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        本专题讲座是由上海交通大学附属仁济医院妇产科马庆良教授主讲，本课程为马教授在全国盆底学组第2次学术会议上的专题发言，经马教授同意提供给全国的医生分享。更多女性盆底相关的专题讲座请访问相关的专题网页。

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上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科  马庆良

近数十年来，世界范围内报道了许多新的解除女性压力性尿失禁（stress urinary incontinence. SUI）和盆底功能障碍的手术方式，最近又有prolift网片上市，手术方式的繁多在一定程度上说明尚没有一种方法能使所有病人满意。一些方法之间仅有很小的差异，有些方法很快成为历史，有的还没有经过足够的疗效检验，而手术失败和复发也很常见。现就女性压力性尿失禁和阴道壁膨出手术失败和复发的防治对策加以讨论。
一． 手术前应重视的几个问题
1、要充分了解膀胱尿道的解剖结构及这些结构在盆底支持功能上的各自作用，这些作用包括力学上的，生化学上的和相互间的作用等等。例如TVT手术的重点是利用人工合成的聚丙烯吊带置入尿道下方，恢复解剖上的弓形支持层，当术后腹压增高时，该支持层能加以抵抗，尿道不致开放，而不是单靠吊带的力量把尿道吊上去，了解这一点后，手术中间就可以避免吊带悬吊尿道过高，术后引起尿潴溜。因此，每一种术式有其各自的手术目的、理论依据，医生术前务必了解清楚。
2、妇科医生应重视非手术的治疗方法在术前术后中的作用，尿道的内部结构特别是尿道的肌肉，结缔组织和血管等，在控制尿液排出功能中所起的作用是一般的手术不能替代的，这些组织中含有雌激素受体，孕激素受体和肾上腺素能受体，这些激素可影响尿道近端的关闭机制并可能参与排尿。因此，尤其绝经后妇女术后，医生不能治疗就此结束，而应该从药物，盆底肌肉锻炼等方面有所医嘱，目前常用的各类型的电刺激仪可选择。
3、应比较多地了解病情。实践工作中，病人往往合并有其他疾病，尤其多见的是逼尿肌功能亢进或不稳定性，术前由于存在压力性尿失禁，一旦术后下沉的膀胱和尿道得到解剖上的位置纠正后，其紧迫性尿失禁问题即刻出现，病人将会很难告别导尿管。据我们了解，一些医院术前对病人的病情估计不充分，客观检查比较少，主观臆断比较多，因而容易产生各类矛盾。
4、关于手术方式的选择上，我们强调妇科医生应多运用自己熟悉，且亲自证明有良好手术效果的几种方式，只有一些曾经常用的联合手术操作才有历史意义。例如阴道会阴成形术，TVT术等。
5、应该强调阴道会阴成形术是很多治疗盆底功能障碍手术的组成部分。不要简单地崇拜各类人工合成植入物，也许若干年后才会有我们自己的第一手资料，在此之前不可盲从，应该选择1-2个新术式进行临床探索。
6、要了解自己手术操作的熟练程度。现在有些医生们并非缺乏勇气，而是缺乏自我评价、经验和技术训练。由于经常情况下，患者常不察觉手术已经有近期的或远期的问题而保住了这些医生。实际上，在手术失败后的一段时期中，可以是看起来手术成功了，这些病例中手术失败不会显露出来，例如阴道前壁加固后阴道后壁易膨出。对此，我们应该清醒地认识到这一点。
二． 手术失败的主要原因
总体来说，SUI和POP手术失败与以下几方面关系密切：
1 病人的选择和病情的估计 
经尿动力学检查发现尿失禁伴有尿排空障碍、逼尿肌不稳定或有严重的心理健康问题者，不宜手术。有些SUI的病人同时合并有泌尿系先天性疾病、糖尿病、合并盆腔脏器脱垂，术前手术方案应充分考虑到这些因素。
2 手术方式的选择 
目前，大多数学者认为，只要选用正确的手术方法，多数病人能够治愈。当然，这一论点往往基于经验观察，未经证实。具体对某一病人选用何种方法手术，目前尚无统一的客观标准，仍有许多主观因素在起作用。以下几点原则可供参考：
（1） 妇科医生应多选用自己熟悉，且亲自证明有良好手术效果的几种手术方式。
（2） 总体来说，严重或复发的病例用较复杂的方法，轻型病例用较简单的手术方法。如子宫脱垂伴前后壁膨出可考虑行阴式全子宫切除加prolift网片植入术。
（3） 要同时考虑有关病理情况，如有无其它子宫、卵巢疾患。
（4） 患者一般健康状况，如肥胖、慢性支气管炎、便秘等，应考虑行TVT或尿道膀胱固定术。
（5） 老年妇女术前、术后可加用有关激素或类激素样作用的药物及术后应用各种类型的盆底肌肉刺激仪。
3 手术操作的熟练程度
妇科医生的操作熟练程度往往会影响整个手术的效果。我们应该清醒地认识到这一点。某些时候，尽管手术名称和手术方法非常合理，但手术操作过程不尽人意，至使手术结果与手术名称的结果相差甚远。
三．常用手术方法失败的原因和对策
1 阴道前壁缝合术
阴道前壁缝合术是过去治疗SUI的最常用手术方法。术中在膀胱颈附近的缝线实际上对松弛的泌尿生殖膈起到折叠作用，也对松弛的耻骨尿道韧带加以折叠，做这些步骤时应将阴道粘膜广泛向两侧分离达耻骨降支，这样能更好地显露膀胱颈，利于行相应的缝合手术。此手术关键在于有效地抬高膀胱颈，仅仅切除阴道粘膜无任何裨益。尽管目前仍有部分医生在应用这类手术，但根据资料及我们的经验，其复发率可高达30%以上，因此有人建议少用或不用，改用尿道下吊带术。
手术失败主要有以下原因：①病例选择不当  患者术前不存在SUI，其不受控制的遗尿与SUI常不能明确区别，术前诊断仅凭医师经验，没有进行严格的尿动力学检查和有关影像学检查；②病情估计偏差  某些病人组织损伤或疏松程度已相当严重，已无法建立适当的支撑组织，术后仅维持数个月的治愈状态，不久便复发；③手术技术不正确  缝合膀胱颈部的泌尿生殖膈时没有将阴道粘膜分离得足够远，缝合后无法抬高膀胱颈；相反，如果膀胱颈附近缝合得太紧，术后易发生尿潴留，在这种情况下，术后多留置几天导尿管有望改善自主排尿。
2 膀胱尿道固定术
此术式的技术包括固定尿道旁组织（含阴道筋膜）于耻骨联合、耻骨支、Cooper’s韧带、闭孔肌筋膜或腹壁。其中，固定于Cooper’s韧带的方法又称Burch’s手术，已被广泛接受。完成这些手术的途径有经腹、经阴道或应用腹腔镜，也可几种方法同时应用。各种途径各有其优缺点，但无论人们如何喜欢这类手术，仍有一些病人手术失败或复发。其常见原因如下：①Santorini静脉丛损伤引起烦人的出血，最简单的处理方法是置入盐水浸湿的纱布压迫数分钟，然后电凝小动脉；②术中最主要的错误为缝线所置位置不当，仅缝合于尿道旁疏松的组织而未缝及阴道筋膜，这样术后很快复发；③同样，如果缝线在张力下打结或缝合组织不多，则在短时间后可切断或撕裂所缝组织，从而降低或失去悬吊作用。如遇到这种情况，我们可立即改变缝合位置，可考虑缝合在闭孔筋膜及其下的闭孔内肌上或改为尿道下吊带术。
3 尿道下悬带手术
此方法的代表术即TVT和TVT-O手术，主要用于压力性尿失禁、手术后复发、肥胖、高龄、慢性气管、支气管炎及健康状况不佳，不能耐受较大手术者。
悬带手术常见的错误是：①分离尿道旁隧道时形成一个假的通路，或穿孔通路未确认好，易引起尿道膀胱损伤；②未能很好地做到无菌和止血，尤其用合成材料时具有特殊的危险性。因此，止血后关闭阴道粘膜时尽量不要留死腔，术后阴道内留置纱布压迫时间要略长，可为36-48小时；③如垫枕未做好，悬带可割穿尿道；如阴道壁剪去过多，悬带易显露；④悬带放置太松、太紧、卷曲或移位，均可能使手术失败或增加手术的并发症，因此，操作医师必须积累丰富的经验，并且要配合相关试验；⑤尿道被悬吊固定，但膀胱术后继续膨出，在悬吊点和膀胱之间形成一可怕的锐角，不但可能会引起尿潴留，严重者可引起悬吊的尿道段坏死。这种情况尽管发生不多，但在老妪患者中仍可见到。⑥某些医院已有病例发生，即阴道前壁TVT术后，后壁易发生膨出。
综上所述，我们认为病例选择不当、病情估计偏差、选用手术方法不正确和手术操作不熟练及TVT术固有的不足等均可导致SUI和POP手术失败或引起其他后遗症。术后究竟由病人主诉、临床发现还是客观检查得出疗效评价，其判断结果不一致。而且，临床观察时间长短也影响结果评判，所以一般认为，术后病情稳定2年以上才有总结价值。
4 prolift网片，TVM术
一项687例患者应用prolift网片的回顾性研究表明，盆底器官膨出经阴道prolift网片技术治疗（TVM）的安全性高，短期并发症发生率低。OPR及SUI复发的发生率分别为5.3%和5.4%。但令人担忧的是OPR复发以后的临床难处理及SUI复发仍需后续的尿道下吊带悬吊术，并且GF和VE的发生率为6.7%。
5 创造与改良的术式
目前我国有医师提出在腹腔镜下阴道前后壁放置网片，并与Cooper’s韧带及相关组织缝合，手术疗效结果如何，我们拭目以待。
也有医生提出T字吊带隧道植入法。其基本手术方法为：T字横行的两端固定于耻骨联合两侧，T字长足穿行于阴道前壁隧道达骶主韧带复合体，在其上方绕过再穿行于阴道后壁粘膜与直肠间隧道固定于会阴中心腱。人们还是拭目以待，看其结果。
这些新术式的蓬勃发展，向我们提出一些手术设计的基本元素：
① 强调微创与固定良好。
② 通过对阴道功能障碍区的治疗达到整体治疗效果。
③ 不应忽视功能的重建。
④ 整体性与网络化。
⑤ 植入物小。
⑥ 简单易学。
⑦ 尽量与人体自然结构相仿。
SUI和盆底功能障碍手术及其病理生理研究仍有许多问题尚未明了，具有很大的研究空间。我们相信，随着今后新的理论、新的术式的诞生，手术成功的机会会越来越多，失败的可能性会大大降低，最终必将造福于广大患病妇女。
2007/3/27