进入流媒体课程（电信线路）

     进入流媒体课程（网通线路）

        本专题讲座是由四川大学华西二院方芳教授为我们网站录制的有关循证医学和妇产科的入门级课程。

         本课程可在线浏览，可收藏，但是不提供下载。

        课程为flash课件，如果不能播放，请检查您的浏览器是否禁用了flash，如果没有安装播放flash的插件，请点击此处下载安装flash for IE，或访问Macromedia网站下载插件。如果仍无法播放，建议尝试安装一个新的浏览器firefox试试看，点击下面可以下载firefox，下载后允许下载flash插件，完成即应该可以完成观看。

循证医学的原理和方法

四川大学
中国循证医学中心
华西第二医院妇产科
方芳
循证医学的概念

循证医学（evidence-based medicine）是指临床诊疗实践中，针对临床需要解决的具体问题，将医生个人的临床经验和专业知识技能与现有临床研究的最佳证据结合，并充分考虑病人的价值观和意愿需求，做出临床诊治决策的过程。循证医学的创立和发展经历了近20年，其重要性逐渐为人们认识和接受。应运而生的循证医学实践、循证护理、循证口腔病学、循证妇产科学、循证管理、……等无不反映出循证医学在各领域的发展。在世界范围内，循证医学日渐成为医学教育和医学继续教育的重要组成部分，对不断提高临床医学人才素质、促进临床医学发展发挥着越来越重要的作用。

循证医学实践包括了三个重要组成部分：

一、 临床医生 一名优秀的临床医生，首先要具有临床医学的理论知识和基本技能，并在长期的临床工作中不断地总结和积累经验。在面对不同病人时，能够运用这些知识和经验对病人的状况进行判断。比如能根据病人病史和临床表现，做出初步的诊断，从而选择进一步的检查手段来确诊或鉴别疾病；能够认识不同治疗干预措施可能的效果、不良反应及危害；分析和判断疾病可能的预后；了解病人对治疗结果的期望。临床医生还需要更新和丰富自身的医学知识，不断提高临床诊疗水平。高素质的临床医师是实践循证医学的必要条件。

二、 最佳临床研究证据 循正医学中的临床研究证据是指针对临床存在的问题，运用临床流行病学的研究设计原理和方法，对临床真实患者实施干预措施后获得的结果。将临床研究的结果作为证据时可能会发现：不同的研究结果不一致；新的研究结果否定了过去的结果。因此循证医学与传统医学的一个重要区别就在于，运用严格的方法和标准对研究结果进行评价，确定其真实性、可靠性和实用性；并且对获得证据的论证强度进行分级；同时注重对证据进行适时更新。以提高临床工作的质量，减少诊疗过程中的危害，降低诊疗成本；同时应明确低质量的证据，对患者可能是无效甚至是有害的。

三、 病人的意愿和价值观 临床决策中仅仅依靠最佳证据是不够的。随着社会、经济的发展，病人从医疗行为中的从属听命于医生安排的角色转化为临床决策的参与者，他们的价值观和对临床结果的期盼值是临床决策的重要影响因素。比如卵巢癌治疗中，手术辅助化学药物治疗的效果已被临床大量的随机对照研究结果证实，作为妇科肿瘤医生，按照现有的证据及临床治疗指南，你为手术后病人推荐化疗方案。当病人了解了化疗的不良反应与疾病结局后，可能不愿接受化疗。病人的价值观和意愿与医生的建议相悖，治疗不能进行。还有，根据现有的临床研究评价，卵巢癌一线化疗方案中，TP（泰素+卡铂）方案对卵巢癌治疗的作用机理、效果和不良反应使其逐渐成为公认的金标准治疗。但经发达国家卫生经济评价后得出的结论是：TP治疗卵巢癌，每获得一年的生命质量调整寿命年（quality-adjusted life year, QALY）的成本是    均低于低于美国卫生干预项目普遍接受的每获得一个QALY需要50000美元的标准。不同发展水平的国家和地区应该制定符合国情的标准。所以最新最佳的研究证据尚不足以形成临床决策，还要权衡所选方案的利益和风险、考虑其成本效果、实用性以及病人的意愿和价值。但如何在医疗实践中真正考虑到患者个体的价值观和意愿需求还需要不断的研究。

学习循证医学的意义

一. 做一个终生的自我教育者

1． 临床医学是一门古老而又发展快速的学科。研究发现，医生掌握新知识的情况与从医学院校毕业的年限呈负相关。造成临床实践和最新研究信息脱节的原因包括：①临床医生工作繁忙，阅读杂志、文献的时间有限，面对大量的医学文献，也不能对其结果的真实性进行评价并有效的筛选出最佳研究证据。②已有的教科书或参考书因为发行周期限制可能已经过时。③专家意见不一致，甚至有错误。作为一个优秀的临床医生，只有学会运用循证医学的原理和方法，不断更新自己的理论知识、提高临床技能，才能保证临床诊治水平不断提高，跟上医学科学发展的步伐。临床医生不仅是临床研究证据的应用者（user），还是临床证据的提供者（doer）。在临床工作中要善于发现问题、寻找科学研究的切入点，懂得在临床研究工作中运用临床流行性病学研究方法学，不断提高科学研究的质量，为临床实践提供高质量的研究证据。
2． 当今社会，科学技术迅猛发展，知识信息层出不穷，每年发表在生物医学杂志上的文献数以百万计，在浩瀚的临床研究报告中，如何针对自己病人的具体问题，既系统、全面又快速、有效的获取自己需要的文献，并能对文献结果的真实性（validity）和重要性(importance)进行评价，最终为临床决策提供切实有效的最佳证据，是当代临床医生面临的挑战，循证医学的创立和发展为临床医生指明了方向和路径。
3． 传统的临床医学继续教育多采用灌输式的教育方式，研究证明虽然短期能增加新知识，但却不能改变临床医生的长期临床实践行为，从而改善疾病的最终结局。

二. 规范临床诊疗行为，促进临床医疗决策的科学化

1． 有限的卫生资源与无限的卫生需求的矛盾随着社会和科学的发展日益凸现，人口老龄化、医疗的高层次需求、高档药品和设备不断涌现促使医疗费用的增长速度高于国民生产总值的增长，使卫生资源与卫生需求的关系成为了全球性的矛盾。在合理分配和有效利用卫生资源上，循证医学不仅为医疗卫生管理和医疗卫生政策决策层提供了决策依据，也为规范和改进医务人员的临床医疗实践行为提供了证据。
2． 对于临床医师而言，临床指南是最捷径和最快速的证据来源，但编订的指南不遵循临床研究的最新和最佳证据即可能影响临床诊治的质量；而不随临床研究的最新结果适时修订的临床指南，也同样影响临床诊治的进步。

循证医学实践的方法和步骤

循证医学实践概括起来有5个步骤：提出临床问题、寻找解决问题的证据、评价获得证据的质量、应用临床最佳证据并结合病人的价值观和意愿制订诊疗决策、总结和评价。

一. 提出问题

确立需要回答的问题是循证医学实践的第一步。严格的讲应该包括两步，第一步是发现临床问题。临床医生每天会面临各种不同的病人，可能会遇到有关疾病的病因、诊断、治疗、预防和预后等诸多方面的问题。比如剖宫产预防性应用抗生素的问题，临床用药方案和药物选择随着抗生素的不断问世越来越多样化，比如但种抗生素或联合抗生素、24小时内用药或3天用药、第一代头孢类还是第三代头孢类等等问题。临床问题的确立可能来自2个方面，一是临床具体病人诊疗中存在的特殊问题，用于制定具体的诊治决策；二是临床工作中存在的普遍问题，用于自身知识的更新和提高。第二步是构建问题。提出问题的目的是希望寻找到最佳有效证据来解决临床实际问题和困难，对研究文献的有效检索取决于检索词的确立。一般包含的概念不能太多，最好为2-3个。一个构建好的问题是既针对了临床需要解决的困难又能保证文献检索的有效性。无论提出的问题涉及临床哪一方面，提问内容应该包括1)患者人群或疾病的描述(patient population)；2) 干预措施或暴露因素(intervention)；3)对照(comparison)；4)临床结果（outcome）(population,intervention, comparison, outcome = PICO)。比如：1）、对剖宫产的妇女（P）,选用第三代头孢类抗生素（I）是否比第一代头孢类抗生素（C）能有效降低产后感染的发生率（O）？2）对剖宫产妇女（P）使用单次剂量的预防性抗生素（I）与多次剂量（C）比较产后感染的发生率（O）是否有差异？

二. 寻找研究证据

最佳证据是循证医学实践的核心。在面对临床问题和困难时，最理想的状况是可以快速的获得新近最佳证据并能用于解决临床问题，现代科学技术的发展与循证医学理念的结合，为临床医生提供了平台。

1、 证据的类型和分级 根据研究方法不同证据分为原始研究证据（primary evidence）和二次研究证据（secondary evidence）。

（1） 原始研究证据 原始研究证据指单个临床研究的结果和结论，包括了对疾病病因、诊断、治疗、预后和预防等方面的各种研究。
（2） 二次研究的证据 二次研究证据是对原始研究进行筛选，并对研究的质量和数据进行分析和评价后获得的结论或建议；也可以是对同一问题的多个原始研究数据进行整合处理后获得的综合结果和结论。二次研究证据包括：系统评价（systematic review, SR）、临床证据（clinical evidence）、临床决策分析（clinical decision analysis）、卫生技术评估（health technology assessment HTA）、临床实践指南（clinical practice guideline）。

2、 证据的来源 目前世界上证据的来源有很多途径，比如收录不同杂志文献的数据库、提供临床证据的相关杂志和网站、循证临床指南等。
数据库：
医学索引在线（index medicus online, Medline）网址：www.ncbi.clm.nih.gov/PubMed/.。Embase数据库 网址：www.embase.com。
英国国民健康保险制度卫生经济评价数据库 (National Health Service econormic evaluation database, NHS EED)
NGC数据库：
评价与传播中心数据库 （Centre for reviews and dissemination database, CRDD）
中国生物医学期刊数据库（CBMdic）。
中国医院知识仓库（CHKD）。网址：www.chkd.net。
中国循证医学中心/Cochrane中心临床研究数据库（Chinese Evidence Based Medicine/Cochrane Center database of clinical trial）

Cochrane图书馆：
网址：http://www.thecochranelibrary.com；http://www3.interscience.wiley.com/
 ① Cochrane 系统评价数据库（Cochrane database of systematic reviews, CDSR）到目前为止，CDSR针对具体疾病或各种卫生保健方面的治疗干预问题，已获得了4800余条系统评价结果及评价注册。
② 有效评价文摘数据库(database of abstracts of reviews of effects, DARE) DARE是由评价与传播中心(Centre for Reviews and Dessemination Datatabase, CRDD)提供的来自世界各国主要医学期刊、书籍和部分灰色文献上发表的高质量的系统评价综述摘要及其质量评价，通过特定的指南和独立评价来保证数据库的质量。目前共有6100余条。
③ 卫生技术评价数据库(health technology assessment database, HTAD)，共有6800余条。
④ Cochrane 中心注册对照试验（Cochrane Central Register of Controlled Trails, CENTRAL; Clinical Trial）CENTRAL 详细收录了已发表的（主要是Medline和Embase）文献数据库文献和其他已发表和未发表来源的文献，主要包括文献题目和部分文献摘要，收录了495000余条。

杂志 目前全世界出版的生物医学类杂志数以万计，这里针对二次研究证据介绍部分杂志。
（1）循证医学杂志（Evidence Based Medicine ）是由BMJ主办的双月刊，于1995年创刊。每年从100多种临床杂志大约50000篇文献中，筛选大约120篇相关文献，对其质量、可靠性及临床意义进行评价，以简洁明了的摘要形式刊载并附有相关领域专家的评价，内容涵盖全科、内科、儿科、妇产科、外科和精神科。
（2）美国内科医师学院杂志俱乐部（ACP Journal Club）
（3）中国循证医学杂志（Chinese Journal of Evidence-Based Medicine）由四川大学主办，于2001年创刊，主要收录了原始临床研究、系统评价和相关译文。
（4）临床证据（Clinical Evidence）由BMJ出版，提供针对临床具体问题的证据。
网站 很多数据库均建立有相关网站，通过网站可以检索到数据库收录文献的结构式摘要、临床指南、卫生技术评估，可以通过免费或付费的方式获取全文。

研究证据分级

专家意见（没有严格评价或基于基础研究）
5
D
病例系列（和低质量的队列研究和病例对-照研究）
4
C
单个的病例-对照研究
3 b

同质的病例-对照研究的系统评价
3 a

结局研究
2 c

单项队列研究（包括质量较差的RCT）
2 b

同质队列研究的系统评价
2 a
B
全或无（使用治疗前全死，治疗后部分存活
       使用治疗前部分会死，治疗后全部存活）
1 c

单个RCT(可信区间较窄)
1 b

同质RCTs的系统评价
1 a
A
治疗、预防、病因的证据
证据水平
分级

（三）评价证据（证据级别）通过检索获得的证据，不论原始研究证据还是二次研究证据，应根据证据的类型和所针对的临床问题（病因、诊断、治疗、预防等），运用临床流行病学方法学的原理及相应的评价标准进行分析和评价，以确定证据的质量和临床应用的价值。

1、 最佳证据的评价标准
1） 真实性（validity）真实性是指研究结果接近真实值（true value）的距离。真实性评价是临床研究证据评价的第一步，只有真实性程度高或比较高的证据才有可能用于临床指导。临床研究是基于对部分患者个体特征或试验反应观测结果的测量、分析、总结和归纳。由于研究的误差，或多或少存在研究结果和真实值之间的偏差。对于真实性的评价首先要考虑研究的设计方案是否能有效避免潜在偏倚对研究结果的影响，比如受试对象是否具有均等机会进入试验组或对照组，试验组和对照组基线特征是否具有可比性，研究对象是否有明确的诊断标准和纳入、排除标准，对试验结果的测量是否有科学客观的指标并采用盲法，干预措施是否有效和安全。其次要分析临床研究资料收集、整理和统计方法是否合理。还要评价研究的结果和结论是否真实和可靠。
2） 重要性(importance) 重要性指证据应用的临床价值和意义。首先评价诊疗措施的临床正效果，也既诊疗措施能够带来的利益。如果一个诊断性试验能够有效地提高疾病诊断的准确性或一个快速、简便或低成本的试验能够替代费时、复杂或高成本的试验，既具有重要的临床意义。同样一种干预或治疗方法能够有效地的改善患者症状、提高治愈率或存活率、降低成本效果比值，也具有临床应用价值。其次要评价临床诊治措施可能带来的不良反应以及对患者的危害性及其程度。通过定性和定量的指标比较和评价拟施措施的利弊大小及其准确性，确立其临床重要性的程度。临床重要性评价的指标常根据临床研究的方向和研究设计确定。

3） 实用性(applicability) 临床最佳证据的第三个标准是实用性。尽管获得的研究证据具有研究结果的真实性又有临床应用的重要性，但是否用于自己的病人还要从生物学、病理生理学和社会经济学方面进行评价，确认获得证据用于自己病人的可能性。
①生物学 疾病的发生发展均有机体内在因素(种族、遗传、免疫等)和/或外在环境的相互影响，探索和研究其间的作用和规律必须基于生物学的基础。比如病原生物学的研究确立了不同人乳头瘤病毒感染与宫颈癌或生殖道疣发生的关系；子宫肌瘤发病率在种族之间表现出的差异可能与遗传和生活方式有关；卵巢癌的家族性倾向以及遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（BRCA基因）等均具有种族和遗传的生物学特性；女性生殖道感染常见的病原微生物与其他系统感染存在差异，将证据用于临床决策时，要注意这些差异对结果的影响。
② 病理生理学 病理生理学是疾病发病机理、诊断、治疗和预后研究的基础。早产儿死亡的主要原因是肺发育不全导致的呼吸窘迫综合征,研究发现产生肺泡表面活性物质的II型细胞在24-25孕周才开始出现，了解胎儿不同的生理发育阶段和新生儿RDS的发病机理，对不同孕周早产新生儿的诊断、治疗及预后具有临床指导意义。又比如宫颈癌的发生从癌前病变到侵润癌，是一个连续而不同的发展阶段，其诊断、治疗和预后的意义完全不同。
③社会经济学 世界范围内不同国家和地区在社会和经济发展水平方面存在差异，发达国家与发展中国家不仅在医学科学发展的速度、新技术、新药物的研发应用方面存在差异，在疾病谱的分布、疾病负担（burden of disease）的定义以及生存质量的认识上都存在差异。比如在发达国家普遍接受的高昂检查手段或治疗措施是否一定能被不发达地区的患者接受或采用，或者自己的地区是否拥有相应的设备或技术等。就目前中国的情况而言，尽管广大医疗保健工作者和医学研究人员经过不懈的努力，使中国的医疗保健事业不断发展，有些领域甚至走到世界的前列，但还是有很多证据方面的空白，在应用其他国家的证据时，社会经济学的因素要考虑。

（四）应用证据（病人价值、意愿）

通过检索和评价获得的证据，可以分为6种情况：1、有利措施，2、可能有利措施，3、不能确定是否利大于弊，4、不能确定措施的效果，5、无效措施，6有害措施。将证据用于临床决策应遵循有利无害或利大于弊的原则，对于真实性差的证据要谨慎，没有确切的证据或不能确定利弊大小的证据需要进一步研究和探索，或达成共识。而无效措施或弊大于利的措施应摒弃。证据的应用尚需遵循个体化的原则，尊重病人的价值观和意愿，同时要考虑本地的条件和技术，要符合当地社会经济发展的水平。
（五）效果评价

循证医学的目的是通过患者、医生、证据的有机结合促进临床决策的科学化，提高临床诊疗水平。总结和评价证据应用于临床实践后的效果，有利于最佳证据的临床推广，也可以发现证据存在的问题，为今后的研究指明方向。评价的内容包括临床医生的相关知识和临床技能变化、临床决策的行为和态度变化以及病人的生存状态改变等。