| 林金芳教授：PCOS和口服避孕药 |
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作者：林金芳教… 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2008-2-3 0:14:32  |
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本专题讲座是由上海复旦大学附属妇产科医院林金芳教授讲授在2007年11月三亚中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组PCOS专家会上的课程。
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多囊卵巢综合症与口服避孕药PCOS and OCPs
复旦大学附属妇产科医院
林金芳
1、各位前辈、各位专家、各位同行，大家上午好！那么刚刚我们前面两位专家已经跟我们讲了就是关于这个PCOS排卵以及青春期这个PCOS诊断和治疗的问题。那么，我接到的任务是多囊卵巢综合症与口服避孕药？。问答的方面呢，我也做了一一的检索文献的择录。这里我就想，对问题的一一回答呢还是必须要了解很多的信息，所以呢，我就想，把我检索到的文献，以及国内外的一些资料，来谈一下，多囊卵巢综合症与口服避孕药的一些问题。
2、那么用口服避孕药来治疗多囊卵巢综合症，长期的应用需要对其益处及远期潜在的风险进行评估。OCPs在治疗PCOS时的好处是有很多方面的，问题是我们要重视很多OCPs本身可能的潜在的风险，以及我们多囊卵巢综合症的患者存在的风险易感因素。
3、因此我就想把这个多囊卵巢综合症的一些临床问题，需要OCPs治疗的一些临床问题，另外，OCPs有很多种不是一种，它的成份，种类以及各种的OCPs的作用有不同的，OCPs用于治疗PCOS的作用，以及长期使用OCPs治疗PCOS的安全性的问题。另外就是OCPs在治疗PCOS当中的一些合理用药。
4、那么多囊卵巢综合症的临床问题我们都是非常熟悉的，就是月经不规则（无排卵）；还有雄激素过多症。包括循环当中的雄激素增多形成高雄激素血症以及临床的一些体征，就是雄激素过多的体征造成痤疮、多毛、脱发等等。另外还有卵巢多囊样改变。那么鹿特丹会议对PCOS的定义为以上3项具备2项。
5、但是，多囊卵巢综合症的临床问题还不仅止于就是以上的三个方面，它还有肥胖，那么肥胖的发生率大概是40-60%，并且普遍存在胰岛素抵抗，这个胰岛素抵抗还不仅仅存在于肥胖患者，在我们自己的临床工作中检测到，非肥胖的患者当中也是普遍存在着胰岛素抵抗的，因此4+5不属于该综合征的定义部分，但却是该综合征常见的伴随情况；有胰岛素抵抗的病人具有发生2型糖尿病和心血管疾病的潜在的风险；那么我们治疗的目的呢就是包括控制月经，防止子宫内膜的病变，处理高雄激素血症，促进排卵功能的恢复，以及预防代谢综合征。所以我们的治疗无论用什么样的治疗都要考虑到这几个方面。
6、那么我们看一下，口服避孕药的成份，口服避孕药的成份它是人工合成的孕激素和雌激素的联合制剂；雌激素的成份绝大多数是炔雌醇，剂量为15微克-50微克不等；孕激素，它是高效、低剂量或者特殊功效的这两大类。
7、那么，从近四十年的发展趋势来说，OCPs的发展呢，就是不断的开发新药。总体是以两个趋势为特征：一个趋势就是雌激素剂量的减少，在50年代的时候，OCP当中的雌激素EE的含量高达150微克，现在我们最低的呢是20微克，这个就是剂量确实是减少的。那么在1968以后，30%的口服避孕药的雌激素的含量EE是超过50微克的，目前，畅销的口服避孕药当中的雌激素含量都不超过35微克的。那么，世界卫生组织呢，将低于50微克的OCPs称为低剂量OCPs。那么这是雌激素剂量的变化，那么孕激素剂量的变化呢，它是趋向于活性增加剂量降低。
8、那么这就是30多年来，口服避孕药当中EE的剂量是逐步减少的，目前大多数是在30微克EE，也有少数的是20微克的。
9、关于孕激素在OCPs当中发展趋势、发展状况，第一代的孕激素是炔诺酮和甲地孕酮；第二代孕激素是左炔诺孕酮（LNG）以及它的衍生物；那么第三代孕激素是去氧孕烯（DSG）、孕二烯酮（GSD）、还有肟炔诺酮（NGM）；还有一些特殊作用的孕激素就是醋酸环丙孕酮和屈螺酮（DRSP）。
10、那么这一张表是基本罗列了一下，供大家参考，里面还有很多我没有罗列进去的。第一代就是我们的口服避孕药1号、2号，你看它的发展的趋势呢，雌激素剂量是逐步的降低，到后来整个就是是这个剂量的四分之一，炔诺酮是在逐步的减量的这么一个情况。那么第二代的孕激素呢就是复方左旋十八甲，炔雌醇30微克，左炔诺孕酮150微克。第三代的妈富隆、敏定偶、美欣乐还有一些还没有进入我们中国的，你看，炔雌醇都是30微克的，只有美欣乐的炔雌醇是20微克，它们相应的孕激素我们都很熟悉了。妈富隆是地索高诺酮是150微克；敏定偶是孕二烯酮是75微克；美欣乐也是地索高诺酮，剂量一样，只不过区别在于雌激素降低了，还有敏定偶，它是孕二烯酮，75微克。特殊作用的口服避孕药有达英-35，它的含量是炔雌醇35微克，稍高了一点，环丙孕酮2毫克，那么另外还有优思明，雌激素还是30微克，屈螺酮是3毫克。
11、那么各种孕激素的作用呢，我这里就不细说了，具有抗雄作用的是氯地孕酮、环丙孕酮和甲地孕酮，其中抗雄作用最佳的是环丙孕酮，它有它的特殊作用就是对外周能够引起，和雄激素受体，竞争受体，来阻断雄激素的外周作用并且它能够直接作用在卵巢和肾上腺的合成雄激素的酶，因为能够抑制这两个内分泌腺体的雄激素的产生。
12、那么这个就是来自19去甲睾酮的孕激素，只有这个孕激素具有抗雄作用，另外还有炔诺酮也具有抗雄作用。有一些孕激素，我们比较要注意的就是它的同化作用这一栏，19去甲睾酮的这个孕激素都有一定的雄激素的作用，等会儿我们要讨论到它的孕激素由于它是有雄激素作用弱的雄激素作用，雄激素作用不同以及它抗雄激素作用，它临床上所表现的代谢作用是不同的。那前面我们就可以看到，天然孕酮，从17枪孕诺过来的衍生物，它基本上没有同化作用，就是雄激素，作用都是屈辱的。所以孕激素我们要看OPC当中我们要非常关注孕激素有没有雄激素作用和它的抗雄激素作用，因为有一些，正因为它的雄激素作用，而使得它的代谢副作用负面影响会加大。
13、OC各成份的作用：雌激素它非常明显的抑制FSH，和孕激素联合抑制FSH，稳定子宫内膜，增加孕激素的作用，抑制优势卵泡的形成，促进肝脏合成SHBG，并且SHBG可以降低游离雄激素；孕激素可以抑制LH的基础分泌，和雌激素联合抑制LH排卵峰，保护子宫内膜，使宫颈黏液粘度增加，降低卵巢分泌的雄激素，可能阴断外周靶器官雄激素作用。这两者，某些像达英-35这一类的口服避孕药所具备的。
14、那么它在治疗PCOS当中的作用我们都非常熟悉，它能够有效的控制月经周期；降低LH，从而降低卵巢雄激素的产生；雌激素成份能增加SHBG并且降低游离雄激素；孕激素成份能有效保护子宫内膜，阻止子宫内膜增生病变；那么在外周与雄激素竞争受体，阻断雄激素作用，以及抑制卵巢和肾上腺产生雄激素，这是含抗雄作用的OCP所具备的。达英-35当中因为含有非常强的抗雄作用的环丙孕酮，所以它具备后两者的作用，除了具备前面的作用，还具备后面的作用。
15、这就是多囊卵巢综合征病员当中，口服避孕药的作用点，降LH直接作用在子宫内膜，升高SHBG，从而缩小卵巢。刚刚有教授也讲了，达英-35它能够使卵巢缩小，促进排卵。然后达英-35它同时还具备了抑制卵巢的雄激素的产生以及在外周竞争受体能够非常有效的控制外周雄激素的体征。
16、那么它的疗效是非常肯定的，无论对痤疮、降低游离睾酮，都是出现在3-6个月，还能够减少卵巢囊肿的发生，减少卵巢的体积。
17、那么它控制月经周期，降低供血的发生，减少月经量，有效的保护子宫内膜，这个都说明OCPs治疗PCOS是有明确的临床益处的。
18、那么在长期应用OCPs，我们治疗PCOS当中的安全性就要考虑以下两个方面：首先就是口服避孕药对代谢可能的不利影响有哪些；另外我们的病人人群它的风险易感因素有哪些。
19、在安全性研究方面，因为口服避孕药的研究是对我们健康人群的一些研究资料，我们先看一下OCP对正常女性糖代谢影响的研究，最早的关于OCP对正常女性糖代谢影响的前瞻性研究指出（这时候是1969的，它那个时候的OCP采用的都是高剂量的，因为都是大于50微克的）：可以发现口服跟静脉葡萄糖耐量的试验，口服跟静脉葡萄糖都分别提示有78%和70%的胰岛素下曲线面积受损，其中有13%的人在用药期间发展为糖尿病（这是指的高剂量的OCP）；也是高剂量的OCP治疗以后，口服以及静脉葡萄糖耐量的试验，都发现血浆当中的胰岛素显著升高（这是最早的关于对糖代谢的评估，但是这是高剂量的）。
20、那么我们再看一下就是，11万例护士的护士健康研究随访了12年的前瞻性研究。它是既往用过OCPs，就是以前用过，那以前用过的，它发表就是在1992年。以前用过的都是用的高剂量的、含高剂量雌激素的人，2型糖尿病发生的风险增加10%。那么10万护士四年随访未显示低剂量的OCPs使2型糖尿病的发生风险有明显增加。这是一个横断面的，第三个就是横断面的调查资料，无论是过去或现在，用OCPs这个指的是用2000年的资料，用OCPs血糖、胰岛素、C-肽以及血红蛋白A1C与从来没有用过的人是没有差别的。
21、这还是一个正常妇女的糖脂代谢的研究，那么这个研究它非常明确的证实了在OCP成份当中是雌激素引起胰岛素抵抗的。正糖钳夹试验研究，证实含环丙孕酮的OCP，也就是达英-35，不影响胰岛素的敏感性；而含地索高诺酮的、孕二烯酮的OCP降低胰岛素敏感性。虽然这两者临床意义到底会不会引起糖尿病，这个还没有做评述，只是在用药的阶段，他发现前者不影响胰岛素的敏感性，而后者影响胰岛素的敏感性。
22、那么对于血脂代谢的研究，它是OCP可以升高甘油三脂，这要特别注意的，特别是有弱雄激素作用的OCP，就是那种从19去甲睾酮过来的这种OCP我们要非常地当心，它可能会引起甘油三脂的升高；低雄激素活性的，就是有弱雄激素活性的OCP，它可以升高HDL，而雄激素活性相对强一点的OCP，偶而可以发现它能够降低HDL。
23、那么这些研究就是对胰岛素敏感性的研究，有的研究提示，胰岛素增高的，有些是没改变的，有些是下降的，那么这些研究呢，研究的参数不同、年龄、分组、人种、实验方法等等都不同；采用的OCP不同，如所含雌激素剂量、孕激素的种类不同；有的还缺乏对照组。所以这个意义到底有多少，就不大清楚，我把有关文献都标在下面，因为非常不一致，很难评估。
24、这里对PCOS，前面我们讲的是正常人群，PCOS对糖代谢的影响的文章比较少，发表在《Fertil Steril》2002。PCOS患者口服OCPs，在这个人群当中它能够升高，对胆固醇和HDL是升高的，在具有弱的雄激素作用的孕激素，非常要关注TG是升高的。这个研究讲的是PCOS肥胖的病人，这些病人脂肪因子是升高的、甘油三脂是升高的、体脂是升高的，结果用了OCP以后病情是恶化的，这些指标是升高的。如果这些病人用了氟他胺以及二甲双胍，病情改善，就是这些因子下降，甘油三脂下降等，就是这样一个研究。
25、那么下面我们再看一下，口服避孕药对PCOS有胰岛素截抗的以及肥胖的患者对糖代谢的影响，这个研究是比较早的，是1970年的，它说肥胖以及OCP对糖代谢的影响，就是胰岛素截抗越严重，口服了OCP以后，可以使它恶化并且更加严重。这篇文章是比较早的。然后在1997年Nader的文章做了一项研究，就是16例肥胖患者，平均体重96公斤，非常胖，体质指数是36，而且伴有黑棘皮综合征（严重的胰岛素抵抗），在应用了低剂量OCP以后呢，其中2例发展为2型糖尿病。
26、那么这里也是对于肥胖，有胰岛素截抗以及肥胖患者的糖代谢的影响，那么它用了含环丙孕酮的OCP，就是达英-35，用药前行OGTT的试验。肥胖组，他发现，用了以后，葡萄糖的曲线下面积是升高的，而非肥胖组，没有影响，那么另外，这个临床试验，发表在《Clin Endocrinol》1999，37例患者服用OCP治疗10年，这个研究工作随访了10年，并且叫一部分病人控制饮食，其中，哦，全部叫他控制饮食的。其中21例没有服OCP的，16例服了OCP，结果发现，没有服OCP的一组它的曲线下面积是升高的，也就是说，他胰岛素敏感性是下降的。没有服OCP的病人，他的体质指数是从32.7-34.4；服了OCP的病人，用药以后97个月，他的葡萄糖曲线下面积改善，空腹胰岛素也下降，看他的体质指数由28.8-25.9。那么这个现象说明，10年的OCP服下来，体重如果是下降的人，他的胰岛素敏感性反而是改善的，所以关键在于体重的问题。如果控制饮食有效的话，他的体质指数下降的话，口服避孕药并不影响胰岛素的敏感性。
27、好，这个临床试验我们就看一下，它是这样的。这个第一组的病人呢是肥胖的PCOS给服含环丙孕酮的OCP，这一组也是肥胖的患者给服含环丙孕酮的OCP再加食物的抑制剂（西布曲明），这一组显示体重是下降的。1组和2组在第一组当中它用了达英-35以后葡萄糖耐量曲线没有改变；而在第二组，体重下降的这一组它的葡萄糖曲线下面积下降，胰岛素的曲线下面积也是下降的，这一组是没改变的。表明体重下降能够改善糖代谢。单单用环丙孕酮的OCP，它没有改变，就是没有多大的益处，坏处也没有显示。
28、那么我们的研究就是我们自己的研究发表在中国实用妇科与产科杂志上，我们的病人，两组都是肥胖的。一组病人给服含环丙孕酮的OCPs六个月，这一组同时叫她控制体重，运动，使体重下降。那么可以看到，这一组，1组的病人体重没有改变，IR没有改善，我们针对IR来说；那么2组的病人也是15例，体重下降，胰岛素截抗明显的改善，说明体重下降能够改善糖代谢的。
29、那么下面我们就对上面的一些情况做一些分析，那么雌激素它是对胰岛素的敏感性是有损害的，而且是以剂量的依赖关系对胰岛素的敏感性有损害作用的，孕激素可能能够缓解雌激素的这种作用；但是孕激素的雄激素活性各有不同，有很多的证据已经表明，含雄激素作用的孕激素有促进胰岛素截抗的作用；雄激素可以导致内脏脂肪的积累，这些都是激素对胰岛素跟肥胖的一些影响，那么我们看推论，OCP对PCOS糖代谢的影响取决于哪些：第一、患者雄激素过多的程度以及OCP降雄的程度，另外，它本身的遗传的一个方面决定它自身的胰岛素的敏感性。另外，BMI、WHR对胰岛素作用的影响；PCOS自然病程或环境的影响，包括他处在一个什么样的状态，如果他本身是在青春期生理性的胰岛素截抗的状态就可能会有影响。
30、那么，几项代表性的研究来验证了这种推论，一个就是超重的PCOS的患者，因为我是从文献当中查到的，比较复杂。超重的PCOS患者服用了50微克的雌激素加环丙孕酮100微克，不是现在的达英-35，它是用反序贯法给她口服，并且它与GnRH-a用药，然后用药前后用正糖钳夹试验，结果两组游离的雄激素全部下降，但是大家看一下胰岛素敏感性的比较呢，在用GnRH-a这一组我们知道，它是又降雄，又降雌激素，这一组它看到胰岛素敏感性显著增高的，而用这一组的病人，就是高剂量的雌激素跟CPA的这一组，雄激素是下降了，但是它的雌激素是上升的，因为你外加了高剂量的雌激素的，胰岛素的敏感性是下降的，从这个地方就可以推论，雌激素是损害胰岛素的作用。这是一个验证。
31、第二个验证呢，他是用了单相的35微克的EE/环丙孕酮和双相40/30微克EE加地索高诺酮，那么这两种药，他用药前后做了静脉和口服葡萄糖试验，结果他发现，含环丙孕酮的OCP降了雄激素，而且它没有雄激素的作用，胰岛素的敏感性是增高的。而后面的这种雄激素的活性高一点，起始的剂量也高一点，胰岛素的敏感性是下降的。所以他的推论是雄激素是能损害胰岛素的敏感性。
32、那么这里面又有一组临床试验，它是青春期晚期的十八九岁的女孩儿，PCOS她用了这个药，降雄的氟他胺和二甲双胍再加OCP，这是20微克的EE加孕二烯酮治疗数月以后再分两组，一组就是继续服这个药，另一组他换掉了，换成了屈螺酮，屈螺酮我们知道，它是类似于抗？？的一个药物，这个我就不展开了。结果我们就可以看到，口服屈螺酮OCP这组，腹部脂肪下降，瘦块指数下降，这个说明雄激素活性相对较低的OCP能减少腹部脂肪，改善代谢，尽管含屈螺酮的OCP含雌激素剂量稍微大一点。
33、那么下面我们就小结一下，对我们多囊卵巢综合征患者代谢的影响，这篇文献的出处跟我们张老师的是同一个出处，也是你们那篇文章，我看到的。我归纳一下，实际上，多囊卵巢综合征的病人根据胰岛素截抗，根据OCP对代谢的影响，我们把多囊卵巢综合征的患者，实际上就分为了四种情况：第一情况我们的病人胰岛素敏感性是正常的，这类病人体型偏瘦，唯一的不利因素就是这个病人她是雄激素过多症，那么她服用了OCP后能明确改善糖代谢，因为OCP的降雄作用而使糖耐量改善。第二类的病人她的胰岛素敏感性是接近正常或者轻度受损，这种病人体型正常或者轻度超重，雄激素过多症也是她的主要不利因素，服用了OCP以后临床上不显示它影响糖代谢，可能是因为她糖代谢，就是OCP引起的可能的糖耐量受损被她的降雄作用抵消或者弥补。第三型的患者是胰岛素敏感性中度受损的，那这种病人呢体型中度肥胖，大家要注意，有些病人不是肥胖，她胰岛素测出来也是受损的病人。这种病人她不利的因素也是包括雄激素过多，很多因素了，还有就是她正处在青春期，或者她采用了含雄激素活性的孕激素OCP，那么它对糖代谢的影响可能大于降雄作用的益处，这个我们要考虑的。第四型患者就是胰岛素敏感性重度受损的，这种病人就是体型重度肥胖，胰岛素敏感性是重度受损，它存在的不利因素包括雄激素过多、正处在青春期或者你用了雄激素活性的孕激素OCP，那么它可能会促进糖尿病的发生。
34、下面再讲一下，OCPs与静脉血栓栓塞、心梗、脑卒中的关系：口服避孕药对静脉血栓栓塞、心梗评估的第一篇文章，它是在1960年，这个药Enovid-10的OCPs在美国批准上市，但在上市不久就出现了使用OCPs后患静脉血栓栓塞（VTE）、脑卒中（Stroke）、心肌梗塞（AM I）的危险性增加的报道。但是这个是高剂量的雌激素的。到60年代末，美国和英国的病例-对照研究提示，在服用OCPs雌激素的含量50微克的人群，静脉血栓栓塞的发生比不服用OCPs的人群高出4.4-9.6倍。那么70年代世界卫生组织（WHO）、FDA及国际计划生育联合会（IPPF）共同议定，每片口服避孕药中EE含量不应该超过50微克，所以这之后低于50微克就称之为低剂量的，规定不宜常规使用EE含量大于50微克OCPs，现在我们都是低剂量的OCPs了，就是因为这个原因。
35、那么降低剂量或者复合不同类型的孕激素，就是低剂量的孕激素或者复合不同类型的孕激素可能存在的危险性尚不清楚。那么关于OCPs与心血管疾病的危险性的资料，资料几乎都是来自欧美发达国家，发展中国家心血管疾病的危险因素和发病率不同于发达国家，这方面的资料比较少。
36、那么这里关于世界卫生组织，我们这里资料很少是我们自己的资料，世界卫生组织流行病学专题组在欧洲、亚洲（这个资料非常有用）、非洲和拉西美洲17个中心进行了一个大规模的有关静脉血栓形成、中风和急性心梗的病例-对照研究，结果表明：含第三代新孕激素（包括孕二烯酮、地索高诺酮）的OCPs其中风和心肌梗死的危险性低于第二代，但静脉血栓形成的危险性几乎是第二代的2倍。所以它是有风险的，作为一个口服病人，她是长期服用的，她会出现这些情况。但又有报告，就像我们的WHLR一样，对它的数据又做了一些评估，就是它有处方偏差，资料处理不当这些偏差，控制混杂因素以后又没有看见危险性的升高，所以它也是不确定的，但是长期服用确实要小心。
37、有关国产的口服避孕药与心脑血管疾病的关系研究比较少，这里我检索到一份是在1995年发表在《中国计划生育学》杂志上，它连续使用口服避孕药24个月（主要是复方18甲短效片）与心血管疾病的关系，高血压患者服用了OCPs发生CVD（就是心血管疾病）的比例高达8.84。另外，我们中国11万健康妇女3年的前瞻性队列研究结果表明：国产低剂量OCPs当前使用者中出血型脑卒中发病风险为非使用者的3.6倍，使用5年以内发生出血型脑卒中的风险值仍高达3.09%，停用5年以后虽然它的风险值明显下降。没有发现梗塞型脑卒中发病风险明显升高。高血压可能是出血型脑卒中最重要的危险性因素。
38、那么OCPs与高血压的关系主要是和雌激素有关的，世界卫生组织（WHO）多中心研究表明，含低剂量的OCPs仍然有升高血压的作用，而单孕激素口服避孕药使用者中没有发现其对血压的影响。2006年，这些报道提示，OCPs与高血压患者心血管疾病风险的系统评价结果表明：使用OCPs的高血压患者发生Stroke和心肌梗塞的风险增加的，但发生静脉血栓的风险没有增加。使用OCPs前没有测过血压的妇女发生缺血型脑卒中和心肌梗塞的风险也是增加。那么我们国家关于健康妇女当中复方炔诺酮避孕药的研究结果表明：长期服用低剂量的OCPs有升高血压的作用，连续服用低剂量OCPs15年以上患高血压的风险增加。
39、那么这个（OCPs）对心血管的影响我简单小结一下：多数研究是表明心血管疾病的发生是多种因素共同作用的结果，OCPs作为其中的一个环境因素，单独服用不会引起发病危险性增加，只有在高危情况下，比方说，吸烟、肥胖、脂代谢紊乱，本身有高血压，以及某些遗传易感性才可能增加心血管疾病的风险。含第三代孕激素的OCPs因为它雄激素的活性进一步下降，对脂代谢的作用表现为中性甚至产生良性影响，理论上很少会发生心血管的危险。
40、那么下面呢，我们讨论一下OCP在PCOS当中的合理用药。刚刚我们两位专家都已经提到了，那我这里还就OCP的应用当中谈一点就是适应症：那么OCP在PCOS当中的合理应用我们还是要抓住它的适应症，如果我们的PCOS患者是以高雄激素体征为主要主诉的，这是一类人，它是适应于用这个OCP的。并且她必须没有胰岛素截抗或者轻度胰岛素截抗的高雄激素患者，因为OCP它主要是通过降LH来降雄的，当然，一些特殊作用的OCP，比方说，达英-35，它还能够直接的抑制雄激素的产生和在外周竞争受体。禁忌症：严重的胰岛素截抗患者或者已经有2型糖尿病和高血压合并症的患者是禁忌的；有血栓史和血栓家族史的患者也是禁忌的。
41、那么合理应用的第二个方面，我们要控制疗程，因为在口服避孕药的大量的研究，长期应用会引起一些负面的作用，那么我们的PCOS的患者，我们应该考虑它的疗程的，我觉得3-6个周期为一个疗程，因为无论是，刚才我们杨东梓教授，张以文教授，国内的资料都提示，这个OCP在发挥最大作用的时候是3个月，在3-6个月的时候，PCOS患者循环当中，各种雄激素的指数下降，SHBG升高，那么这种就是说，已经能够达到它的疗效，我们就要停下。一部人病人停了以后，她恢复排卵吗，这就要看一下，停一段时间，需要的时候再用，另外就是综合治疗非常重要，我们要尽量的考虑综合治疗来减少OCPs的副反应，比方说降体重的疗法（控制饮食及加强运动），因为OC联合生活方式调整治疗肥胖型PCOS，各种的高雄指标以及生化指标都有明显好转，这个已经有寻证医学的资料了。另外，在有胰岛素疾病的患者可以联合二甲双胍的治疗，能够增加胰岛素敏感性，协同OCPs的降雄作用，改善高雄激素体征。
42、那么小结一下，就是说，OCPs（口服避孕药）能够改善PCOS雄激素过多症，控制月经周期，保护子宫内膜。OCPs（口服避孕药）对PCOS糖脂代谢的影响与多种因素有关，包括患者本身的雄激素的过多的程度、自身胰岛素敏感性状态、环境、你使用的OCPs当中的孕激素的种类等等。我们对不同类型的PCOS，它的OCPs的影响是不同的。那么所以我觉得，我们应该应用OCPs的时候应该权衡利弊，个体化治疗。采用综合和联合其他药物治疗，以减少OCP的不利的作用。
43、好。谢谢！
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