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        本专题讲座是由中华医学会妇科肿瘤分会会长曹泽毅教授在2007年南昌肿瘤会议上的专题发言，就宫颈癌的规范修改做一个说明，经曹泽毅教授授权，网站制作为流媒体课程提供给全国的妇产科医师分享。

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三、子宫颈癌诊治规范

子宫颈癌是常见的妇科肿瘤之一，发病率在我国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位。世界上每年大约有50万左右的子宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中80%的病例发生在发展中国家。全世界每年死于子宫颈癌的患者约20万人。我国每年有新发病例约13.15万，占世界子宫颈癌新发病例总数的1/3。每年死于子宫颈癌的患者约5万人。已建立了筛查系统的发达国家和发展中国家的流行病学资料显示：子宫颈浸润癌的发病率和死亡率已经大幅度下降。我国子宫颈癌的死亡率（中国人口调整率）也由70年代的10.28/10万下降到90年代的3.25/10万，下降了大约69%。
子宫颈癌流行病学的变化50年来发病下降,在我国由于社会生活的变化，宫颈癌发病又有增高趋势，发病年轻化近20年十分明显,对宫颈癌的诊治提出了新问题。 FIGO 2001年报告,子宫颈癌的发病年龄由20世纪50年代平均60岁下降到90年代末的50岁， 年轻化的变化在我国近20年特别明显,由60年代的平均53岁到90年代的42岁,最年轻病人仅17岁。
过去宫颈鳞癌占90%以上,腺癌和非鳞癌不足10%,现鳞癌占74%,腺癌等占25%以上.鳞,腺癌之比由10:1到4:1，病人年龄和病理类型的变化对治疗方案的选择有很大的影响。
子宫颈癌是妇科肿瘤中是最容易早期发现、早期确诊的肿瘤, 但目前在国内外还有相当高的年死亡率, 除了没有作到早期发现、确诊外, 制定正确的治疗方案也是非常重要的。

3-1子宫颈上皮内病变
现已明确人乳头状瘤病毒（human papillomavirus, HPV）感染是子宫颈癌的主要病因。通常是由子宫颈不典型增生（轻、中、重）发展到原位癌、早期浸润癌、浸润癌的连续发展过程。这些前趋病变可存在多年，而且子宫颈具有易于暴露，便于观察、触诊及取材的条件，如能在子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）阶段,进行“早诊早治”则可收到很好的结果。目前我国大部分地区执行了国际公认的子宫颈癌病变的三阶梯确诊步骤，该项措施对早期发现子宫颈癌病变有重要的价值。
3-1-1子宫颈病变诊断程序：我国宫颈癌筛查的对象指有三年以上性生活或21岁以上有性行为的妇女，高危人群适当提前。诊断程序：1.即子宫颈/阴道细胞病理学（cervical cytology）；2.阴道镜检查(colposcopy)；3.组织病理学诊断(cervical pathology):是在全世界范围内专门用于筛查、诊治子宫颈癌与CIN的常规方法。
3-1-1-1子宫颈/阴道细胞学：是三阶梯技术中的初级筛查技术。该技术是用特制的刮板或细胞刷获取宫颈管、移行带和阴道组织的细胞学样本，然后制片、染色与读片的过程。目前不论采用传统的巴氏制片还是薄层制片，我们推荐采用子宫颈/阴道细胞病理学诊断的TBS（the bethesda system）报告系统。以促进子宫颈/阴道细胞病理学诊断报告系统的统一，达到细胞病理与临床的有效交流。
3-1-1-1-1标本类型 包括常规巴氏涂片、液基薄片（ThinPrep或Autocyte）、其他类型。并对标本进行质量满意度评估。
3-1-1-1-2细胞学诊断总体分类：未见上皮内病变细胞或恶性细胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM），其他（子宫内膜细胞出现在40岁以后妇女涂片中）和上皮细胞异常。
1.鳞状细胞异常
（1）非典型鳞状细胞 (atypical squamous cells，ASC)：上皮细胞异常提示鳞状上皮内病变，但在数量或质量上不足以确定诊断。包括意义不明的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）和不能排除HSIL的非典型鳞状上皮细胞（ASC-H）。
（2）鳞状上皮内低度病变 (Low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)：包括细胞改称为“HPV细胞病理作用的核周空穴细胞”和轻度非典型增生或CIN 1。
（3）鳞状上皮内高度病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL) ：包括中、重度非典型增生（CIN 2和CIN 3）和原位癌（CIS）。
（4）鳞状细胞癌 (squamous cell carcinoma，SCC)：除呈现出HSIL的特点外，细胞大小和形态显著不一致，可以有明显的核、浆畸形及明显增大的单个或多个核仁， 染色质贴边或有明显的分布不均匀，涂片背景中常有坏死、出血和癌细胞碎屑。
2.腺细胞异常
（1）非典型腺细胞，无其他具体指定或在注释中具体指定（atypical endocervical cells NOS or specify in comments）。
①非典型颈管腺细胞，无其他具体指定或在注释中具体指定：颈管腺细胞核的不典型改变超过了反应性或修复性改变，但缺乏原位腺癌或浸润腺癌的特点。
②非典型宫内膜腺细胞，无其他具体指定或在注释中具体指定：非典型宫内膜腺细胞的存在可以与宫内膜息肉、慢性宫内膜炎、宫内避孕器、宫内膜增生或宫内膜癌有关。
（2）非典型颈管腺细胞倾向瘤变（atypical endocervical cells favor neoplastic）：颈管腺细胞形态学改变无论在数量上还是在质量上均不足以诊断原位腺癌或浸润腺癌。
（3）颈管原位腺癌（endocervical adenocarcinoma in situ）：是颈管腺上皮的高度病变。特点是核增大、深染、成层，核分裂活跃，但没有浸润。
（4）腺癌(颈管、宫内膜、子宫以外或不能明确来源) 。
3.其他恶性肿瘤
 原发于子宫颈和宫体的不常见肿瘤
⑴ 小细胞未分化癌； ⑵ 类癌 ；⑶ 恶性混合中胚叶肿瘤；
⑷ 肉瘤； ⑸ 恶性黑色素瘤。
 转移癌：常见的有宫内膜癌、膀胱癌和直肠癌，可以通过盆腔的原发肿瘤直接侵及子宫颈。通过淋巴和(或)血液转移到子宫颈的极少，常见的原发部位是胃肠道、卵巢和乳腺。脱落的癌细胞亦可从恶性腹水通过输卵管、宫腔、子宫颈而出现在子宫颈涂片中。
异常细胞学的病例管理：
对ASC-US病例，当HPV检测可以与细胞学检查同时进行时，高危型HPV检测有助于管理，即高危型HPV-DNA阳性的ASC-US病例应做阴道镜检查，高危型HPV-DNA阴性的ASC-US病例6-12个月后细胞学复查；也可仅采取细胞学复查或立即做阴道镜检查的方法。对ASC-H病例，应做阴道镜检查及活检。
非典型腺细胞病例管理：所有非典型腺细胞病例都应做阴道镜和颈管检查，35岁以上妇女或较年轻的妇女伴有不能解释的非正常出血应结合做宫内膜检查（处理见流程图）。

具体的流程图如下：

3-1-1-2阴道镜检查
在阴道镜的指导下，对下生殖道的所有可疑癌前期病变，提供评估意见与活检组织学标本。涂5%醋酸溶液，重点检查宫颈转化区，主要观察宫颈上皮和血管的细微变化。醋白上皮、点状血管和镶嵌为CIN最常见的异常阴道镜“三联征”图像，随CIN级别的增高，阴道镜图像异常所见复查而多样化。
在经济欠发达地区，以及基层医疗卫生单位等开展子宫颈癌的筛查可采用肉眼观察（visual inspection）的方法。是用化学溶液涂抹于宫颈后使其染色，用普通的白炽光照明，肉眼直接观察宫颈上皮对染色的反应及其程度，进行宫颈病变的诊断，并在病变部位即有醋白上皮和（或）点状血管和（或）镶嵌等处取多点活检，送病理检查。目前包括两种：醋酸后肉眼观察（visual inspection with acetic acid,VIA）和碘溶液后的肉眼观察（visual inspection with lugol,s iodine, VILI）。
3-1-1-3组织病理学诊断
是确诊子宫颈癌及癌前期病变的“金标准”。指经过细胞学筛查与阴道镜指示下取材，经宫颈活检、宫颈环行电切术（LEEP术）或宫颈锥切标本所做出的组织病理学诊断。
3-1-1-3-1宫颈活检(cervical biopsy)及颈管内膜刮取术（ECC）：宫颈活检宜在阴道镜下进行4个象限的多点活检，选择病变最重的部位取材，活检应包括病变和周边组织，取材要包括上皮和间质。所取的标本按照时钟顺序分别标记放置。若临床或细胞学可疑而活检阴性时，应重复取材，怀疑腺癌时尤为重要，必要时采取切取活检。
ECC是只刮取宫颈管内膜组织送病理检查，以明确颈管内有无病变、CIN、癌，是否累及颈管。当细胞学异常或临床可疑而阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性时，应常规做ECC，对绝经前后的妇女宫颈萎缩或光滑时，ECC更有意义。
3-1-1-3-2宫颈环行电切术或宫颈锥切：
目前诊断性锥切的适应证为：
⑴宫颈细胞学多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性。
⑵宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检级别高，或提示可疑浸润癌。
⑶较高级别的CIN病变伸入颈管或ECC阳性。
⑷宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论ECC结果如何。
⑸阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑宫颈原位腺癌。
3-1-2子宫颈病变治疗程序：
3-1-2-1高危型HPV感染不伴宫颈病变的处理：使用安全套阻断传染源。6个月后复查细胞学，一年以后复查细胞学和HPV。
3-1-2-2 CINI的处理：
 可以观察的CIN1：对可以观察的CIN1条件是阴道镜检查满意的病例，即转化区360度全部可见的病例。
 治疗的CIN1：不具备随访条件可接受的治疗方法有：冷冻、电灼、激光、LEEP。如果选择破坏性治疗之前须做ECC。
 CIN1的随访：6个月后复查细胞学，如无异常一年以后复查细胞学和HPV。如细胞学结果>ASCUS或高危型HPV阳性都需要阴道镜检查。
3-1-2-3 CINII、III的处理：
 可以观察的CINII、III：<18岁少女CINII，癌的风险几乎是0，一年内可行的细胞学加阴道镜随访,4-6个月一次；<18岁少女CINIII，处理同成年妇女；妊娠期的CINII、III，每2个月进行一次阴道镜检查。产后6-8周再次进行评估,酌情处理。
 进行治疗的CINII、III：阴道镜检查满意可选择烧灼治疗，但之前必须行ECC；复发的CINII、III必须行切除治疗；子宫切除术不可作为CINII、III的首选治疗。
 CINII、III的随访：每4-6个月的细胞学或细胞学加阴道镜检查，连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学或细胞学加阴道镜随访。
具体流程如下：

3-2子宫颈癌的诊断与分期
3-2-1子宫颈癌的临床诊断
3-2-1-1病史
　　询问并记录各项内容，尤其要询问有无CIN的病史，如有，是否治疗过、治疗方法及效果如何；有无性传播疾病；有无多个性伴侣；性生活开始的年龄；孕产次和时间。
3-2-1-2 临床表现
　　3-2-1-2-1.早期无症状：无论是CIN还是早期子宫颈癌患者，一般无明显症状。
　　3-2-1-2-2.阴道出血：常为接触性出血，多见于性生活或妇科检查后。出血量可多可少。早期出血量一般较少，晚期病灶较大时，出血量多，甚至表现为大出血。年轻患者也有表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。
　　3-2-1-2-3.白带增多：白带呈白色或血性，稀薄似水样，也有为黏液、米泔水样，有腥臭味。晚期可继发感染，白带呈脓性伴恶臭。
　　3-2-1-2-4.晚期继发性症状：晚期患者根椐病灶范围、累及的脏器而出现一系列症状，如癌灶侵犯盆腔结缔组织、骨盆壁，压迫输尿管、直肠、坐骨神经等而出现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重者癌灶压迫输尿管，导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后导致尿毒症等。
　　3-2-1-2-5.恶液质：疾病后期患者出现食欲差、消瘦、贫血、发热和全身各脏器衰竭的表现等。
3-2-1-3 妇科检查
　　妇科检查必须由两位或以上妇科肿瘤专业医师进行双合诊及三合诊检查。
　　3-2-1-3-1.子宫颈：光滑或呈糜烂状。也可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成，子宫颈腺癌时子宫颈可呈桶状，但子宫颈表面可光滑或轻度糜烂，未见明显癌灶但质地坚硬。菜花状癌组织质脆，触之易出血，表面可覆盖有灰色坏死组织。
　　3-2-1-3-2. 子宫体：一般大小正常，若癌灶侵犯子宫，子宫体可能增大。
　　3-2-1-3-3. 子宫旁组织：癌组织沿韧带浸润至主韧带、子宫骶骨韧带，可使其增厚、挛缩，呈结节状、质硬、不规则，形成团块状向或达盆壁，固定。
　　3-2-1-3-4.阴道和穹窿部：癌灶侵犯阴道及阴道穹窿部，检查时肉眼可见所侵犯部阴道穹隆变浅或消失，触之癌灶组织增厚、质脆硬，缺乏弹性，易接触性出血等。
3-2-1-4辅助检查
3-2-1-4-1.阴道细胞学检查：凡已婚妇女，初次妇科检查或防癌普查时，必须进行阴道脱落细胞检查。具体检查方法见前。
3-2-1-4-2.阴道镜检查：阴道镜检查时主要观察血管形态、毛细血管间距、上皮表面、病变界限等，在醋酸和碘染色异常部位进行定位活检可明显提高诊断的准确性。
　　3-2-1-4-3.子宫颈活组织检查和子宫颈管内膜刮取术：是确诊子宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少的金标准。一般选择子宫颈外口鳞柱状上皮交界处的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、阴道镜检查下观察到的可疑部位取活组织进行病理检查。所取组织要包括上皮组织和间质组织。若子宫颈刮片为Ⅱ级或Ⅲ级以上涂片，子宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮子宫颈管，刮出物送病理检查。
　　3-2-1-4-4.子宫颈锥切术：当子宫颈刮片多次检查为阳性，而子宫颈活检为阴性或活检为原位癌，但临床不能排除浸润癌时，可行子宫颈锥切术，以明确诊断。
　　3-2-1-4-5. 其他检查：根椐患者具体情况，要确定子宫颈癌患者的临床分期，有时还须进行如下辅助检查，如胸部X线检查、静脉肾盂造影、膀胱镜及直肠镜检查，视情况可行MRI、CT、淋巴管造影、腹腔镜检查、针吸活检等。
3-2-2 子宫颈癌的组织病理学诊断
子宫颈癌标本的病理报告应包括以下内容：
 肿瘤的病理类型
 肿瘤的大小
 肿瘤的部位
 肿瘤浸润的深度
 肿瘤浸润的类型
 淋巴血管间隙是否受累
 手术切缘的情况

3-2-3子宫颈癌的临床分期
　　子宫颈癌的临床(FIGO)分期，内容如下：

有关分期的注意事项：
1. 不分期者：由于临床无法估计子宫颈癌是否已扩散至子宫体，因此，不考虑列入分期。
2. 0期：包括上皮全层均有非典型细胞，但无基底膜间质完整浸润者。
3.Ⅰa期（Ⅰa1期和Ⅰa2期）诊断必须根据显微镜下的观察确定。
4.Ⅱ～Ⅲ期：在进行盆、腹腔检查时，应该由两位有经验的妇科肿瘤医师同时检查，以确定期别。肿瘤固定于盆壁，宫旁组织增厚，但增厚为非结节状，并有弹性，与病灶不连续者多为炎性浸润；如增厚为结节状或弹性丧失，使肿瘤与盆壁间距离缩短者，则应列为Ⅱb期。从临床检查难以确定宫旁组织均匀增厚是炎性还是癌性时，只有确定宫旁组织增厚至结节状直接蔓延到盆壁，或肿瘤本身扩展到盆壁者，方可列为Ⅲ期。即使根椐其他检查列为Ⅰ期或Ⅱ期者，若有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，也应列为Ⅲ期。
5.Ⅳ期：膀胱有泡样水肿者，不能列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂，并在同时通过阴道或直肠触诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时，应视为膀胱黏膜下浸润。膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织检查证实。
3-3子宫颈癌的治疗
3-3-1.放射治疗
放射治疗是子宫颈癌的主要治疗手段之一，适合于各期宫颈癌患者的治疗。Ⅱb期以上中晚期患者首选放射治疗。目前标准的宫颈癌根治性放疗方案为盆腔体外照射加腔内近距离照射， 同时应用以铂类为基础的化疗。早期患者根治术后如存在手术切缘不净、淋巴结转移、宫旁浸润等高危因素需术后辅助放化疗。
3-3-1-1.体外照射
1．靶区：盆腔野一般应包括子宫、宫颈、宫旁和上1/3阴道（或距阴道受侵最低点2CM），以及盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总、骶前及腹股沟深淋巴结。IIIa期病人包括全部阴道。扩大野（Extend field）主要为腹主动脉旁淋巴结区域。
2．照射野设定
①盆腔前后野（矩形野）：
上界：L4-L5间隙；
下界：闭孔下缘或肿瘤下界以下至少2cm；
侧界：真骨盆外1 .5cm-2 cm。
同时，应用铅块或多叶光栅技术(MLC)遮挡正常组织，如图1-A所示遮挡区域。
②四野箱式照射：
    上界和下界同盆腔前后野的上下界；
    前界：耻骨联合前缘处的垂直线(一般据肿瘤情况个体化而定)
    后界：S2-S3间隙处的垂直线。如果宫颈肿瘤大或者宫骶韧带受侵重，则采用S3-S4间隙(一般据肿瘤情况个体化而定)。
     注意：在有条件的单位，侧野的设计应根据影像学资料（CT或MRI）个体化设计，以避免临床靶区不在常规放射野之内。另外，应用铅块或MLC遮挡马尾、部分小肠和部分直肠，如图1-B所示遮挡区域。
 

             A                                                                                     B
图1 A 盆腔前后野示意图。图中虚线是示意阴道下段受侵者采用的下界。
B 侧野示意图。L：腰椎；S：骶椎；UT：子宫；SY：耻骨；RC：直肠；
LG-1：宫骶韧带；LG-2：主韧带。
③ 扩大野（Extend field）照射 髂总或主动脉旁淋巴结转移时,可从上述两种设野上缘向上延伸至所需照射的部位, 野宽8CM。
3．方法与剂量
①全盆照射剂量：DT45-50Gy/DT1.8~2.0Gy/次，5次/周。
完成DT25-30GY后照射野中间挡铅4×10cm，中间挡铅照射DT15Gy—20Gy/2周，腔内治疗当日不行外照射。
②扩大野 照射剂量在45 Gy左右5周左右完成， DT1.8~2.0Gy/次，5次/周。有条件者可直接针对病灶采用适形、调强照射，增加病灶区剂量并可以进一步减少正常组织剂量。
3-3-1-2.腔内近距离照射
①剂量率  后装腔内治疗机根据其对“A”点放射剂量率的高低分为三类：低剂量率（0.667~3.33cGY／min）、中剂量率（3.33~20cGY／min）、高剂量率（在20cGY／min以上）。目前，国内多使用高剂量率腔内治疗。
② 方法与剂量  高剂量率腔内治疗每周1次，每次A点剂量6—7Gy为宜，A点总剂量35—42Gy。
宫腔内近距离照射之前，常需盆腔大野体外照射30GY左右，以使肿瘤缩小，宫腔置管及剂量分布更理想。
对于宫颈局部肿瘤巨大、活跃出血的患者，可以先给予阴道盒达到止血目的，或采用组织间插植治疗，根据肿瘤情况决定插针数及布源，并据肿瘤消除情况决定插植次数。对于阴道肿瘤浸润者，采用不同直径的塞子治疗，每次阴道粘膜或粘膜下0.5cm给予6-8Gy，对不需要照射的部分可行铅挡。
3-3-1-3放射治疗与化疗相结合（同步放化疗）
目前，主要采取放疗与化疗同时进行，药物种类及方案较多,以不影响放疗疗程为好,国际随机分组研究表明放疗同时应用以铂类为基础的化疗显著改善盆腔肿瘤控制率和生存率。推荐的同步化疗方案如下：
方案①：DDP 60-70mg/m2 ，静滴, 放疗第1, 和29天；
5FU   3~4g / m2 ,  96小时持续静脉滴入，放疗
第1和29天。
    方案②：DDP 40mg/m2, 静滴, 放疗第1、8、15、22、29和35天(共6周)。

3-3-1-4. 治疗方案
根治性宫颈癌放化疗包括：体外照射45-50GY/5-6周, 腔内照射A点35-42GY（高剂量率）;  A点总剂量为80-90 GY，总治疗时间为7-8周；同时应用以铂类为基础的化疗。
3-3-1-5. 术后辅助放疗
宫颈癌根治术后有淋巴结转移、宫旁浸润和手术切缘阳性者，复发的危险性增加，这些病人术后应用同步放化疗比单用放疗者，可改善局部控制率和生存率。对于局部肿瘤体积大（直径≥4 cm）；浸润宫颈间质达外1／3；淋巴血管间隙受侵（LVSI）者，术后辅助应用全盆体外放疗比单用手术者，可减少局部复发率并改善无进展生存率。
因此，手术后有不良预后因素者建议如下：
1．术后病理证实盆腔淋巴结阳性、宫旁受侵或切缘阳性者应行辅助盆腔放疗联合包含顺铂的同步化疗；如果阴道切缘阳性，还应进行阴道腔内放疗。
2． 深部间质浸润或淋巴血管间隙受侵者术后予以辅助盆腔放疗。
3.  髂总淋巴结转移或腹主动脉旁淋巴结转移，采用扩大野照射。
3-3-1-6. 注意事项
1．积极处理合并症及并发症  贫血不仅是常见的并发症，而且影响治疗效果，应积极纠正。积极治疗盆腔炎、泌尿系感染等并发症及其他合并症。
2．放疗后随诊  放射治疗的晚期并发症及患者康复情况只能从随诊中了解。治疗后第1年每I-2月随诊1次, 第2年每3-4个月随诊1次, 第3-5年后每6个月随诊1次。
3．放射治疗反应及并发症  避免对照射野内皮肤的刺激，保持干燥；放射治疗中及结束后一段时间应予阴道冲洗。鼓励病人尽早恢复性生活，可减少阴道狭窄的发生。常见的并发症有：
①早期并发症：包括治疗中及治疗后不久发生的并发症，如感染、胃肠反应、直肠反应、机械损伤等。
②晚期并发症：常见的有放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、放射性小肠炎等。 
（吴令英 黄曼妮）

3-3-2．子宫颈癌的手术治疗

 3-3-2-1. 术前思考和准备：在确定治疗方案之前,必须要清楚地了解子宫颈癌临床分期和其他妇科肿瘤分期的不同点和重要性。宫颈癌的临床分期是以宫颈原发癌灶对宫旁主、骶韧带和阴道的侵犯而确定的，因此宫颈癌广泛手术是以切除对宫旁主、骶韧带和阴道的宽度来决定。手术范围包括:子宫、宫颈、 宫旁骶、主韧带,部分阴道,和盆腔淋巴结，一般不包括输卵管,卵巢。
 术前应详细了解患者的全身情况。贫血、营养、心、肺、肝、肾功能.必要时做膀胱镜或结肠镜检查。肥胖病人需根据病人的肥胖程度,肥胖系数等,再结合手术医生的经验和医院的条件来考虑决定手术。
 术前准备：a.肉眼可见的病灶取活检确诊；b.全面的临床检查和妇科检查（双合诊、三合诊，必要时麻醉下进行）； c.其他： 有膀胱和直肠症状时应行膀胱镜或结肠镜评估膀胱或直肠情况，X线胸片和肾脏评估（可能包括肾脏B超，IVP，CT或MRI），CT和/或MRI检查可以了解淋巴结的状态。
3-3-2-2. 手术治疗原则: 
 根据FIGO分期和病人的需求决定手术的范围和方式。宫颈癌广泛手术治疗原则限早期病例，Ib1-IIa,肿瘤<4cm。由于宫颈癌年轻化和腺癌增加,以及提高治疗后生活质量的要求,对局部晚期巨瘤型(>4cm),特别是Ib2-II b年轻患者,首选新辅助化疗,缩小病灶后再手术治疗，以保留卵巢和阴道功能。
3-3-2-3.手术治疗的类型和术式：
1.子宫广泛切除术:按照Piver Rutledge 手术分级分为三种类型
I型子宫切除 即筋膜外子宫切除术。
II型子宫切除即改良子宫广泛切除术，切除1/2骶、主韧带和部分阴道（次广泛子宫切除术）
III型子宫切除即广泛子宫切除术靠盆壁切除骶、主韧带和上1/3阴道。
 
2.盆腔淋巴清扫术: 双侧髂总淋巴结, 髂外, 髂内淋巴结, 深腹股沟淋巴结, 闭孔深, 浅组淋巴结。盆腔淋巴清扫手术不包括腹主动脉旁淋巴结,如果髂总淋巴结阳性,可以清扫到肠系膜下动脉水平的腹主动脉旁淋巴。
3.关于卵巢的去留：绝经前患者如双侧卵巢正常可保留卵巢。注意卵巢血管, 维持卵巢在盆腔的生理位置,同时保持术后足够阴道长度.如果阴道切除3cm以上时,可做延长阴道的处理。
4.子宫颈广泛切除术+盆腔淋巴清扫术(Radical Trachelectomy + pelvic lymphadencetomy):年轻患者需保留子宫生育功能者,可经腹或经阴道,手术切除子宫颈内口以下的子宫颈及部分主,骶韧带及阴道, 并在子宫内口做一环扎手术,再将子宫残端与阴道吻合。宫颈广泛切除术的指征：年轻渴望生育，Ia-Ib1，肿瘤<2cm，LVSI (-),无生育障碍疾病,保留子宫可能危险的知情同意。

3－3－2－4.手术治疗的适应征和方法选择
 
 Ia1:宫颈局部处理，Leep宫颈锥切或子宫全切术；
 Ia2:I型子宫切除术+盆腔淋巴清扫术；渴望生育者可行：①大范围的宫颈锥  切或宫颈广泛切除术，加腹膜外或腹腔镜下淋巴结清扫术，或②根治性   宫颈切除术，加腹膜外或腹腔镜下淋巴结清扫术。术后严密随访；
 Ib1:II－III型子宫切除术+盆腔淋巴清扫术；
       <2cm渴望生育者，行宫经广泛切除术＋盆腔淋巴清扫术，术后严密随访；
 Ib2:先新辅助化疗后确定有效（肿瘤<4cm），可行III型广泛子宫切除术+盆 
       腔淋巴清扫术；直接同期放化疗。
 IIa-b：新辅助化疗后有效，行III型广泛子宫切除术+盆腔淋巴清扫术；
 IIIa-b：联合放化疗
 IVa-b：联合放化疗

3－3－2－5. 宫颈癌手术的途径:
1.经腹手术：经腹广泛子宫切除术＋盆腔淋巴清扫术；
2.腹腔镜手术：腹腔镜广泛子宫切除术+盆腔淋巴清扫术；
3.经阴道手术（联合腹腔镜）： 阴式广泛子宫切除＋腹腔镜淋巴清扫术或腹膜外淋巴清扫术。

3－3－2－6. 宫颈癌手术治疗的几种特殊情况
1.简单子宫切除后病理为宫颈癌
  Ia：早期浸润症：严密观察
  Ib：再次手术或同期放化疗
2.宫颈残端癌：原则同上。按临床期别处理，告之合并症发生率增加。
3.宫颈癌伴妊娠
  1)必须及时处理否则预后不佳
  2)胎儿可活（>28周后）：剖宫产后按临床期别处理
  3)胎儿不可活（<28周前）：先放化疗流产后按临床期别处理
4.复发宫颈癌
  1)手术后复发：再次手术或同期放化疗
  2)放疗后复发：a.再次放化疗； b.中心性复发者，有条件者行盆腔廓清术，（Exenteration）。  

3-3-3宫颈癌化疗
3-3-3-1新辅助化疗
术前化疗，又称新辅助化疗（neoadjunant chemotherapy，NAC），是指对宫颈癌患者先行数个疗程化疗后再行手术或放疗，以期提高疗效。NAC的目的是减少肿瘤体积，使手术易于施行，并控制亚临床转移。
NAC适应症  巨块型（≥4cm）宫颈癌（IB2期）
ⅡA期
IIb期较年轻的患者。
NAC化疗方案及疗程 化疗方案以顺铂（DDP）为基础的联合方案
PVB方案: DDP 50mg/m 2，d1，长春新硷（VCR）1.5mg/m 2 d1,博莱霉素(BLM)20mg/m 2 d1、d2、d3.
DDP+5-Fu  DDP 60-80mg/m2    ivgtt/IA,d1， 5-Fu 500-750mg/m2 ivgtt/IA,d1
BIP方案：博莱霉素(BLM)20mg/m 2im/ivgtt， d1，异环磷酰胺（IFO）4g/m2，IA/ivgtt，d1（美司钠0.8mg
一般2-3疗程后评判化疗效果，决定能否手术。关于给药途径，文献报道静脉全身化疗与动脉插管化疗或超选择介入治疗的效果相近。
NAC的效果  研究显示NAC可使ⅠB 2 期巨块型宫颈癌的肿瘤体积缩小，NAC总有效率为82.4%，可提高手术切除率。也有资料未能证明NAC能改善无瘤生存率及长期生存率。因此对NAC确切疗效与作用尚使更多的临床验证。
3-3-3-2复发性宫颈癌的化疗

化疗对复发宫颈癌有一定的姑息性效果。应用最多的化疗药物为铂类药物。近年来也有报道紫杉醇类药物如紫杉醇、泰索帝等对铂类耐药者可产生中等的疗效，泰素与顺铂联合用药可作用于宫颈癌不同的分子靶点，从而产生协同增效作用。对于子宫颈癌复发应采用联合化疗方案，其效果明显优于单一药物化疗。尽管化疗对宫颈癌有一定的作用，但不能达到根治，因此，化疗仅是一种辅助手段。
目前对于子宫颈复发癌多采用联合化疗方法 ，常用方案如下表。
复发性子宫颈癌常用化疗方案
 

3-4宫颈癌治疗后随访

3-4-1随访检查次数：
 治疗后第一年内3月复查一次
 治疗后第二年内6月复查一次
 治疗后第三年后每年复查一次
3-4-2 随访检查内容:
 (1) 盆腔检查
 (2) 阴道细胞学
 (3) 必要时：B超，MRI，泌尿系统检查
 (4) 疑早期复发时，PET检查

临床表现         初期评估                          最初治疗                                   治疗后随访
 
注释：
1. FIGO分期
2. 高危病理:G3腺癌和其他非鳞癌
3. 腹膜的腹主动脉旁淋巴和盆淋巴清扫在某些选择病例
4. 高危因素:淋巴结阳性边缘阳性宫旁组织受累
5. 中等危险因素:淋巴血管间隙浸润间质浸润较多
6. 每周同时用顺铂或5FU

宫颈癌复发的治疗
                 治疗后随访