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        本专题讲座是北京天坛医院妇产科主任冯力民教授为中国妇产科网2007年12月12日uc专家讲堂所做的一个在线授课，本活动得到了妇产科医师网友的欢迎。

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宫腔镜手术并发症

内镜外科医生需要
 一些灵感
 一点冲动
 更多的支持

 黄志强院士                                                                        2002年国际腹腔镜外科新进展学术交流会（佛山）

人性化理念在妇产科治疗中作用
 重视保留自然解剖环境
 重视保留卵巢功能
 年轻病人保留生殖功能
 中青年重视保留阴道、性功能
 治疗后性生活恢复指导

 曹泽毅教授
掌握四个基本技能（CASE）
 C (concept，观念)
 A (anatomy，解剖)
 S (skill，技巧)
 E (emergency，应急）

 郎景和教授 
宫腔镜手术技巧
 基础：多多益善的宫腔镜检查
 培训：正规、严格
 经验：汲取、揣摩
 并发症：预防、处理

 夏恩兰教授

使用新药的时候，应首先关注它的副作用，而非是它的作用
学习一种新术式，首先要学会处理术中和术后并发症
患者1－5－10原则
宁信其有，勿信其无
手术即刻与围手术期并发症
 子宫穿孔
 TURP综合征
 出血
 空气栓塞
 感染
 死亡
 宫腔积血
 周期性腹痛
 妊娠
 复发
 恶变
前瞻性、多中心研究 
 荷兰75所医院共13,600例，并发症共38例，发生率0.28%
 诊断性宫腔镜11,085例，并发症为0.13%
 手术宫腔镜2,515例，并发症为0.95%
 8例由受训者引起，30例（79%）由妇科医生所致
 
 Jansen FW, Vredvoogd CB, van Ulzen K,et al. Compilcation of hysteroscopy:a prosective, multicenter study. Obstet Gynecol. 2000, 96(2): 266~267

前瞻性、多中心研究
 宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5%），息肉切除术最低（0.4%）
 宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症
 诊断性宫腔镜的并发症与经验无关
 手术宫腔镜多发生于有经验的医生，均完成特殊手术50例以上

 Jansen FW, et al. Obstet Gynecol. 2000, 8, 266~267

回顾性、多中心研究
 1995年~1996年925例宫腔镜手术25例并发症(2.7%)，主要为子宫穿孔、灌流液过吸收（超过1L）、低钠血症、出血（超过500 mL）、肠管和膀胱损伤、宫颈扩张困难。灌流液过吸收最常见，TCRM和TCRS最易发生并发症，TCRP和EA并发症最少

 Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gyn. 2000, 96(4):517-20. 
Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies
 697例宫腔镜手术
 12例子宫穿孔(1.7%)
 4例扩宫时发生
 另8例:6例腹腔镜检查,1例TLH（出血），1例TA（肠管损伤）
 4例术中出血（6.9%）
 35例TURP（5%）
 Pasina A
 Minerva Ginecol. 2001 Feb;53(1):13-20.

正规培训与并发症

 无正规培训的内镜医生手术并发症的发生率为正规培训的4倍

 Gynaecological Endoscopy. 5(6):329-333, December 1996.

培              训
荷兰—住院医
 至少在上级医生指导下完成100例宫腔镜检查
 至少在上级医生指导下完成20-30例简单手术,如TCRP,或0/1肌瘤切除
美国
 必须参加模拟及手把手培训,并进行严格考核

菲律宾
 与其他外科手术一样进行培训
 参加认可的培训
 至少考核三例手术(电切和剥除)
瑞士
 通过录象带学习,尤其是设备和器械操作
 考核:五例手术,必须包括两例TCRM
European Society for Gynaecological Endoscopy
ESGE Standard Levels on Hysteroscopy
 Basic level
Diagnostic hysteroscopy
Simple procedures (excluding the use of laser or electric surgery)
 target biopsies
 removals of IUD
 minor intrauterine adhesions
 A minimum of 50 procedures is recommended

ESGE Standard Levels on Hysteroscopy
 Intermediate level
Requires additional training (laser and electric energy)
 5 resections of polyps
 5 resections of pedunculated fibroids (type 0)
 14 endometrial resections
 3 divisions/resections of uterine septum
 tubal canulation
 A minimum of 30 procedures is recommended.

ESGE Standard Levels on Hysteroscopy
 Advanced level

 resection of type 1 and 2 fibroids
 major Asherman's syndrome

子宫穿孔
 是最常见的并发症
 1993 AAGL 调查713名内镜医生14,707例手术，手术适应症中 78%为异常子宫出血，子宫穿孔发生率为 14.2/1000

 Operative hysteroscopy: American Association of Gynecologic Laparoscopists' 1993 membership survey.
American Association of Gynecologic Laparoscopists. 2(2):131-2, 1995 Feb.
 
子宫穿孔
 发生率
 国外0.25-25%，平均发生率1.3％，2.25%并发肠道损伤
 国内宫腔镜检查0.03%，手术0.4%
 发生子宫穿孔的因素
 术者的经验：多数发生在初始阶段或有少量经验时
 解剖学部位：子宫底的角部，子宫峡部
 作用电极：机械性能源较安全
 手术种类：TCRA，TCRS
 既往子宫创伤史:CS、D&C、EA

子宫穿孔
 大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有能源的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官
 并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症
 
子宫穿孔的识别

 B超见浆膜下血肿,灌流液溢入腹腔
 宫腔镜成为腹腔镜
 腹腔镜见浆膜透亮、起泡，出血、血肿或穿孔的创面，或腹腔液突然增多
 腹腔渐进性膨胀
 化学性腹膜炎

灌流液进入腹腔量
子宫穿孔的严重性

 手术器械引起：例如扩宫器、卵圆钳和刮匙等，手术停止同时腹腔镜检查
 小穿孔：宫缩剂、抗菌素、密切观察
 大穿孔：腹腔镜下或开腹缝合
 穿孔来源于能源：立即开腹探查。如穿孔来自滚球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等邻近脏器，术后数日出现血尿、腹泻，发热、疼痛等症状

子宫穿孔的处理
 子宫底部穿孔：宫缩剂、抗生素、密切观察
 子宫侧壁及峡部穿孔：立即开腹探查
 穿孔情况不明者：腹腔镜检查
 出血：腹腔镜电凝止血
 穿孔：较大者需缝合
 应警惕术后24小时的疼痛
子宫穿孔的预防

 宫腔镜和(或)腹腔镜监护：根据不同的手术选择最适宜的监护方法
 手术技巧：
   视野不清时一定不能使用任何能源
   TCRE原则上每个部位只切一刀
   滚球或气化电极必须滚动
   TCRM避免损伤邻近及对侧肌壁
   TCRS宫底部容易穿孔
子宫穿孔并发邻近脏器损伤

 肠管损伤：2.25％，最为常见
 可在腹腔镜下缝合
 结肠穿孔：彻底冲洗，放置引流管
 膀胱损伤：及时缝合，预后良好
 大血管损伤：血腹，血肿，猝死
 腹腔镜不足以评估子宫穿孔可能出现的后果！！！

子宫穿孔的远期预后
 感染
 粘连
 妊娠后子宫破裂：有8例报道
   

TURP综合症
宫腔镜膨宫介质和灌流系统
膨宫介质
 膨胀宫腔
 降低局部组织的高温、高热
 借助液体流动清除血液
   和组织碎片
膨  宫  介  质
气　体
液　体
气体------CO2
 1925年首次使用气体膨宫
 最常使用的气体是CO2
 切忌使用腹腔镜气腹机
 CO2膨宫不适于做电切术
 流速为400ml/min 时出现呼吸加速、心率不齐；1L/min时1分钟即可导致死亡
气体------CO2
 气体流速≤ 100ml/min
 宫内压≤ 100mmHg( 通常70--100 mmHg)
 最适流速40--80ml/min
 最适宫内压60--100 mmHg

  气体------ CO2
优点：
无色、无毒、不易燃
安全、吸收快
图像清晰
易取得
不与血液相混
  气体------ CO2
缺点：
－－气体膨宫装置昂贵
－－产生的气泡妨碍视野
－－术后肩痛
－－气体易泄漏
－－仅用于诊断

液      体
 高粘度膨宫液--葡聚糖-70
 低粘度膨宫液--葡萄糖、甘氨酸、
  甘露醇、山梨醇、Cytal溶液、
  生理盐水
低粘度膨宫液
 5-10%葡萄糖
 生理盐水
 1.5%甘氨酸
 ４％山梨醇
 ５％甘露醇
低粘度膨宫液－
葡萄糖／生理盐水
优点：
－－容易制备
－－便宜
－－与体液相同

低粘度膨宫液－
葡萄糖／生理盐水
缺点：
－－与血液相混
－－术中用量大
－－体液超负荷
低粘度膨宫液－－
甘氨酸
 非必需氨基酸
 等渗液
 肝脏代谢，在肾脏形成乙醛酸（高草酸盐尿）
 在肝脏去氨基，形成氨（高血氨症）
 液体超负荷（稀释性低钠血症）
 凝血功能改变（高碳酸血症）
低粘度膨宫液－－甘露醇
 渗透利尿作用，能减轻体液超负荷
 利尿、脱水导致术后低血压
 凡接触的部位在液体干燥后形成一层粉末，难以清洗
 适用于胰岛功能障碍者：糖尿病、老年患者
理想的膨宫液的标准
 无菌、无毒、透明性好
 不导电，能维持机体渗透压
 易制备、相对便宜
 代谢产物少而无害
 
宫腔镜电切术中应用
5%葡萄糖灌流液的安全性研究

冯力民    夏恩兰

中华妇产科杂志
1996,31(5)

研 究 方 法
 于术前、术终、术后1小时、术后4小时、手术次日晨共5次抽取静脉血，  查血钾、血钠、血氯、血糖、血浆渗透压
 B超监护手术全程
 
血钾的改变
血钠的改变
血氯的改变
血糖的改变
血浆渗透压的改变
电切术中异常回声—子宫肌腺症
结      论
 5%葡萄糖作为宫腔镜下手术灌流液是安全、有效、经济的，且使用简便
 若术中出现灌流液渗入肌壁可能是灌流液吸收的另一重要途径，更要密切注意灌流液的吸收
 一过性高血糖不会加重低钠血症的反应

体液超负荷----TURP综合征
液体超负荷（指膨宫液吸收>1500ml）  发生率0.2% ，决定于：
－－水静压
－－手术时间
－－膨宫液的性质
TURP综合征----吸收途径
低钠血症------- 特殊病例
 电切小肌瘤时导致了不可逆的神经系统后遗症(Cater JE,1999)
 EA术导致严重低钠血症1例(Klinzing,1999)
 双极电切导致严重低钠血症1例

   TURP综合征----病生理改变
膨宫液的过度吸收导致：
－－稀释性低钠血症
－－红细胞在非等渗液中溶解
－－神经系统紊乱，如抽搐和昏迷
－－脑水肿、脑疝、死亡
    TURP综合征-----临床表现
稀释性低钠血症、急性高血容量血症
－－心率缓慢,血压增高
－－血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动
－－呼吸困难，肺水肿
－－心率不齐，心动过速，CVP增高，心衰
－－溶血
－－神智混乱，昏睡，死亡

   TURP综合征----治疗

－－强力利尿
－－补钠
－－呼吸末正压通气
－－生命体征监护
－－心衰治疗
半坐位
30%酒精雾化吸入
吗啡
补    钠   量
所需补钠量=(血钠正常值－测得血钠值)×52％×公斤体重
52％指人的体液总量占体重的比率

补    钠
 0.9%NaCl
 3%NaCl
 3%(20x+500)=10% × 20x+0.9%×500
 X=7.5(支)
补    钠    要    点
 忌快速、高浓度静脉补钠
 低钠血症的急性期，以每小时提高1-2 mEq/L速度补充钠离子即可缓解症状
 24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm /L
 动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效
 补钠量能够维持血钠水平在130 mEq/L（轻度低钠）

体液超负荷的处理 
严格计算
体液超负荷的危险度评分标准
体液超负荷的高危评分 
TURP综合征----预防措施
----手术时间最好<30分钟
----利尿
----使用等渗液
----低压灌流≤ 100mmHg或≤平均动脉压
----测负欠量
----避免切除过多的肌层组织≤3～4mm
----灌流系统的出水管连接负压吸引

Reducing the Potential for Hyponatremia
 
减 少 低 钠 血 症 的 发 生
 使 用 等 钠 膨 宫 介 质 减 少 低 钠 血 症 的 发 生

静脉空气栓塞
 静脉空气栓塞：空气进入静脉
 创伤的后果
 医源性并发症
 空气的三种成份：氧气、CO2和氮气（空气栓塞）
静脉空气栓塞发生率
 准确发生率未可知：无症状、未被发现、未报道
 CO2宫腔镜检查：0.058% (3/5140 ) 。        
Pierre,1995
    CO2宫腔镜检查： 0 51%（1/3932）。
Brandner, 1999
 只有10%～50% 导致严重事故,3/17000
Imasogic,2002

静脉空气栓塞发生率
 宫腔镜检查
 CO2膨宫：1985-1999报道8例，2例死亡，1例一过性失明，1例永久性脑损害，4例治疗后痊愈
 液体膨宫：1992国外报道1例死亡，夏恩兰教授报道1例痊愈
 宫腔镜手术：1989-1996报道13例，9例死亡， 1例永久性脑损害
病因学
 空气的来源
 膨宫介质：CO2
 进水管中的空气
 组织气化产生的空气
 进入途径
 暴露的静脉和子宫切缘的静脉窦
诱因：压力梯度
 血管外压力
 当子宫内压高于血管压时，可能会发生无症状的、症状的和致死性的VAE
 血管内负压
 心脏舒张期产生的负压、改良膀胱截石位时子宫和心脏的高度差、子宫和体循环的压力梯度均可导致空气吸收入血液循环
病理生理学
 少量气体
 无影响，非症状性
 中量气体
 聚集于循环中导致肺损伤
 多量气体
 可导致右心室输出受阻、心源性休克和循环衰竭

脑缺氧
 大脑是机体最需氧的器官
 大脑重量只占体重的2%-3%
 其氧耗为总量的20%-30%
 心输出量的15%供应大脑
 脑组织中无能量供应物质
 大脑完全缺氧 8-15″意识丧失, 6-10′ 不可逆性损伤
   临床症状
 与空气量有关
 早期重要症状
 憋气、呛咳、面色青紫
 呼气末CO2压力突然降低
 心动过缓,血压下降
 SPO2↓
 水轮音-心前区大的机器样汩汩音
 导致心肺功能衰竭和心搏停止
 迅速发展的循环休克和突然死亡
VAE监护
呼气末CO2压力监护
VAE监护
 VAE 发病突然、发展快，难以治疗，常导致严重损伤或死亡
 术中监护
 持续心前区多普勒超声监护
 监测呼气末CO2压力和CO2水平
 测量SpO2
 超声心动图
 中心静脉置管及抽吸气体

紧急处理
 一旦诊断即刻停止操作，以阻止空气的进一步吸收
 倒转头低臀高位，左侧卧位
 开放静脉，推注地塞米松
 正压给氧
 明显呼吸困难或顽固性低氧血症患者气管插管术
 空气池置中心静脉导管监测心内压和肺动脉压，然后抽吸空气
 高压氧治疗

高压氧治疗
 传统治疗：死亡率30%， 存活者常遗留有永久性或不可复性神经损伤
 高压氧治疗：死亡率降至6%
 基本原理：
  减少气泡直径和表面面积以降低其压力、促其溶解
  对抗VAE组织缺氧的影响并替代气泡内的惰性气体
预防
 针对发病学
 停止使用注入气体方法
 减少血管伤缘的暴露
 降低宫腔内压
 加强监护
 避免头低臀高位
 小心扩张宫颈管
 未产妇或既往宫颈手术史者应用渗透性扩宫棒
 术前排空进水管空气
 宫颈扩张后封闭阴道或湿纱布堵住宫颈-不要将宫颈暴露于空气
 术中使用最低有效膨宫压力
 监护血压、心率、SPO2和呼气末CO2分压
 有争议的：中心静脉插管、超声波检查

预防：不要忽略
 使用静脉输液装置膨宫时：
 如果膨宫液为玻璃器皿盛装，应将针头通过瓶帽插入液体
 若两针头距离太近(≤5mm），可能管中会有足够的气体流入宫腔，成为VAE的气体来源
深静脉血栓（DVT）高危因素
 年龄
 手术时间
 既往DVT病史
 放射线曝露史
 膝关节水肿
 严重静脉炎
 体位改变
超声Doppler诊断DVT的标准如下

 见到血栓影象
 静脉壁断续
 静脉腔不能被压缩
治疗后血栓消失
DVT治疗
 一旦确诊DVT，制动
 药物溶栓：肝素、法华令、尿激酶、低分子右旋糖苷和阿司匹林等抗栓药物
 外科手术切开取栓
 在大静脉置网溶栓，以免脱落的小栓子随血流引起肺栓塞

感    染
 Thirty (1.42%) infections occurred. There were 18 (0.85%) cases of endometritis and 12 urinary tract infections. No other severe infectious complications were reported. The risk for early-onset endometritis was higher after lysis of synechiae compared with endometrectomy, fibroma, or polyp resections..

 Agostini A, Cravell L, Shojai R, et al. Postoperative infection and surgical hysteroscopy.Fertility and Sterility 2002  77(4)    766-768
预 防 感 染
 术前常规妇科检查
 术前一天使用抗生素，若长期出血，应术前术后用抗生素至少三天
 严格器械消毒！！！
术后晚期腹痛
TCRE术后积血

子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)
子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)
子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)
子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)
 检查所见
 宫腔镜见明显的内膜疤痕
 腹腔镜见一侧或两侧输卵管近端肿胀或积血
 治疗: 腹腔镜下输卵管切除或子宫切除
 预防: 尽可能切净或电凝宫角和宫底内膜

TCRE术后妊娠
 708例TCRE，术后随访3个月至5年10个月，共有15人16次妊娠
 足月分娩
 宫颈妊娠
 输卵管妊娠
冯力民，夏恩兰 中华妇产科杂志 1998
妊娠危险性
 早孕流产
 宫外孕妊娠破裂
 胎盘置入
 胎儿宫内发育迟缓
 胎死宫内

健康儿童？
 对内膜剥除术后分娩的新生儿，其生长、发育及智商水平还需继续随访观察

子宫破裂
 TCRS术后子宫破裂一例
 Kerimis P, Zolti M, Sinwany G, et al. Uterine rupture after hysteroscopic resection of uterine septum.  Fertility and Sterility  2002 ，77(3)  618-620

子宫破裂
 TCRS术后子宫破裂一例
 Uterine rupture during pregnancy in a patient with a history of hysteroscopic metroplasty.
Obstetrics & Gynecology. 1994， 83:838-40.
  宫腔镜术后子宫破裂7 例
 [Uterine rupture during labor following surgical hysteroscopy]. [French]
Presse Medicale. 1996， 25(4):159-61.
 TCRS 术后子宫破裂一例
 Angell NF, Tan Domingo J, Siddiqi N. Uterine
rupture at term after uncomplicated hysteroscopic metroplasty. Obstet Gynecol. 2002, 100(5 Pt 2):1098-9

   恶 性 肿 瘤----术后

 1983年~1994年560例内膜剥除，8例二次内膜剥除，平均45~55岁，最短随访时间1年，仅1例术后一年因异常出血，内膜病理提示高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润

 Baggish MS, Sze EH. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1996. 174(3)  908-913 Endometrial ablation: A series of 568 patients treated over an 11-year period
恶 性 肿 瘤----术后

 TCRE术后8例内膜癌的报道(Valle,1998)

宫腔镜诊治宫腔内病变的几个焦点问题
问题1关于子宫内膜癌

子宫内膜癌的早期诊断
 宫腔镜技术使妇科医生可以“眼见为实”，可以最直接、近距离地观察整个子宫腔而无盲区 
           
 如果经US、SIS、CT或MRI检查已高度可疑子宫内膜恶性病变，应首选分段诊刮。对临床症状典型同时具有高危因素，而辅助检查未证实内膜病变者，则应尽快行宫腔镜检查。

 子宫内膜电切术后残留内膜仍可出现内膜癌的发生，应注意严密随访、及时诊断
关于子宫内膜癌
 Clark等研究AUB宫腔镜诊断子宫内癌和子宫内膜增生的准确性,分析65篇文献,26346例,3.9%宫腔镜怀疑癌,其中71.8%是癌; 而不怀疑癌者,有0.6%是癌。认为宫腔镜诊断子宫内膜癌准确率高，但谨限于子宫内膜病变
   Clark TJ, Voit D, Gupta JK,et al. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. JAMA, 2002,288(13):1610-1621
关于子宫内膜癌
 Marchetti等回顾分析181例子宫内膜癌患者,宫腔镜诊断的敏感度为93.10%,特异性99.9%,阳性预测值99.96%,阴性预测值98.18%。宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检，其敏感度和特异性可提高到96.55%和100%
   Marchetti M, Litta P, Lanza P,et al. The role of hysteroscopy in early diagnosis of endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol, 2002,23(2):151-153
关于子宫内膜癌
 Agostini等回顾分析宫腔镜电切组织块病理诊断子宫内膜非典型增生17例,子宫切除的组织病理学诊断发现1例子宫内膜癌,因子宫内膜非典作宫腔镜手术发现子宫内膜腺癌的危险度为5.9%（1/17）
 
 Agostini A, Cravello L, Shojai R, et al. Risk of finding an endometrial cancer when atypical hyperplasia was incidentally diagnosed on hysteroscopic resection products. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002,10:103(1):58-59
TCRE与EA涉足子宫内膜癌前
和早期子宫内膜癌的治疗
 Vilos等回顾分析10例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有/无异型的患者,TCRE术8例病理提示非典型增生。随访1-9年,7例无月经,情况良好,1例无月经,术后2年死于结肠癌, 2例子宫切除,标本中未见残留内膜
 作者认为熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生病人子宫切除的替代方法
 Vilos GA, Harding PG, Ettler HC. Resectoscopic surgery in 10 women with abnormal uterine bleeding and atypical endometrial hyperplasia. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(2):138-144
关于子宫内膜癌
 Vilos等回顾分析因AUB行TCRE术，病理检查确定为子宫内膜腺癌13例，全部患者TCRE术后存活半年~9年，无癌复发迹象。

 Vilos GA, Harding PG, Silcox JA, et al. Endometrial adenocarcinoma encountered at the time of hysteroscopic endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(1):40-48
   恶 性 肿 瘤----术后

 1983年~1994年560例内膜剥除，8例二次内膜剥除，平均45~55岁，最短随访时间1年，仅1例术后一年因异常出血，内膜病理提示高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润

 Baggish MS, Sze EH. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1996. 174(3)  908-913 Endometrial ablation: A series of 568 patients treated over an 11-year period
问题2
关于子宫腺肌病
问 题 焦 点
 一种辅助诊断
 医源性诱发
TCRE与子宫腺肌病
 宫腔镜术中发现灌流液和组织气化气体渗入肌壁形成特殊影像可以做为子宫腺肌症的辅助诊断，指导术后处理
 冯力民，中华妇产科杂志 1998;33(7):435-436

TCRE与子宫腺肌病
 子宫壁活检诊断子宫腺肌病
 切除子宫肌壁2cm长，3~5mm深的肌条，组织病理学检查，66%诊断腺肌症，同时判断腺肌症的侵及深度
 子宫腺肌病的侵入深度与术后效果相关
 <2.5mm(浅表肌腺病)，TCRE效果好
 >2.5mm(深部肌腺病)术后再次TCRE，甚至还需子宫切除
问题3
关于术后疗效评定
临床的判断标准
 闭经率、点滴出血率、痛经改善程度、生活质量的改变及患者的满意度
 一些研究还着重关注患者术后能够提高劳动强度，更多参与业余活动，患者整体状态的改变以及对手术的主观满意度
TCRE术后评估
 70~90％满意
 40~60%术后无月经
 30~50％月经减少
 10~15％为正常月经量
 5~12％失败率
 80％免于进一步的手术
 91％避免了子宫切除
TCRE术后评估
 影响TCRE预后的因素
 随访时间
 患者年龄
 子宫腺肌病
 子宫内膜的切割深度不够、漏切及切除不均匀
 TCRE可作为药物治疗和子宫切除治疗间的中间过渡措施
卫生巾记数及评分表
月经失血图的研究
月经失血图的应用
月经失血图的应用
   月经失血图研究遗传性出血性疾病，月经失血图评分>100在von Willebrand’s病、血友病、Ⅺ因子缺乏和正常人中分别为74%,、57%、59% 和29% (P = 0.001)，有显著性差异

--Kadir RA, et al. Haemophilia, 1999
月经失血图的应用
   用月经失血图前瞻性研究释放左炔诺酮的宫内节育器治疗子宫内膜异位症，证实此节育器可大大减少出血、减轻痛经，得到高的治疗满意度

--Vercellini P, et al. Fertil Steril, 1999
月经失血图的应用
   月经失血图证实子宫内膜切除术后服用丹那唑可提高闭经率

--Erian MM, et al. Aust. NZ J Obstet Gynaecol. 1998
月经失血图的应用
   在微创手术治疗月经过多的研究中月经失血图是一有效的评估标准

--Wortman M. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999
月经失血图的应用
 月经失血图在国外因特网上作为科普知识向广大妇女传授

研究结论
 月经失血图与“金标准” 碱性正铁血红素比色法有着极高的相关性，敏感性和特异性均在85%~100%之间
 卫生巾的品质并不影响二者的相关性
 有很好的可接受性
 评分≥100可作为月经过多的标准
TCRE术后药物治疗
 术后可继续HRT，未再出血(Phillips,1995)

 术后可继续三苯氧胺治疗随访2年无出血(Romer)

Hysterectomy
 20% of women had hysterectomy by 60
 40% hysterectomy performed for DUB
“Since cure without deformity or loss of
function must ever be surgery’s highest ideal,
the general proposition that myomectomy is a
greater surgical achievement than hysterectomy is incontestable.”

    Bonney, 1931
 

选择恰当的适应症-----妇科内镜就属
微创手术
选择不恰当的适应症-----妇科内镜就属 巨创手术

 郎景和教授 
2002年4月妇科内窥镜手术新进展研讨班  南京

不断积累资料

比较和评价妇科内镜手术的利弊

预防和减少并发症
医      术
乃
仁术，技术，艺术
Medical Arts
 感兴趣
 享乐趣
 长情趣
《并发症》
 扉页：医学，一门不完美的科学。第一部分的内容就是：孰能无过？
 医学是瞬息万变的集合体，我们得到的信息不一定靠得住，而执行医疗的人不免会犯错

  阿图. 加旺德（美国）

 认识到医疗科学存在风险和局限这一事实，认识到医务人员作为人可能会犯错

  美国病人的义务（克林顿委员会）
Minimal Invasive Therapy (MIT)
 Minimal Invasive Surgery (MIS)
Goal of Surgical Care
P’t & Dr’s care & health service
KISS [Keep it Safe and Simple (Stupid)]

 Safe=minimal morbidity of the P’t
 Simple=minimal stress of the Dr.
               =see one, do one, teach one
 Effect results=short & long term cure rate

尝试风险