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        本专题讲座是由中华医学会妇科绝经学组组长郁琦教授在2007年11月COGI会议卫星会上的专题发言，经郁琦教授允许，网站制作为流媒体课程提供给全国的妇产科医师分享。本课程由苏威（上海）公司赞助。

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激素替代治疗是无可替代的

1.大家晚上好，非常辛苦了，白天开了好几天会，又来这里开会。因为主要是中国人来听，所以我大部分用中文，然后用英文讲一些幻灯上没有的东西。

2.什么叫一个理想的激素治疗呢，ideal就是一个理想化的东西。实际上一个理想的绝经后的激素治疗，首先需要减轻更年期的症状，它的副作用是可以接受的，而且是安全的。另外还可以预防很多疾病，比如说骨质疏松，心血管疾病。而且得能够让病人有很好的依从性，叫good compliance.这个依从性是必须要具备的，否则病人如果不吃药，那再好的药也起不到任何的作用。

3.作为芬吗通来说呢，刚才朗大夫已经介绍过了，里边是17β-雌二醇和地屈孕酮。雌激素的分类有这样三大类，一个是天然的和合成的，天然的如果不经过任何修饰的有结合型雌激素，从天然当中提取出来经过一点修饰以后有这样一系列雌激素，包括17β-雌二醇。完全合成的雌激素，由于副作用很大，长期应用是不可以的，所以现在这些已经不能用于，至少是不可以用于绝经后的激素治疗的。

4.孕激素怎么样呢，孕激素也这样分成大概三大类：首先是天然的，天然的孕酮；合成的又分从孕酮来源的和从睾酮来源的这样两大类。地屈孕酮应该是属于从天然的孕酮经过一个小的修饰得到的。特别是具有从睾酮来源的，所有的这些，有一定的雄激素的活性，长期应用也是有一些不利的作用。

5.芬吗通是由17β-雌二醇和地屈孕酮这样两个成分构成，这两个成分刚才对于地屈孕酮来说，前面的Daya教授已经做了比较详细的介绍，17β-雌二醇大家是非常熟悉的。

6.利用地屈孕酮进行了很多研究，对更年期症状来说，地屈孕酮是非常有效的，这个应该是毫无疑问的。里面有雌激素，雌激素刚才说了是目前对更年期症状的治疗来说无可替代的，雌激素毫无疑问是最有效。这是跟结合型雌激素的一个比较，几乎是一样的，都对更年期症状有非常明显的下降，这个是潮热、出汗的症状。

7.我们再看一下常见的副作用，绝经后激素替代治疗里面常见的副作用主要是包括，影响病人依从性最大的一个因素就是阴道出血。用芬吗通无论是2毫克17β-雌二醇加10毫克地屈孕酮还是1毫克17β-雌二醇加10毫克地屈孕酮来说，这是一个周期用药，它的周期是非常规律，大部分都有规律的周期，这种乱出血的状态是比较少的。

8.另外的副作用包括乳房疼痛和恶心等这些症状，在地屈孕酮来说（黄色的是地屈孕酮）也是相对不多的，基本上都在10%或者以下。

9.实际上目前来说，特别是WHI（Woman Health Iniative）研究之后，大家最关心的是它的副作用的问题，主要是冠心病的问题和乳腺癌的问题。

10.先来看血栓形成的问题，这是比较了几种药，从结果来看，这个实验叫ESTHER study。用了不同的雌激素的给药方式和不同的孕激素，来比较它的血栓形成的状态。看起来用了天然的孕酮，基本上，它的血栓形成的趋势，它的相对危险性是没有什么明显的变化的。地屈孕酮就是一个最接近天然孕酮的一种孕酮。

11.另外再看E3N研究，E3N研究是针对乳腺癌的一个研究，从研究的结果来看，用单用雌激素（红色条柱），这是雌激素加上地屈孕酮（蓝色条柱），这是雌激素加上天然孕酮（黄色条柱），这是雌激素加上其他孕酮（紫色条柱），从这个结果来看，雌激素加上其他孕酮，它的乳腺癌的发生率是最高的。雌激素加上地屈孕酮它的乳腺癌的发生的相对危险性大概是1.16，就跟1是差不多的，跟天然的孕酮基本是接近的。从WHI研究的结果上也基本上可以看得出来，实际上对于乳腺癌的风险的增加的主要的罪魁祸首应该是安宫黄体酮，应该是归在其他的孕酮里的一个结果。

12.咱继续来看E3N实验，这个实验就进行了更多的孕激素来比较。咱们就看黄颜色的，它是地屈孕酮。地屈孕酮它基本上也是在1这样一个范围。虽然有一点点升高，但是和天然孕酮相比没有非常有意义的变化。再看红的，红的是有增加了。这些（其他颜色的条柱），这个（浅褐色）是安宫黄体酮的，它们都是有非常明显的增加，高于1，在1.5-2.0，甚至高到2.5以上。（可见）地屈孕酮是最接近于天然孕酮的。

13.这个是总结了刚才所说的表上的一个内容，大家可以这样认为，这是单用雌激素，所以得乳腺癌的相对危险性来说，雌激素加上地屈孕酮只是比1稍微高一点，基本上和1是一样的，就跟雌激素加上天然孕酮基本上是一样的，根据刚才所说的这几项研究的结果，最新的国际绝经学会他们给出的新的指南，可能大家可以在苏威的展台上拿到这样指南的中译文版本，这个最新的国际绝经学会的指南上已经明确的指出：用地屈孕酮和天然孕酮不增加乳腺癌的发生率。

14.看一下做体外研究，把地屈孕酮和这个做乳腺癌的细胞系进行混合培养，看它的凋亡。从这个图上可以看出来，乳腺癌细胞的凋亡在地屈孕酮和天然孕酮的作用下都是非常高的，远远的高于其他所有的孕酮的结果。

15.内膜的安全性也是比较让人关心的，实际上这个问题已经早已不是问题了。在很久以前，我们就已经认识到，加用孕激素就可以有效的预防子宫内膜癌的发生。地屈孕酮是一种高效的口服孕激素，所以毫无疑问它是可以防止内膜的增生的，各种配方对于子宫内膜来说都是安全的，它的增生比例都是极其低的。

16.对于骨质疏松和心血管系统的预防的作用，我们再来看一下芬吗通的效果。

17.芬吗通对于骨矿含量的维持，防止骨质疏松的作用应该是非常好的。这是跟里头含有雌激素，毫无疑问这也是大家比较公认的，认可的一个结果。这个是在579名55岁左右的这样一个人群当中进行的研究，分成这样几个组，这几个组用药了以后，用芬吗通的这个组，在各个部位的骨密度都是有所上升的，而在安慰剂组都是有所下降的，骨密度下降是绝经以后的正常趋势，用了芬吗通以后，各个部位的骨密度都是有所上升或者基本保持不变。

18.再来看心血管系统疾病的问题，目前来说，用芬吗通还没有直接的临床数据，我们可以通过其他一些间接的指标来看一下它对于心血管疾病预防的效果。

19.看一个血脂的项目，叫Lp(a)，这个项目是一个心血管疾病的危险因素，这已经得到公认。从各个研究结果来看，在应用芬吗通以后，Lp(a)的水平是呈明显下降趋势的。

20.再看另外一个造成心脏疾病的危险因素，就是同型半胱氨酸。这种因子也是造成心血管疾病的危险因素，这一点也已经得到公认。在应用芬吗通以后，这种成分也有明显的下降。大家可以看，红的是在基线的水平，应用雌激素加上地屈孕酮。应用芬吗通以后，半胱氨酸的水平就有了明显的下降。4周就有明显的下降，12周还是比没用药前要低出很多。其他的成分，比如用了安慰剂就没有什么作用，单用雌激素也是下降的。所以说地屈孕酮对于这个指标也是有下降的作用的。

21.再看一下血压的问题，血压是影响心血管疾病的一个重要的危险因素。（从幻灯片中的图上可以看出）安慰剂基本上是没有变化，应用了芬吗通以后，无论是收缩压还是舒张压都有了明显的下降。

22.我们再来看一下心血管疾病的一个窗口学说，所谓”Window of Opportunity",它指的是什么呢？就是指我们需要在一个合适的时间应用激素替代治疗，否则就没有什么好处，而它的副作用就比较明显。在2006年结束的护士健康研究是窗口学说一个很好的证据。在这个实验结束的时候，我们可以看出来，在早期应用激素替代治疗，它的心血管疾病的相对危险性是很低的。无论采用雌、孕激素还是单纯的雌激素。而如果晚期再用，它的好处就不明显了。

23.虽然到目前来说对冠心病的研究还没有直接的临床证据，但是通过我们刚才所介绍的，无论是从半胱氨酸水平、Lp(a)血脂的水平以及护士健康研究来说，（地屈孕酮加上17β-雌二醇），雌激素如果在早期应用，对心血管疾病的预防作用还是比较明显的。

24.我们来看一下单用雌激素这个组，WHI研究中单用雌激素这个组，刚才我们已经提到了，单用雌激素这个组大家可以看出，50-59岁，60-69岁，70-79岁，在这三个年龄段中，只有50-59岁这个年龄段，它的各个心血管疾病的指标，它的相对危险性都是下降的。而60-69岁基本上就在1附近，70-79岁如果再开始应用雌激素的话，它的相对危险性就有所升高了。

25.我们总体的看一下，在绝经早期，即使只应用两三年的激素替代治疗，它对于长期的心血管疾病的好处也是存在的。这是一个随诊非常长的一个研究，随诊了20多年。这些人只用了两三年的激素替代治疗，和安慰剂相比，它的心脏病的存活率依然是比较高的。

26.我们来看一下，对于心血管疾病来说最主要的一个指标是高密度脂蛋白胆固醇.

27.我们看它的一个变化，应用了结合雌激素加上屈诺同以后，HDL的水平是下降的。而用了芬吗通以后，它的HDL水平是上升的。这是一个对心血管有利的变化。

28.1:10和2:10的芬吗通，看它的对于血脂的变化，是一个双盲的随机对照。而设计的研究是579名妇女参加，分成这样两个组.

29.这个（蓝色条柱）是安慰剂，这个是不同的分组。不同的组，它相对于安慰剂来比，它的血脂的变化都是有利的。HDL水平都是远远的高于安慰剂组，不论是哪一个剂量组，它的HDL水平都比安慰剂有了明显的升高。

30.我们通过上面的研究的分析，得出了这样的结论：芬吗通可以改善更年期的症状，这是毫无疑问，里头有17β-雌二醇，它是低剂量的，1mg17β-雌二醇;它的副作用是比较少的，个别人有恶心现象，有很少的人会有阴道出血现象和乳腺痛；它的危险性因素应该是比较少的；它可以有效的防止骨丢失。我今天讲的就是这些，谢谢大家。