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        本专题讲座是由中华医学会生殖医学分会会长、上海交通大学医学院顾问王一飞教授在北京2008年辅助生育国际研讨会上的专题发言，经王一飞教授授权，由中国妇产科网制作并发布与大家分享。

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中国ART二十年挑战与机遇
王 一 飞    教授

中华医学会生殖医学分会主任委员
亚洲男科学会执行主席

1、主席，各位同道，女士们先生们，早上好！今天有幸在礼拜一的八点钟我们一道来回顾一下中国过去二十年在辅助生殖的进展。回顾昨天是为了证实今天，更是为了明天。我今天演讲的题目是中国辅助生殖二十年我们所面临的挑战和机遇。时光如梭，二十年前大陆的第一例试管婴儿是在北医三院诞生的，过去的二十年是中国生殖医学界紧跟世界潮流的二十年；也是我们艰苦创业开拓的二十年；是我们队伍不断发展壮大的二十年；也是我们在学术上崭露头角的二十年；但女士们，先生们，我们今天不能留恋过去，我们应当看向明天，如果再过二十年，今年是2008年，再过二十年是2028年，2028年是中国大陆实施辅助生殖成功四十周年，也是全世界要庆祝辅助生殖技术诞世纪，就是从1978年到2028年。未来的二十年我们该怎么做，尤其我们作为中华医学会生殖医学分会，我们该如何面临这个挑战。怎么样来抓住这个机遇，走好未来的二十年。我想简单说说未来的二十年也是四句话，我们应当抓住机遇，应当迎接挑战，锐意进取，面向世界，中国的生殖医学界应当面向世界。

2、我们先看一下上一个世纪在生殖医学界这个领域里面有几个重要的milestone，我们看一下这几个milestone它说明什么问题，生殖跟性是千百年来人们感兴趣的一个领域，这个领域永远不会消退。在上世纪的五十年代末，那个Oral contraceptive发明了，口服避孕药发明了，我们不能简单把它当成是一个OC，实际上它是做了一件很重要的事。就男女之间有性活动，but no reproduction,就是性跟生殖第一次分离了，sex separate with the reproduction。那使口服避孕药，是有性但没有生殖，我们是避孕了。这是一个重要的人类历史上的一个里程碑。第二就是1978年Edward他们做的第一例的试管婴儿，也包括张丽珠教授她们做的大陆的第一例还有其他，我就不一一点名了。这个是什么呢？也是性和生殖的分离，它是有生殖，但是不依赖于sexuality，不要有性生活，她也可以有后代，这是1978年又一个里程碑；到了九十年代末，那个多利羊，它是说我不要生殖细胞，不全部要生殖细胞，通过体细胞和移植的技术，也可以生殖。诸位，这个又是一个进展。那么我下面没写，我预言，下一阶段怎么样呢？下一阶段大家都知道，最近已经有多能干细胞，多能干细胞照我想法，理论上它完全有可能从多能干细胞变成生殖细胞。已经有可能使一个女性，它从她身上做出多能干细胞变成生殖细胞，也可以变成精子，也可以变成卵子。因此，在这个世纪，由于发育和生殖的研究，继续朝下走，又有很多机遇，又有很多的挑战，我觉得应当看到这个情况。因此，性和生殖的问题，发育和生殖的问题，是人类社会存在一天，它就是永恒的主题，永恒的田野。

3、这个，我记得以色列的科学家罗德菲尔说过一句话，他说：生命它很俏皮的，是一种死亡率为100%的性传播疾病。那我们医生的责任，就是要减少疾病的负担，包括不孕症，推迟衰老、死亡，包括推迟生殖的衰老，提高生存质量，尤其是我们性功能和生殖功能，是一个家庭和谐生存质量的重要方面。

4、最近世界卫生组织提出来一个所谓WHA，World Health Agenda. from 2006 to 2020，这里面提出五个要素，诸位同道，一个就是health problems，到底有什么健康问题，我想今天我们等一下讨论不孕症的问题,不孕症的问题。第二，影响健康的诸因素，叫health determines，它是有很多复杂的因素。第三是health police ,health service and health technology. 卫生政策，卫生服务体制及卫生技术（合宜技术、公平服务），它觉得这五件事情是不能分开的。所以我建议大家要把我们这个ART，这个health technology(卫生技术)放在health program（健康规划）health determines（健康因素）health service（卫生服务体制）health police（卫生政策）那个总背景下去讨论，这样或许我们把这个问题看得更清楚一点。

5、因为我们面对的是一个生殖健康问题，生殖健康是人的基本生存权利，我们应当为老百姓提供安全、有效、便捷、可接受、知情、优质的生殖健康服务，包括不孕症服务。

6、因此在这段开场白之后，我想，我要跟诸位，提出三个明确的观点，就是我们要抓住这个机遇，这是一个重要的；我们有三个挑战，最后对学会和我们今后的工作提出三个建议。

7、第一，有人说中国的国策是计划生育，不孕症、不育症不是我们国家的重点研究，或者不应该做为重点研究，我的回答非常肯定，NO！不孕症、不育症应当是我们国家的重点研究领域之一。为什么？第一，它涉及的面比较广，我们没有精确的统计，即使根据文献报道，不孕的发病率8%-10%，我们假设这个是正确的话，那涉及的人群就相当的多；第二，我们政府提出来以人为本，建设和谐社会，和谐社会的基础是和谐家庭，而没有孩子的家庭谈不上圆满的和谐家庭。因此我们要大声的说，我们既要搞计划生育，既要提高出生质量，我们也要搞不孕不育的研究，因为这个是中国的现代化，尤其是跟我们居民的幸福指数和人类发展的指标息息相关的。我觉得这个我们科学家要大胆的呼吁，应该投入更多的精力解决这个问题，这个也是以人为本，也是科学发展观，也是建设和谐社会的重要方面。我觉得我们要理直气壮的去说，要大胆的去说，让大家都知道。当然不孕症的研究也可以帮助研究避孕，这个是不言而喻的。最近我的实验室有一个比较大的进展，我们发现人的精子膜跟那个溶脲尿原体的膜，有几个共同抗原，结果把细菌引起的和溶脲尿原体引起的不孕症，它那个抗原分离以后，也有避孕作用。我的意思是说，从不孕的研究可以反过来帮助节育的研究。因此我们应当在今后的岁月，抓住这个机遇，把生育、不育、节育这个研究结合起来，或许可以更好的为我们国家服务。

8、第二，当前不孕症里面到底存在哪些问题呢？我想，不孕研究有三大问题。第一我们基本采用的是一元一次方程的线性代数的方法，就是……这个原因造成这个不孕，而不孕是一个复杂系统障碍，所以根据系统生物学的理论，对于一个复杂问题，我们应当用多元函数回归荟萃分析，所以这个不能用线性的一元一次方程的作法，肯定是不对的。第二，很多不孕研究的论文基本上还不是循证医学，还是experience经验型，如何更快的从经验型走向循证医学，这是第二要做的。第三，世界卫生组织强调，不能光研究诊断和治疗，要加强预防和健康促进prevention and promotion。所以这个就是不孕症研究全球的三个要点。第一你不要把它当成一个单因素的问题，这个 health determines它是一个复杂问题，我们用复杂的非线性的数学模型来研究这个问题；第二，尽快的走向循证医学，而不是一个experience based method；第三除了诊治之外，要健康促进。

9、好，第三，我们今天这个会的主题是ART，当然，ART是一个革命，但是我觉得我们对ART的作用，要有三点准确、正确、精确对它的定位，可能我们要通过学术讨论会把它一个很明确的定位，它既不是唯一的选择，也不一定是最佳的选择，它是我们很多选择之一，所以对这个技术，一方面改进，一方面要有一个正确、准确和精确的定位和评估，等一下我说这些问题，另外，我们看到，它不单是一个technology（技术），它是今天干细胞、体细胞克隆和再生医学regeneration medicine，它是一个重要的方面。因此我们除了自己本身，不孕症这些问题，应该把这个ART的那个技术，尤其进展很大，弄到一个更广阔的、各个学科交叉的背景里面来看这个问题。这是我提的三个观点。

10、下面我想看一下我们有哪三个挑战，第一个，什么叫成功？如何定义成功率？这个看法不一样，如何提高成功率，如何保持成功率。这个我们还都不一样的看法，就我这里要通过讨论会明确什么叫成功？你心目中的成功是什么？根据这个目标如何提高？怎么保持？第二，ART到底有没有风险？有人说 potential risk, If you say yes ,Which kind of potential risk? Why? What is the ? How to reduce or prevent this risk? 这个risk也要弄得很清楚，有还是没有？你说潜在的是什么？等一下我们讨论这个。第三，它在伦理、法律、社会、经济，请注意我这儿幻灯片加了经济，原来世界卫生组织就提出了叫ELS ethical legal social and economy,所以就是ELSE，每一个技术都有ELSE的问题，我们这个技术特别多。所以是伦理、法律、社会、经济，这几个方面都要考虑它的问题。

11、由于时间关系，我想对成功的问题简单地说一下。在我们中国大陆差不多有一百个中心，如果我们简单的以分娩率来作为评价这个中心好还是不好。那可能会出现一些问题，我们看到如果有两个中心，两个中心，一个中心他报告的是40%，一个是20%，你能简单地就说那个中心就比另一个中心好吗？若回顾他的历史，他出生的婴儿数，他的研究，他开展的不同的ART，病人的抱怨都不一样，多胎妊娠术都不一样，用这张幻灯片我们不能简单的用这个中心做了多少周期，有多少分娩率这一个指标就来评估这个中心好还是不好。

12、（无）

13、所以什么叫成功？不是说一个妇女到你这个中心生一个孩子就叫成功，应当是一对夫妇来全面地分析他（她）们不孕的原因，然后在诸多选择中决定采用ART，然后你就做的很好。

14、所以我们去看英文词典，什么叫success， 是achievement of desire result.

15、我们要凭心地问一下，我们跟病人的意见是一致的，我们到底希望有什么样的结果，我想ESHRE去年提的还是很好的， 他说对一个辅助生殖的医生来讲，我们最希望的结果是足月、单胎、活产，这个是我们希望的最高目的，并且从起始治疗到成功的时间as short as possible 越短越好。另外还有用的钱，也要越少越好。病人的不舒服，并发症越少越好。还要看这个国家的是不育患者的一个background  analysis，所以我觉得我们要改变一个单纯从delivery rate来去做事。就我们要求我们所希望的，可能是足月、单胎、活产，我们的时间很短，用的钱很省，病人的反应很少。从这个方面，我想，国际的潮流就是这样，我们大陆的生殖中心也应当走向这个方向。

16、我看了西班牙一个很有名的ART的专家，他说他为什么成功率高呢？他强调三条，第一，他有一个梯队，这个梯队是多学科整合的；第二，个人，每一个个人呢，个体化治疗，每一个病人不同的个体化治疗；第三，他很考虑用多少钱，用多少时间。我想这个，世界上这个潮流应当引起我们注意。我再重复一遍，第一个挑战，什么叫成功？如何维持成功？如何达到成功？

17、第二，技术风险，我看了一下这个讲稿，这次有很多的问题讨论这个风险问题。我想强调是这样几条：ART有很多不同的技术，不同的技术他的风险是不一样的。

18、传统的IVF、跟ET、跟ICSI、跟IVM、跟PGD，它的风险是不一样的。因此我们对风险的评估应当作个性化的分析，就不同的ART技术要做不同的分析。

19、尤其当前非常注意Epigenetics那个分析。这是因为在这个配子着床这个过程中，有这个表观遗传的重建，就包括基因印记的沫除、重建和维持。这个毫无疑问是对的，但我想提醒一点，动物实验的结果，不能随意引申到人的结果，这里面人和动物还是有比较多的差异。因此我想强调实验室和临床要密切的结合。不能完全把动物实验的结果随便引申到，当然是一个重要的参考价值譬如IVM，在动物有性别比的问题、大胎儿的问题、这个临产无力的问题，人有没有，这个我们要做一些更多的研究去解决这个问题。表观遗传现在作了很多，基本做的是耗子或者有人做的是兔子，在人到底怎么样，我觉得要加强动物和人的相关性研究。

20、还有对出生缺陷我这儿本来想加一张幻灯片，除了出生缺陷，birth quality很重要，就是ART and birth defect, ART and birth quality,这个很重要。最近越来越多的证据，不是说是ART，最近协和就做了一个工作，他在1949件出生的4600个孩子，分析她怀孕状态的情况，跟这个孩子成年以后得的病有明显的相关性。所以对于ART出生的孩子，看来是活产，但是她（他）二十年以后、三十年以后，他（她）的疾病易感性、他（她）的生育能力、他（她）心理精神的发育，应当讲还没有研究的很透彻。所以这些潜在的问题，我觉得我们作为一个科学家应当很慎重地对待，做出一个科学的结论。不要忙于在一篇两篇论文的基础上就做一个匆忙的结论。

21、第三，就是对于伦理、法律和社会的问题。我想那个欧洲人类生殖大会（ESHRE）它从一开始就提出来有十大课题，就是伦理上的十大课题。比如说胚胎的地位啦，冷冻保存啦，配子和胚胎捐赠啦，PGD啦，诸如此类。

22、现在这个里面我想提五个问题，第一，我们性和生殖分离，就颠覆了传统的家族概念。

23、从理论上来讲，通过ART可能会有两个父亲，甚至有会有四个母亲。因此对传统家庭理念的颠覆，就造成一些伦理上的问题。尤其是高龄的、单亲的、近亲的同性恋，到他们如果要做ART，是同意还是不同意？配子买卖，现在最近又出来一个新的字叫reproductive tour，生殖旅行，就我为了生育我到泰国去旅行，到亚洲旅行，精子、卵子的出口、进口，子宫租赁，诸如此类商业化的问题。因为今天不是专门讨论伦理问题，我们在专门的场合要讨论。我最近做了一千个人的调查，这是第一问题，就是性和生殖一旦分离以后，会出现各种对传统家族的一些看法。

24、第二PGD，我们中国也正在做PGD，PGD大约用于性别选择有明显的伦理问题。那PGD用于婴儿设计，PGD以后你追踪观察，PGD的经济价值，PGD的可及性，以及PGD的规范、指南、准则，这里面也有很多伦理学的问题值得我们去讨论。这是第二。

25、第三，我想那个moral status of embryo 胚胎的地位，到底十四天以前的胚胎算不算有人权？是不是生命？没有被采用的胚胎，能不能研究，能不能捐赠，能不能冷冻，能不能销毁，到底要搁多长时间？十年，八年，二十年？谁来决定？如果最后做出研究了，这个知识产权属于谁？我觉得这些问题我们中国的科学家也应当有我们的看法。

26、第四，最近又很热闹，所谓婴儿设计。比如说有一个家族有乳腺癌，你可以IVF以后做PGD筛选，如果他没有BRCA-1及BRCA-2这个基因没有的，你给她做PGD筛选没有的，你可以给她做这个IVF，认为可以减少乳癌的发生率。问题易感基因和肿瘤不一定是必然联系。第二，你还是要销毁胚胎，你不是治好一个胚胎，所以对这种婴儿设计的问题，不同的人种、不同的国家还是会有不同的看法。问题我们中国也应当提出我们的看法。

27、最后一个，我们下一张幻灯片，就说有了全能干细胞以后，还要不要做胚胎干细胞？还有全能干细胞一旦让它分化为生殖细胞，你这个伦理还是绕不过，总之一句话，伦理这个问题是绕不过的。所以对伦理的问题我提出三个观点，每一个新技术，都会有伦理、法律、社会，请注意我加了一个经济，原来WHO叫ELSI，我这加了以后叫ELSEI，就是伦理、法律、社会、经济，尤其是发展中国家，我们要考虑economy。伦理学的共同准则必须遵守，但是必须加上国情和文化背景，我跟大家提供一个信息，世界卫生组织准备在九月份召开一个全球的ART的准则讨论会，要制定一个Global guideline，每一个国家在这个全球准则上，再去加一块，那么中国呢是选了我做代表，要去开这个会，就是要制定Global guideline，然后在Global guideline. 每个国家加上不同的准则。第三，伦理原则不可能一成不变，要与时俱进，要随着科学的发展，随着人们认识的改变，应当有所松动。不可能一个文件，十年、二十年一成不变，这一点不符合国际的条例，我看到最近香港台湾地区，我们大陆地区，好多的条例都可以进一步的交流。

28、好，提出三个建议。第一个，我觉得我们一定要组织一个多学科的团队，多学科的团队。我们当然有很好的妇产科医生，我特别希望加以下四类人：一类是遗传学家，应当加到加强，我们今后学会要加强，尤其是生殖遗传，表观遗传，基因组印迹的研究，这个可能是个重要问题。第二，那个系统生物学的各种组学，蛋白质组学，请注意这个叫分泌组学，secretome这是个新的词，还有代谢组学，还有物质相关组学，这些组学的工作者他不太熟悉生殖，我们应当吸引他们来，利用他们的那个情况，利用他们的技术来为我们服务。第三就是男科学，我想这个大家都已经很清楚了。第四就是心理的问题啦，我觉得也应当提上议事日程。上次我听了李尚为教授的一个报道，我很受启发，我觉得这个方面我们应当加强。只有多学科的交叉整合，我们才可能创新。

29、第二，中国已经到了这个时候要建立一个国家统筹的network，应当到这个时候，尤其是专业学会，应该一方面联系政府，一方面联系ART工作者，科学家一方面联系政府，一方面联系公众代表。我觉得这个机制不建立，也不能真正的做好中国的辅助生殖技术。我们要伸出两只手，一个伸到policy，伸到政府部门，一个就是公众，去学会应该成为团结辅助生殖、生殖医学工作的纽带，跟政府部门建立密切的合作关系，并且跟公众建立一个畅通的渠道。

30、最后，我觉得中国不能游离在世界大家庭之外，我们应当积极地参加到全世界的这个共同研究中，我们知道国际上现在有个机构叫ICMART 叫International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology ，它已经从2001年到现在发表了很多的报告。

31、他们也希望我们中国的科学家可以更多的参加整个全球的这次世界卫生组织跟ICMART联合召集会议，希望共同来研究这些问题。因为看到地区国家不全，定义标准不统一，资料不完全。下一步他们决定要加上BD、PGD，eSET、母婴发病/死亡率和生后发育，还有每个国家的地区、文化、社会、经济、伦理、法律的分析。作为同道，我们是地球村的一员，我们是地球上的一员，我们应当理直气壮的走向世界，在世界的舞台上发表中国的声音。

32、我再引用Mahmoud F Fathalla的一句话，他对ART有一个评价，就是很恳切的，他说：“The challenges to ART cannot  be underestimated. But the reward is also great! What reward can be better than a happy mother, a proud father, a healthy child and a harmonious family.”我想他说的很好，这个话应该说给我们的政府听，和谐社会的基础是和谐家庭，和谐家庭是和谐社会的音符。

33、（无）

34、因此，我想用下面两张幻灯片作为我这个演讲的结束。If you keep waiting for just the right time, you may never begin. Begin now ! Begin where you are with what you are !不要等待，二十年已经过去了，我们还有二十年，我们应当只争朝夕。 If you are headed in the right direction, each step, no matter how small, is getting you closer to your goal.只要我们认清了国际的形势，认清我们的差距，我们每走一步，就是朝着我们的目标走一步。

35、Everyday is a new day with new possibilities and unlimited opportunities.Opportunities always meet prepared brain!机遇永远青睐有准备的头脑，我希望我们大家都有有准备的头脑，去迎接新的挑战，用更好的成绩迎接辅助生殖技术五十年的纪念。

36、谢谢