中还是不用为好。目前在我们主要是根据子宫肌瘤术中DSA造影选择栓剂：
（１）根据子宫肌瘤的血供选择和分配栓塞剂：
对子宫肌瘤的血供进行分型的意义之一在于合理地选择和分配栓塞剂。例如对于Ⅰ型血供的患者，由于肌瘤的血供主要来源于一侧的子宫动脉，因此在栓塞剂剂量的分配上应以主要供血侧子宫动脉为主，非主要供血侧为辅；对于Ⅲ型血供的患者，供血侧所选栓塞剂颗粒偏小是为了更好地栓塞肌瘤组织，而另一侧由于主要是为正常子宫肌层供血因此栓塞剂的颗粒要偏大以减少对正常肌层的损伤。
（２）根据肌瘤内的血流量选择和分配栓塞剂：
根据术中DSA造影情况将子宫肌瘤内的血流量分为：极富血流型、富血流型、一般血流型、非富血流型。不同的血流量类型意味着肌瘤内和正常子宫肌层内的血流速度的不同，如极富血流型、富血流型的肌瘤内的血流速度明显大于正常肌层，而一般血流型两者相等，非富血流型肌瘤内的血流速度小于肌层。根据虹吸的原理，随血流运动的栓塞剂在同等条件下优先进入血流丰富的地方，因此在极富血流型、富血流型的肌瘤患者可选择颗粒较小的栓塞剂而且用量较大，但对一般血流型、非富血流型的肌瘤患者在选择栓塞剂时尽量选择颗粒稍大、推注时速度要慢、其栓塞剂量也相对少一些。　
３．控制好栓塞程度
在子宫肌瘤的栓塞过程中，将肌瘤血管网全部栓塞是非常重要的，是取得疗效的关键之一，最为理想的栓塞是只栓塞肌瘤血管网而不栓塞正常血管网。因此根据栓塞的程度我们将栓塞分为适度栓塞、过度栓塞和栓塞不足。
（１）适度栓塞：是指在栓塞时将栓塞剂尽可能地栓塞在肌瘤血管网，保留子宫动脉上行支主干和卵巢支；
（２）过度栓塞：是指在栓塞肌瘤血管网的同时也将子宫动脉上行支主干和卵巢支栓塞，使栓塞剂较多地进入卵巢组织中；
（３）栓塞不足：相对于适度栓塞，肌瘤的内部血管网未能全部栓塞。
适度栓塞是最理想的栓塞程度，在临床操作上是可以达到的，过度栓塞多发生在栓塞治疗的初期或患者的血管网较为特殊的病例，而栓塞不足与导管内径、栓塞剂的稀释程度、术者的栓塞技巧有直接关系。根据我们在临床工作中的经验，少量的栓塞剂进入到子宫动脉卵巢支和卵巢血管网不会导致卵巢功能的障碍。
（三）关注术后处理
在子宫肌瘤的UAE治疗中，与传统的子宫肌瘤手术治疗不同，实际上是包括了两个大的过程：栓塞过程和吸收排出过程。为获得子宫肌瘤UAE治疗好的疗效，两个过程缺一不可。栓塞过程是导致肌瘤死亡的关键步骤，是肌瘤UAE治疗的基础，而随后的吸收过程是保证肌瘤缩小率的关键。对于绝大多数从事肌瘤UAE治疗的学者，更多的注意力集中在栓塞过程，而对随后的吸收过程很少关注或关注不够。实际上两者同等重要。在阻断子宫肌瘤的血供后，肌瘤出现即刻的坏死，而后随之而来的是吸收排出，坏死肌瘤的吸收排出是通过肌瘤周围的正常子宫肌瘤来完成的。
肌瘤坏死后的吸收排出实际上包括吸收和排出两个过程，不同类型的肌瘤吸收和排出所占的比例是不同的，对于黏膜下子宫肌瘤，由于存在天然的排出通道，因此以排出为主而吸收为辅，排出是由于正常子宫肌层的收缩导致坏死的肌瘤经宫腔、宫颈、阴道排出，排出可以是完全排出（０型黏膜下子宫肌瘤）、大部分排出（Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤）和部分排出（Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤），未排出部分则通过吸收。
而其他类型的肌瘤（肌壁间和浆膜下）的吸收则是通过包裹肌瘤周围的正常子宫肌层来完成，坏死的肌瘤组织通过正常肌层内的血管吸收入血，再经肾脏排出，此过程决定于以下方面：（１）包裹肌瘤周围的正常肌层的多少及厚度；（２）肾脏对坏死肌瘤组织排出的速度。
无论是黏膜下肌瘤还是肌壁间、浆膜下肌瘤，术后一段时间内给予促进坏死肌瘤吸收的措施是非常重要的，在我们的研究中中医中药具有较好的作用，根据辩证术后给予３～６月的中药对于缓解患者的症状（由于坏死肌瘤的吸收所致）、加快肌瘤的缩小速度具有积极的意义。
五、子宫肌瘤UAE治疗后失败的原因
截至近日，已有治疗失败的报道，失败率约0.2%-11%。失败原因主要是技术上的原因如：栓塞失败、未行超选择插管、管腔再通（不完全栓塞和单侧栓塞）、栓塞剂选用不当；也有因适应证选择不当如肌瘤已发生退行性变（囊性变、纤维化、钙化）、血供不丰富、带蒂的浆膜下肌瘤、肌瘤肉瘤变或肉瘤，术后并发症如感染处理不当所致。据报道因术后感染失败者高达3%。如果UAE治疗失败，其他治疗仍可进行，由于术前栓塞的原因对手术来说更容易、更安全。复发也有报道，但复发率较低，这表明子宫在UAE治疗后始终具有形成新肌瘤的能力，关于这方面的详细情况尚不十分清楚。