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        本专题讲座是北京协和医院妇产科张震宇教授为中国妇产科网2008年1月18日uc专家讲堂所做的一个在线授课。

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孕前咨询

北京协和医院妇产科
盖铭英
产科的发展
 20世纪初，有合并症的妇女常劝阻或不能妊娠
 医学的进步，如Insulin,有效的降压药物等使许多妇女可以妊娠
 此时，产科的主要目标是保护母亲的健康
产科的发展
 60年代研究集中在孕期的病生理改变对胎儿的影响及围产儿预后
 产前的保健扩大到对胎儿的重视
 有关围产的研究明显
产科的发展
 许多母－儿病理情况，原因澄清
 了解许多疾病的遗传起源
 有效的避孕发展，许多妇女可延缓妊娠，控制子女数量
 产科从治疗发展到预告及预防疾病的阶段

产科的发展
 孕前咨询是产科的预防医学
 了解影响围产预后的因素
 减少或去除病理影响因素
 目前认为孕前咨询是最重要的保健检查之一
孕前咨询的优点
 许多随机试验的研究表明：孕前咨询可改进妊娠的预后
 非计划的妊娠：
  妇女知道已妊娠时，月经已过期１－２周，胎儿脊索已形成，心脏已开始跳动，许多预防的措施如用叶酸预防NTD已无效
孕前咨询的优点
CDC(1999)：
 约一半妊娠为非计划性，证据表明有一定危险性
 Adams(1993)12,500人群为基础的研究表明：未计划的妊娠较计划妊娠者相比，具有更多孕前咨询的指征
孕前咨询的优点
Ｈelterstedt(1998)：
 7200孕妇非计划者有更多的高危行为，如吸烟，很少使用维生素
 Jack(1995)136例未咨询的妊娠1/2有遗传的危险因素，1/4有HIV，乙肝，饮酒，使用兴奋剂等情况
孕前咨询的优点－糖尿病
慢性病：例如
 糖尿病：可导致母儿高血糖，控制血糖，可避免许多并发症，孕前咨询告知危险性
孕前咨询的优点－糖尿病
 围产死亡率：预防糖尿病的并发症，胎儿畸形，新生儿病率
 HbA1C较低
 无30周前分娩，而对照组为17％
孕前咨询的优点－糖尿病
 巨大儿减少（25%vs40%）
 无FGR发生（0 vs 8.5%）
 无新生儿死亡（0 vs 6%）
 新生儿住院率下降一半（17%vs34%）

孕前咨询的优点－糖尿病
母病率及经济花费：
 孕前咨询产科并发症，因此花费，由于HbA1C  孕妇需住院控制糖尿病 （8 vs 68）
 住院日少(4.5 vs 15.7),很少低血糖发作，无高血压并发症，产后住院日数缩短
孕前咨询的优点－癫痫
 用抗抽搐药物结构异常2－３倍
 孕前咨询包括用最小量的抗抽搐药，甚至不用药
 美国神经科学会(1998)推荐：育龄癫痫妇女需孕前咨询，用叶酸及最少的抗抽搐药
孕前咨询的优点－癫痫
 Biale(1984)回顾性的病例对照评估孕期补充叶酸对服用抗抽搐药物妇女的作用
 未补充者，10/66(15%)有先天性畸形，而33例补充者无畸形发生
孕前咨询的优点－慢性病
 其它慢性病1076例中：
  240例咨询高危病例，
  咨询组中80%分娩正常胎儿
  未咨询组仅40%
孕前咨询的优点-遗传病
 遗传病占出生缺陷所有婴儿的40%,可通过预防避免．
 初级预防：病因已明确者－避免造成因素
 二级预防：终止已证实受累的妊娠，单基因病及其它能预防的缺陷
孕前咨询的优点-NTD
 发生率为1-2/1000,仅次于心脏畸形的最常见的结构异常
 某些NTD与甲基四氢叶酸还原酶基因（methylene tetrahydrofolate reductase gene）的突变有关（677CT）
孕前咨询的优点-NTD
 补叶酸可预防畸形
 1991的随机观察33个中心7个国家：以前分娩过NTD，孕前服用叶酸降低复发的危险72%
 Czeized Dades(1992)补叶酸降低再发的危险．

孕前咨询的优点-苯丙酮尿症
 由于苯丙氨酸代谢错误所致
 孕前咨询改善宫内环境可降低胎儿病率
 若未限制饮食,使血中的苯丙氨酸水平，此氨基酸易通过胎盘，损伤发育中的胎儿器官，神经组织特别易受损
孕前咨询的优点-苯丙酮尿症
 孕前咨询：严格的饮食控制可明显降低胎儿畸形的发生率
 300例孕前低苯丙氨酸食物，与对照组相比小头畸形（6 vs 15）NS异常（4 vs 14）心脏畸形(0 vs 16)
 孕前开始治疗已降低从1984的7%到1994的51％
孕前咨询的优点－高雪氏病
 严重的常染隐性遗传，引起神经退化的病变，甚至儿童期死亡
 70年代早期，犹太人中每年有60例新病例发生，通过孕前筛查，八年后每年仅有3-5例新病例发生．

孕前咨询的优点－血红蛋白病
 世界有250million－4.5%有血红蛋白病基因，每年有300,000 儿受累
 通过咨询及其它预防方法，至少减少80%的新病例
 报道：20余年，25,274学生咨询并作地贫试验，高危夫妇咨询，此后无受累儿出生

孕前咨询－病史
 需准备30分钟至1h,用问卷获得产科，内科病史，产科结局，用药，药物过敏，家族史，遗传病史，生殖道异常，种族或起源，社会危险因素，饮酒，非法药物，吸烟，高危性行为，家庭暴力等情况
孕前咨询－病史
 环境危险因素：接触杀虫剂，干洗，化学物，家庭环境，工作应力
 亲属中的畸形发生况．Romitti(1997)仅30%的妇女能报告亲属的畸形史
 亚特兰大出生缺陷登记，4929例有畸形，仅60%能准确地报告畸形，需根据医学记录，亦应询问其亲属的畸形情况
孕前咨询－生育史
 不育，异常的妊娠结果，如早产，宫外孕，反复流产
 一级亲属中的生育史亦有助，如有同样的反复流产，家族性易位的危险增加，或有其它的染色体重组异常
孕前咨询－生育史
 宫颈内口松弛－子宫异常，应予以适当的评估
 辅助生育技术后妊娠，需注意ICSI，有一定的不良预后，（Bower,1998）,胚胎冷冻后保存，轻度增加危险．

孕前咨询－ 35岁后的妊娠
 产科并发症，本身慢性疾病增加，体力减退
 因人而异，风险不同，正常体重，无内科问题风险不大
 染色体单倍体风险增加
孕前咨询－ 35岁后的妊娠
 Mount Sinai医院800例妇女，>35岁GDM,PIH,前置胎盘或胎盘早剥，CS率轻度增加，但并未增加早产，宫内生长受限及围产死亡率
孕前咨询－ 35岁后的妊娠
 Parkland医院900例，明显增加高血压，GDM，胎盘早剥，早产，分娩异常,CS，母死亡率5倍
 先天畸形随母年龄发生率 （先心，蟹足）．双卵双胎
 父年龄 ，可发生新的染色体显性突变， 出生缺陷的发生

孕前咨询－娱乐药物与吸烟
 酒精，大麻，可卡因，安非它命及海洛因均伴有胎儿的危险
 特别需预防酒精引起的精神发育迟缓，孕前需评估其应用的情况，了解对酒精的耐受
孕前咨询－娱乐药物与吸烟
 吸烟影响胎儿的生长,与量有关，并早产，FGR，LBW的发生，生后多动症，不易集中，行为及学习问题
 吸烟并妊娠的并发症－与供血不足有关，发生胎盘功能不全，胎盘早剥
 孕前应停止吸烟
孕前咨询－环境暴露
 感染，新生儿室护士感染CMV，B19，风疹
 工人接触化学物重金属，或有机溶剂，农村化学杀虫剂或水污染，孕前及整个孕期需脱离

孕前咨询－生活方式
 饮食:营养不良引起贫血，蛋白缺乏
 肥胖易合并高血压，先兆子痫，GDM,血栓V炎，分娩异常，手术并发症，胎儿不良的后果也增加
 体重指数>30，孕晚期胎死宫内，<32周的早产均增加，其子代中脊柱裂，腹壁缺损及肠畸形增加
孕前咨询－生活方式
 营养异常如厌食症或食欲亢进,可增加电介质紊乱，心律失常，及GI病理发生
 厌食症（15例）23次妊娠，未缓解的厌食症状加重，孕期体重增加少，胎儿体重小

孕前咨询－生活方式
 运动：孕期易有平衡问题，关节松弛，易发生骨损伤，适当运动
 家庭暴力：创伤
 家族史：血缘亲属内科病，如高血压有可能胎儿发育迟缓，出生缺陷，妊娠丢失。种族或宗教隐性遗传性疾患

孕前咨询－糖尿病
 显性糖尿病母危险，视网膜病变，肾，心损害，泌尿系感染，酮症酸中毒，CS，高血压的发生，糖尿病伴肾病是先兆子痫的高危患者
 对胎儿： 围产死亡率，各种畸形，生长紊乱，医源性早产，新生儿代谢不稳定
孕前咨询－糖尿病
 高血糖对胚胎有致畸作用，N管畸形，肾畸形高2-5倍，骶部退化，前脑无裂畸形有严重糖尿病母的胎儿，早孕控制不好，可发生罕见的畸形
孕前咨询－糖尿病
孕前咨询包括：
 糖尿病的控制情况
 激发因素
 基础血糖的控制
孕前咨询－糖尿病
 咨询需讲解控制不好对胎儿的致畸作用
 终末器官的损害均需评估，包括心，肾功能，视网膜病变
 肾受损者，可进展至肾功能不良，应于肾移植后妊娠。

孕前咨询－糖尿病
糖化 血红蛋白％      大畸形
4.7-7.6                               1.9
7.7-8.6                               1.7
8.7-9.9                               6.3 
10-10.5                              9.1
>10.6                                 25

孕前咨询－美国糖尿病学会（1996)
1对病人的教育
2饮食，运动控制血糖及RI的用量
3不推荐口服降糖药物，孕前需改为胰岛素2-3月
4叶酸：0.4mg/d孕前起，如有个人或家族史，叶酸4mg/d

孕前咨询－肾病
 可发生肾性高血压，常合并先兆子痫
 妊娠是否加重肾损，发生永久性肾功能不良？ 与肾脏本身的疾病有关
孕前咨询－肾病
 慢性肾小球肾炎 ，局灶性肾小球硬化 ：
  可能增加高血压的发生
 若肾功能好，孕前无高血压，无不良影响
 妊娠的凝血变化可加重IgA肾病，局灶性肾小球硬化，膜样增生的肾小球肾炎

孕前咨询－肾病
 SLE ： 孕前疾病缓解6月预后好，除非合并更多的其它问题
 结节性A周围炎 硬化性红斑  ： 可伴有母死亡，孕期及产后硬化性红斑可激活，需考虑治疗性流产

孕前咨询－ 肾病
 糖尿病肾病：孕期不加重肾功能的进一步丧失，菌尿及蛋白尿及孕晚期的高血压的发生
 慢性肾盂肾炎（间质性肾小管病）孕期可发生菌尿，急性加重，否则可耐受
  
孕前咨询－ 肾病
 多囊肾 ：功能是否受损尚有争论，生育年龄少见
 泌尿系结石 ：输尿管扩张，感染常见，不影响疾病的自然历史
 既往的泌尿系手术 ： 取决于手术指征，泌尿道畸形的存在，泌尿系感染可增加，功能可减退，如有人工扩约肌，需CS

孕前咨询－ 肾病咨询
 评估肾脏情况：肾功能， 蛋白尿等
 了解肾脏病原因；如SLE能否妊娠，结节性A炎，应终止
 是否合并高血压
 泌尿手术情况
 肾盂肾炎-尿培养

孕前咨询－高血压
 孕期加重，母病率，常需药物治疗及医源性早产，其危险的程度与高血压程度平行
 咨询：１寻找高血压的原因２评估心肾功能３纠正可纠正的因素，如肥胖降低体重有助，可降低血压，血糖，及血脂
孕前咨询－癫痫
 1/3的患者孕期加重，由于孕期生理性血药浓度；孕期肝血浆胎盘酶诱发的药物清除，与肾小球滤过率有关；孕期恶心呕吐，可能漏服药物；临产过度换气降低抽搐的阈值；更主要怕有害胎儿而自行停药 有关
孕前咨询－癫痫
1孕前改药有助于预防
2告诉病人抽搐可引起创伤
3未控制的抽搐，可引起低氧血症，低血压，使在小脑及海马区的浦肯野细胞退化，导致新的抽搐灶发生
4癫痫子代增加结构异常的风险，与癫痫本身有关亦与用药有关
孕前咨询－癫痫
5抽搐引起一过性的子宫血流 及胎儿的氧合减少
6母抽搐创伤增加胎儿的风险
7胎儿抽搐疾病的风险增加
8母发热抽搐其子代可能有同样的问题，而父抽搐并不增加子代的风险
孕前咨询－癫痫
咨询：
１抽搐的次数，决定用药，予以最低的可能有效的剂量
2单一药物控制不抽后，至少2年可停药
3一旦妊娠不推荐停药
4  2/3的未孕妇女停单一药物而不抽搐平均用时35月
孕前咨询－心脏病（先心）
 肺A高压
 主A缩窄
 Marfan 综合征，主A受累
以上明显增加死亡危险，不宜妊娠

孕前咨询－心脏病（青紫型）
 易发生心衰，血栓栓塞，心律失常，母死亡率 ，胎儿病率明显
 Sawhney(1998)：14%死产，30%FGR，原发性A高压，Eisenmenger 综合征，死亡率最高，达40-50%,足月仅有15%活产
 Presbitero(1994)：822例妊娠（416例青紫型心脏病）42%活产，37%早产
孕前咨询－抗凝治疗
 由于血栓栓塞的风险，需抗凝治疗
 常见有机械换瓣，未孕期用华发令，欲妊娠需改为肝素
 量过度－出血，不足－栓塞

孕前咨询－抗凝治疗
咨询：
1评估心功能UCG,冠造，放射性核素
2复习手术记录
3评估用药对胎儿的安全性
4停华发令
5评估胎儿的风险，风险大建议是否是否孕？
6心脏移植7心血管 功能

孕前咨询－抗凝治疗
　血栓栓塞：
 孕期增加再发的风险，可达10%
 >35岁增加2倍，与第一次血栓栓塞后的V不足有关
 年长的妇女吸烟更易发生，烟草有关的血管损伤
 家族史是最重要的风险因素
孕前咨询－结缔组织病
 SLE,类风湿关节炎，强直性脊柱炎，干燥综合征,硬皮病，自身免疫胶元血管病，其妊娠的风险不同，可从严重到很小
 类风湿孕期90%常改善，产后6月复发
孕前咨询－结缔组织病
 SLE：常加重，对母－儿不利，尤其是有肾炎，高血压，以前的妊娠丢失，容易妊娠并发症
 硬皮病：雷诺氏现象孕期常改善，但食道反流常加重，肾受累及高血压．母高血压及肾病者， 围产不良预后．有狼疮抗凝物及抗心磷脂抗体者后果差
孕前咨询－结缔组织病
 干燥综合征有抗Ro抗体常伴有新生儿狼疮，影响第一年生命并可有先天性传导阻滞发生，以前有先天性传导阻滞者，复发的风险为15%.

孕前咨询－结缔组织病
咨询：
１复习临床经过  2评估器官受损的情况
 3用药情况：皮质类固醇，非甾体抗炎药，止痛药，不增加胎儿的危险．严重病例可用免疫抑制剂,对胎儿多无危险
 4不使用血管紧张素转换酶抑制剂，因为其致畸作用
孕前咨询－精神病
 妊娠是应力，增加复发
 原因：有的是因为停药;激素水平波动;增加应力;生活习惯的改变;不适当的围产保健;滥用药物等均可起作用
孕前咨询－精神病
 产后抑郁及产后精神病，15%有产后抑郁，1-2%有产后精神病
 有双极性的疾病（燥狂极抑郁）患者，产后精神病可达25%
 以前有产后精神病复发的危险可为50-75%
 有重度抑郁，经前综合征，以前产后抑郁等也增加复发的风险．精神分裂症并无

孕前咨询－精神病
对胎儿的危险：
 抗精神病药物并不伴有大的出生缺陷，亦不影响发育中胎儿
 某些精神病遗传，发生子代精神病为0.8%
孕前咨询－精神病
 父母有精神分裂症，子代有12%的危险
 若双亲一方有双极疾病的平均风险为15%,母有病者更高
 子代也增加多动症，不能集中的情况
孕前咨询－精神病
咨询：
1风险临床经过
2评估用药
3复合因素如：饮酒，药物，吸烟 ，吸毒，社会问题，其它疾病均要考虑
4评估胎儿的风险
5用药需最低有效的治疗量

孕前咨询－遗传病
 种族，宗教，个人及家庭史均重要
 咨询 ：
1产前诊断的可能性
2妇女本身的危险
3与妊娠的关系

孕前咨询－免疫
 孕前需乙肝及风疹免疫注射疫苗
 内毒素：破伤风
 灭活疫苗 ：流感，肺炎，乙肝，脑膜炎，狂犬病
 减毒疫苗:麻疹，腮腺炎，小儿麻痹，风疹，水痘，黄热病
孕前咨询－免疫
 孕期免疫用内毒素及灭活疫苗不伴有对胎儿的不良后果
 不推荐用减毒的疫苗，孕前3月可用
 接受麻疹，腮腺炎或水痘疫苗不一定要劝其终止妊娠，仅有理论上的危险．

孕前咨询
 诊断放射量 ：无证据显示诊断放射量可增加胎儿不良后果
 核磁  ：无证据有害，电热毯，微波，手机均无证据有害