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        本课程为沈铿教授参加由全国妇联组织的手拉手护平安，防治宫颈癌项目在新疆活动中的讲座，经沈铿教授允许，本站予以刊登。

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子宫颈上皮内瘤变          治疗方法的选择
北京协和医院  沈 铿 

前  言
 近20年来，由于薄层液基细胞学技术，TBS报告系统及杂交捕获（HCII）检测人乳头状瘤病毒（HPV）等先进方法的引入，使宫颈上皮内瘤变的诊断水平有了很大提高。
 在诊断上，一个基本要点就是要遵循“三阶梯”模式，既按照宫颈细胞学筛查和HPV检测（必要时）—阴道镜检查－宫颈活检/颈管诊刮（ECC）的步骤进行诊断。
 在治疗，也应遵循个体化原则。
前  言
 宫颈上皮内瘤变的治疗方法包括了
           观察随诊、
           冷冻、激光、电凝、
           环形电切术、
           宫颈锥切术、
           子宫切除
           药物、HVP疫苗
           光动力学治疗
 如何规范合理的选择宫颈上皮内瘤变的治疗
    是临床上既常见，又非常重要的问题。

前  言
 治疗方法的选择要根据病变的级别、病变范围、患者年龄、婚育状况、随诊条件以及技术设备等因素综合考虑。
 不管采用何种方法进行治疗，患者一定要进行严密随诊。

随诊观察（follow-up）
 如果应用得当，随诊观察是一个既合理又明智的治疗。
 对于宫颈细胞学诊断为不能确定意义的非典型鳞状细胞（ASC-US）和低度鳞状上皮内病变（LSIL）的患者，均应进行HPV检测，若高危型HPV检测为阴性，患者可以随诊观察，半年和一年要复查宫颈细胞学检查。
 对于宫颈活检病理诊断为宫颈上皮内瘤变I级（CIN1）是否进行治疗，意见不一。
随诊观察（follow-up）
 绝大部分学者认为，由于CIN1有高达60%以上的自然逆转率，若这些患者不合并高危型HPV感染，如果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。
 但是，也有部分学者认为阴道镜多点活检诊断为CIN1，并不能完全除外CIN2，CIN3的存在。
 有研究表明，对阴道镜多点活检诊断为CIN1的患者进行LEEP治疗，在切除的标本中发现CIN2和CIN3病变者高达55%。
随诊观察（follow-up）
 此外，尽管大多数CIN1可以自然逆转，但是，也有11%的患者可进展为原位癌。
 因此，他们认为不论CIN级别及其与HPV检测的关系如何，对病理确诊的CIN患者均应进行治疗。
The 2001 Consensus Guidelines
 2001年专家委员会制定的指南明确指出：鉴于绝大多数CIN1患者在不治疗的情况下可以自然逆转，推荐的处理方案就是观察随诊，在6个月和12个月时复查宫颈细胞学，或者在12个月后进行HPV检测。
 在随诊过程中，如果细胞学检查发现ASC以上的病变或者HPV检测阳性，患者应进行阴道镜检查。

冷冻治疗（cryotherapy）
 自从1967年Crisp等介绍该方法治疗CIN以来，在上世纪80年代曾和激光治疗一起作为CIN治疗的常用方法。
 文献也报道采用冷冻法治疗不同级别的CIN（CIN1~CIN3）患者，治疗效果随CIN级别的增加而下降。
 Nuovo J等总结11篇属随机临床试验的冷冻治疗的结果，总体估计治愈率约为84％。
冷冻治疗（cryotherapy）
 冷冻治疗效果除与CIN级别有关外，还与宫颈病变的部位（颈管内或宫颈外口）、范围及深度等相关。
 治疗指征：一般认为冷冻治疗适于经过阴道镜下活检证实为CINI~CINII，且病变局限于宫颈外口的患者。
 对宫颈管诊刮（ECC）阳性的患者，即使属CINII级，也不宜进行冷冻治疗，治愈率仅为78％。
冷冻治疗（cryotherapy）
 冷冻治疗的优点是：1.疗效肯定；2.操作简单、3.费用较低；4.与激光治疗相比，患者没有明显的疼痛感和出血，5.不需要额外的设备吸除治疗过程中产生的难闻的气味和可能对健康不利的激光烟柱等。
 冷冻治疗的主要缺点是：1.不能保留组织标本，2.治疗的精确性不高，3.在治疗过程中需破坏组织的确切量难以把握。
 对凹突不平的病灶面和探头（probe）难以完全接触的病灶，很难采用冷冻治疗，而激光治疗可解决这些问题。

激光治疗（Laser therapy）
 激光治疗: 1.激光汽化（laser vaporization）
                    2.激光锥切（laser conization）
 治疗时采用的触媒常为CO2，但也有采用Nd-YAG。
 激光汽化不但适用于宫颈湿疣、宫颈糜烂等患者，也可用于CIN1和CIN2的治疗，但需排除妊娠和ECC阳性，患者治疗前必须经过满意的阴道镜检查和宫颈活检证实诊断。
 对于ECC阳性、阴道镜检不满意、CIN面积大不宜做激光汽化和CIN3的患者，可考虑采用激光锥切治疗。

激光治疗（Laser therapy）
 Diakomanolis报道了3078例宫颈鳞状上皮内病变患者接受激光治疗的结果，其中24.4%行汽化治疗，75.6%行激光锥切，平均随访83个月，
  激光汽化治疗复发率为5.6%，
  激光锥切治疗复发率为3.9％；
  术中术后出血0.56％，盆腔感染0.04%，宫颈粘连1.1%。
 Higgins R.V等报道激光汽化治疗失败的病例70％以上为CIN3或宫颈有3个以上象限部位受累患者，对于这样患者不宜选用激光汽化治疗。
激光治疗（Laser therapy）
 激光治疗优点:
  1.常在门诊进行，
  2.操作简便、
  3.疗效肯定、
  4.组织愈合快。
 激光治疗缺点：
  1.汽化治疗同冷冻治疗一样不能保留组织标本，
  2.治疗时可能对操作者有不利影响（如难闻的烟味及眼睛损伤等），
  3.患者常有明显疼痛，
  4.术中及术后出血发生相对较多。
激光治疗（Laser therapy）
 因为激光治疗烧灼组织较深，会对组织病理诊断造成不利的影响，尤其干扰对切缘是否干净的判断。
 因此，近年来CIN3级患者已很少采用激光治疗，而改用冷刀锥切（cold knife conization, CKC）或环形电切锥切治疗loop electrosurgical excision procedure cone, LEEP Cone

电凝治疗
（electrocoagulation diathermy）
 同冷冻、激光汽化等方法一样，电凝也是一种对局部组织细胞进行破坏的治疗，主要适用于CIN1~CIN2级的患者。
 该方法操作简便迅速，对医护人员无伤害，治疗并发症少，且各种形状的电极可适用于不同轮廓与形状的宫颈，治疗可达宫颈管内。
 但该法最大的缺点同样是不能保留组织，进行病理学检查，因此在不能完全除外浸润癌之前，不宜行宫颈电凝治疗。宫颈电凝治疗在欧洲及澳大利亚等地区采用较多，国内应用较少。

宫颈环型电切除手术
 宫颈环型电切除手术
  （loop electrosurgical excisional procedure,LEEP）是近年来发展起来的一种新技术。
 该方法采用低电压、高电流以及细小的环型电刀切除宫颈病变，可在门诊进行并可提供标本进行病理学检查，简便、易行，且不影响将来妊娠，是宫颈病变安全、有效的诊、治方法
宫颈环型电切除术的发展历史
 1906年，文献首次报道了电烧治疗法（electric burn therapy）用于宫颈癌的预防。
 1928年发明了采用电切法(electric excision methods)进行的宫颈锥型切除术(cervical conization)，但此法对于宫颈的电烧作用大，创面易出血，术后易出现宫颈管梗阻等问题。
 20世纪40年代中期，使用小环型电刀（electrotome）（5mm×5mm）用于宫颈活检和病灶切除。
 1989年Prendiville等首次发表了采用大环型电刀行宫颈移行带切除术一文（large loop excision of the transformation zone,LLETZ）。
 此后该方法被广泛应用于宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasm,CIN）的诊断和治疗。

环型电切除操作的步骤
 （一）阴道镜检查：LEEP术前应先行阴道镜检查（colposcopy），以稀释的乙酸溶液（hexanoic acid solution）涂在宫颈上，然后再涂以碘酒溶液（Lugol’s iodium solution），使宫颈病变部位显示明显。
 （二）局部麻醉：在宫颈病变部位的宫颈实质和移行带的4个象限中，以麻醉药，如2%利多卡因（lidocaine）与1/100000肾上腺素混合液(epinephrine mixed solution)进行宫颈表面麻醉。
环型电切除操作的步骤
（三）环型电刀切除：该手术可采用多种大、小的环型电刀，单次即可将整个病变部位和移行带切除为标准。将环型电刀放置于待切除病变部位外侧2mm-5mm的宫颈3点或12点处，与宫颈表面垂直切入，深度约为5mm-7mm。电刀切入病变部位后，应与其表面平行达宫颈对侧。理想情况是切除深度达到宫颈口，形成一钮扣状的标本。若病变范围大，可行再次切除。为了排除宫颈管内是否残留病变，可行宫颈管诊刮或采用宫颈管细胞刷取样检测。
 （四）止血：采用球型止血电极和消炎止血药膏（Monsel’s solution）用于LEEP后的止血。

宫颈环形电切术
loop electrosurgical excisionprocedure (LEEP）

 宫颈环形电切术（LEEP）是由Cartier首创的一种新型电切疗法。LEEP既可作为宫颈病变的诊断方法也可用作治疗的手段。
 LEEP作为诊断方法的指征：（1）细胞学为意义不明确的不典型鳞状细胞（ASCUS）或不典型腺细胞（AGC），阴道镜检查无明显异常者；（2）细胞学或阴道镜检查怀疑高度鳞状上皮内病变（HSIL）；（3）阴道镜检查不满意，细胞学异常者。
宫颈环形电切术
loop electrosurgical excisionprocedure (LEEP）
 LEEP作为治疗的指征：
（1）阴道镜和活检证实的CIN1级呈持续状态，无随诊条件；
（2）CIN1级伴高危型HPV感染者；
（3）CIN2级患者；
（4）部分CIN3级中的重度不典型增生者，但不  包括原位癌。
 对于CIN合并妊娠、免疫缺陷性疾病、宫颈解剖结构异常、阴道炎症等均不适合行LEEP治疗。
环型电切除术的指征和禁忌症
 LEEP术治疗的指征与宫颈冷冻治疗（cryotherapy，CT）和激光治疗(laser therapy,LT)类似，既往经活检和阴道镜诊断的CIN均可行LEEP治疗。
 阴道病变、会阴部皮肤病变亦可采用此方法进行诊治，但应注意无间变（anaplasia）出现的单纯人乳头瘤病毒（human papilloma virus,hPV）感染不是行LEEP治疗的指征。
环型电切除操作的指征
 ①阴道镜检查异常；
 ②宫颈Pap涂片及多点活检病理学检查证实
 ③宫颈管诊刮阴性；
 ④需排除宫颈癌。
LEEP术的禁忌症
 ①妊娠；
 ②免疫缺陷性疾病；
 ③宫颈病变消融（melted）前；
 ④宫颈解剖结构异常；
 ⑤宫颈腺癌或宫颈原位腺癌；
 ⑥阴道炎症。

环型电切除操作的优点与缺点
 LEEP将某些宫颈病变的治疗自住院手术简化为门诊治疗，方便了患者，降低了治疗费用，是宫颈病变治疗方面的一场革新性进展。
 LEEP的主要优点为切除病变组织后可送检标本，进行病理学检查。通过检查标本边缘状况以确定是否已将病变部位完全切除，从而大大减少宫颈微小浸润癌的漏诊率。
环型电切除操作的优点与缺点
 研究表明，阴道镜下活检术准确性与LEEP相比较低，仅为12%～25.5%。
 阴道镜下活检易过低估计了宫颈病变的严重性，造成宫颈微小浸润癌漏诊或不能将癌症病灶切尽。
 LEEP则可降低此种危险的发生率，并能将病变部位完全切除。
环型电切除术与冷冻治疗比较
 冷冻治疗的优点是快速、简便、容易操作、仪器便宜、准备时间短。
 LEEP较冷冻治疗更为简便易行，对宫颈鳞状上皮与柱状上皮破坏小，还可提供组织标本，进行病理学分析，提高了诊断准确性。
 用于治疗CIN1和CIN2时，两者的治愈率和宫颈管梗阻发生率类似。重度宫颈上皮内病变较深时，选择LEEP治疗为佳。
环型电切除术的治疗效果
 LEEP用于治疗SILs成功率为91%～98%，一次LEEP术后CIN的复发率为3.4%～9%，第二次LEEP后CIN的复发率为2%。
 冷冻法的治疗成功率为81%～95%，激光法的治愈率为83%～94%。
 LEEP后患者的耐受性亦较好，85%患者无不适，出现的主要不适为术后疼痛，但较轻微。
 LEEP后妊娠率与激光治疗后相同，优于宫颈锥切术。LEEP后妊娠并发症与其他方法亦无差别。

环型电切除术的并发症
 采用LEEP行宫颈移行带切除时，很少出现围手术期出血，明显低于激光治疗后的发生率。
 LEEP治疗后晚期出血发生率为0%～14%，可采用阴道填塞或宫颈创面缝合止血，大多不需住院治疗。
 与激光治疗后出血发生率1.5%～11%类似，
 而冷冻治疗的出血发生率较低，通常低于1%。
 LEEP治疗后感染发生率为0%～8%。
LEEP治疗宫颈病变的优点
 （1）不需住院，门诊手术，价廉方便
 （2）同时能达到诊断和治疗两个目的
 （3）而且切除组织可以送病理检查，通过检查标本边缘状况以确定是否已将病变部位完全切除，从而减少宫颈微小浸润癌的漏诊率。
环型电切除术的并发症
 LEEP中未能完全切除病变是其另一副作用。文献中报道宫颈标本边缘阳性率达15%，但由于切除过程中电烧作用，此类患者LEEP后复发率较低（25%左右）。
 另一种较为少见的副作用为宫颈管粘连梗阻（发生率为0.5～4%），主要发生于切除病变较深患者。
 LEEP锥切术患者此并发症发生率可达19%
环型电切除操作后的随诊
 患者接受LEEP后，应对其进行定期随诊。
 病理科医生进行宫颈标本检查时，由于标本切片原因可能漏诊某些微小的病变，故病检报告若无间变（anaplasia）存在，仅表明标本边缘是阴性，而不能确定宫颈标本中无发育不良（dysplasia）病变存在。
 此类患者应每6个月随诊一次阴道镜及Pap涂片检查，共2年时间。若随诊无异常发现，则需每年行常规检查（按高危患者处理）。
 若Pap涂片发现异常，就应行阴道镜检查术 。   
环型电切除操作后的随诊
 宫颈标本边缘阴性患者，LEEP后复发率为10%～55%，但此类患者若出现切口边缘阳性亦不需立即进行治疗，可行严密随诊观察。
 如阴道镜下活检及颈管诊刮术（ECC）证明复发，则应再次进行治疗或行子宫切除术。
用LEEP进行宫颈手术的手术名称
 通常所说的LEEP手术，就是用LEEP进行宫颈病灶的切除；
 而用LEEP进行宫颈移行带环形电切除，就称为LETZ手术（loop excision of the transformation zone,）或者谓宫颈移行带的大环形切除术（LLETZ）；
 用LEEP进行宫颈锥切手术就是LEEP Cone。对较为严重的宫颈瘤变患者可行LETZ 或用LEEP锥切，效果与冷刀锥切类似

LEEP治疗存在的问题
 如切除标本进行组织学检查时不易进行定位
 热损伤可能会影响标本边缘组织的病理检查等。
 此外，对宫颈细胞学检查提示为高度宫颈上皮内病变（HSIL）且经阴道镜检查证实的患者，可采用LEEP进行边诊边治疗法（see and treat approach by leep）。
 该法优点为一次门诊检查就可应用LEEP完成诊断与治疗，送检标本优于宫颈多点活检。但其主要缺点是过度治疗率偏高。

小  结
  宫颈环型电切除术（LEEP）是近年来发展起来的一种新技术, 由于LEEP对于宫颈病变可同时进行诊断和治疗，具有术中失血少，不需全身麻醉，手术时间短且安全，很少出现术后病率,并可保留患者生育机能，费用低且可于门诊进行等许多优点，故被世界各国广泛采用。
 临床使用环型电切除操作时,应掌握好其指征和禁忌症, 患者接受LEEP后，应对其进行定期随诊. 目前此项技术已在我国开始推广, 具有广泛的应用前景。
子宫颈锥切术的临床应用
     
宫颈锥切的临床应用
 宫颈锥切是一个古老的妇科手术,已有近180年的历史。
 然而，随着锥切方法的不断改进，其在宫颈病变的诊断和治疗中的应用却越来越广泛,显示出它特有的临床价值。
 本文对宫颈锥切术的发展,临床应用和存在的问题进行讨论。
宫颈锥切的历史及发展
 1815年Lisfranc首次描述了宫颈锥切术,在当时指征包括了感染和癌症.
 1861年Marion Sims用银丝线缝合锥切后的宫颈.
 1916年Sturmdorf报告了宫颈锥切缝合方法.
 1938年Martzloff第一次提出宫颈锥切术的名称,并用于诊断宫颈原位癌.
 1954-1956年Thornton, Scott, Reagan等人倡导使用宫颈冷刀锥切
宫颈锥切的历史及发展
 1960年McLaren首次应用宫颈锥切术治疗宫颈原位癌,成功率为93%.
 1960年Scott应用术前局部注射生理盐水和肾上腺素减少术中出血.
 1961年Wagner发现宫颈锥切术后有17%细胞学复发.
 1966年Green报告了宫颈锥切治疗宫颈微小浸润癌.
宫颈锥切的历史及发展
 1976 Kolstad and Klem报告了795例宫颈原位癌患者宫颈锥切术后长期随诊结果, 2.3% 复发,0.9%发展为浸润癌.
 1979年Dorsey, Diggs建立了激光锥切技术.
 1982年Singer提出由于宫颈锥切术有一定的并发症,它并不应该用于所有的宫颈癌前病变.
 1989年 LEEP Cone
宫颈锥切在诊断方面的指征
 (1)阴道镜无法看到病变的边界。
 (2)阴道镜未见鳞柱交界。
 (3)主要的病灶位于子宫颈管内，超出阴道镜能检查到的范围。
 (4)宫颈刮片为CIN3或CIS。
 (5)子宫颈管搔刮术所得标本病理报告为异常或不能肯定者。
 (6)细胞学、阴道镜和活检检查结果不符。
 (7)细胞学、阴道镜和活检可疑浸润癌。
 (8)疑为子宫颈腺癌。
 只要有以上其一，都应做宫颈锥切进一步诊断。
阴道镜活检并不能代替锥切
 (1)阴道镜无法取得宫颈管内病变。
 (2)宫颈病变，尤其是宫颈原位癌，多为多中心性，而阴道镜取材有限，易造成漏诊。
 (3)阴道镜的准确性不够高。文献报道的阴道镜的准确性随手术技术和病例选择的不同而有差异，约66％～88.4%。
 它可以造成对宫颈病变过高或过低的诊断，尤其是对宫颈浸润癌易造成过低诊断而延误治疗
   阴道镜活检并不能代替锥切
 Andersen ES等报道，阴道镜对宫颈浸润癌的敏感性为36.8％，阳性预测值为58.3％，阴性预测值为95.3％。这充分说明用阴道镜对宫颈浸润癌进行诊断的潜在危险性。
 有人提出用阴道镜和宫颈搔刮术结合取代宫颈锥切，这种方法只能提高对宫颈管病变的诊断率，却不能提高对宫颈病变的诊断率。
阴道镜下多点活检能否代替锥切？
 两者符合率仅40.7％
 有部分浸润癌可能会被遗漏
 阴道镜下活检没有治疗的价值
 阴道镜下多点活检不能代替宫颈锥切
宫颈锥切在治疗方面的指征为
 (1)宫颈上皮内瘤变III级。
 (2)宫颈原位鳞癌
 (3)宫颈原位腺癌
 (4)I a期宫颈癌
 近年来,许多文献报道了早期浸润癌只要浸润深度不超过3mm,且无血管淋巴间隙受累，也可以成功地用宫颈锥切进行治疗
锥切术后的病灶残留
 锥切并不能保证将病变部位完全切除干净
 Chang DY等对172例先行锥切再行全子宫切除的宫颈病变患者锥切后切缘阳性率进行研究，
             低度宫颈上皮内瘤变(LSIL)          0％，
             高度宫颈上皮内瘤变(HSIL)       18.6％，
             宫颈癌IA1期                               23.8％，
             宫颈癌IA2期                               25.0％，
 这说明切缘阳性率随病变的严重程度而增加。
锥切术后的病灶残留
 众所周知，锥切切缘阳性的患者，病变进展和复发的几率均大，但切缘阴性者不能保证剩余宫颈内无残留病变，其残留病变的发生率也与病变的严重程度成正比，不过发生的机会比切缘阳性患者低。
 Livasy CA等提出，切缘阳性，宫颈腺体受累和病变的多中心性是锥切后病变残留或复发的决定性因素。因此，锥切的病理结果一定要注明这些决定因素的具体情况
怎样避免锥切术后病变的残留?
 应选择适当大小的锥切尺寸。总的来说，切除宽度应在病灶外0.5cm，锥高延至颈管2～2.5cm。
 由于鳞柱交界的柱状上皮细胞化生为鳞状上皮细胞时需从未成熟化生转为成熟化生，易受致癌因素的影响而发生癌变，所以，锥切时要将鳞柱交界一并切除。
 鳞柱交界随不同的生理阶段而发生移动，老年妇女的鳞柱交界向宫颈管内移动，锥切应深；妊娠妇女的鳞柱交界外移，锥切可浅。
 另外，还要看具体病变的情况，病变主要累及宫颈表面，锥形切除宽而浅；病变主要累及颈管，切除则为狭而深的圆锥体。
术后标本的处理
 术后标本的处理也至关重要，一般在12点处系线以标记。切片的数目是很重要的，锥切术所得的标本应分成12块，每块做3～4个水平的检查，可疑部位应做亚连续切片或连续切片检查。
 锥切的病理一定要注明切缘是否为阳性，宫颈腺体是否受累和病变是否为多中心。

妊娠妇女的宫颈锥切问题
 目前，对妊娠妇女是否可以进行锥切尚存在争议。
 有些学者认为对进行锥切可造成早产和低体重儿的发生, 还有些人认为其切缘的阳性率和病变残留的发生率高.
 但大多数认为，妊娠时进行锥切是安全，有效的。妊娠时锥切应在孕中期进行.
妊娠妇女的宫颈锥切问题
 Raio L等提出，对己知危险因素进行调整后，妊娠妇女的锥切深度超过10mm是发生早产的决定性因素。
 因此，妊娠妇女的锥切深度最好小于10 mm，这就要求对锥切的适应症做出更严格的选择。
锥切术的方法
    目前应用的锥切方法多种多样
1.冷刀法(Cold Knife cone)            
  2.激光法(Laser Conization)
   3.电刀法(Electrodiathermy)
           4.环行电切法( LEEP conization)。
冷刀锥切
激光锥切
宫颈环行电切法锥切(LEEP Cone)
LEEP Cone
LEEP Cone
宫颈锥切的意义

 明确宫颈病变的程度
 决定下一步处理的方式
 有时有治疗的意义
锥切的并发症及治疗
 (1)出血。手术后即时出血都是因为手术时止血不善。手术后继发性出血往往发生于手术后5～12天，多见于深部切除病变以及合并感染者。可根据出血的多寡采用冲洗, 纱布压迫、电烧、重新缝合，偶尔需切除子宫。
 (2)子宫穿孔或子宫颈穿孔，虽极为少见，但一发生可能要将子宫切除
锥切的并发症及治疗
 (3)手术后盆腔感染，需用抗生素治疗。
 (4)子宫颈狭窄。约有1～5％的发生率，文献报道，宫颈粘连的发生率与患者年龄超过50岁及锥切深度超过2cm有关，患者可出现痛经、月经潴留、以致闭经或月经期出现棕色或黑色阴道点滴出血。宫颈粘连的患者可采用子宫颈扩张器扩张宫颈。
 (5)宫颈机能不全和早产

术后出血的预防

 宫颈注射肾上腺素(20ml生理盐水＋4滴肾上腺素)
 创面电烧止血
 缝合双侧宫角创面
 避免月经期
 术后密切观察

术后出血的处理

 稀释的络合碘液局部冲洗
 上止血粉
 碘仿纱条填塞
 必要时使用抗生素

注射副肾盐水
确定范围
冷刀锥切
冷刀切除宫颈
锥切后
电烧止血
随诊时的宫颈
锥切的大小选择

 阴道镜检查，鳞柱交界的情况
 患者年龄
 组织学类型
 术前碘或冰醋酸试验
年轻患者
年老患者
结    论
 子宫颈锥切术在宫颈病变的诊治中具有举足轻重的重要价值,它不能被阴道镜下多点活检所取代.
 应严格掌握子宫颈锥切术的手术指征.
 对于患有CINIII又要保留生育功能的年青患者,子宫颈锥切术是一种较为适当的治疗.
子宫切除术
 传统的观点认为，子宫切除术是治疗CIN3和宫颈原位癌的常用方法。
 但近年的研究则表明子宫切除术治疗CIN3和宫颈原位癌存在过度治疗的问题，而宫颈锥切手术是较为合理的治疗选择。
 Kang SB等对101例仅进行LLETZ治疗，279例LLETZ后随之进行全子宫切除CIN3患者进行对比研究，结果证明LLETZ和子宫全切治愈率无明显差异。
子宫切除术
 目前的观点认为，在宫颈上皮内瘤变治疗中，子宫切除术仅适用于：
（1）已无生育要求的中老年CIN3级患者；
（2）已无生育要求的CIN3级患者同时合并有子宫肌瘤、子宫脱垂等良性疾病；
（3）宫颈原位腺癌；
（4）镜下早期浸润癌；
（5）已完成生育的CIN3级患者，宫颈锥切的标本中切缘未尽者。

药物治疗
 治疗宫颈病变的药物大致分成三种类型：
（1）免疫调节剂，（如人重组γ－干扰素、β－干扰素、口服异维甲酸（保肤灵）、咪喹莫特（imiquimod）、伊斯卡多（Iscador QuS）和干扰能（Intron A）等）。
（2）重组病毒疫苗，对HPV感染细胞产生特意性细胞毒作用，从而消除HPV感染和CIN。
 （3）抗炎药物，通过消除生殖道原虫、霉菌和微生物而治疗与宫颈上皮内瘤变有关的炎症和HPV感染等。
药物治疗
 由于宫颈上皮内瘤变的药物治疗目前仍处于研究和试验阶段，临床价值还有待确定，不能推荐作为常规治疗。
 HPV疫苗的研究已显示出了良好的势头和前景，有望成为宫颈上皮内瘤变药物治疗的突破。

HPV疫苗
 20million美国人和全世界约 630million将感染HPV。在美国每年将会有2.6 million新感染病例。
 25岁以下有性生活的女性HPV感染率最高。
 对HPV阴性的年轻女性，将有32%在24个月内首次感染HPV，43%在36个月感染HPV。
 约1/3以上的有性生活的男性和女性在一身中至少要感染一次HPV。

      World Health Organizayion (WHO).Vaccine research and development: Vaccine against human papillomavirus.2003
HPV疫苗
 两种HPV疫苗问世：
 MERCK：4价HPV疫苗（GARDASIL)
                 （6，11，16，18）
                   FDA已批准在美国上市。
 GSK：2价HPV疫苗（16，18）
              正在申请欧盟和中国SDA批准。
 这两种疫苗均为预防性疫苗，对已有HPV感染者是没有治疗作用的
光动学治疗
photodynamic therapy PDT
 PDT是宫颈上皮内瘤变治疗的新的研究方向。
 最近，Yamaguchi S等报道：
 105例CIN患者在静脉注射光卟啉48－60小时后，接受波长为630nm、强度为100J/cm2的光疗。
 3个月后，治愈率为90％（94/105）；剩余的11例在光疗后6个月又有9例治愈，仅3例复发需手术治疗，
 研究提示PDT对于CIN可能是一种有效而且损伤较小的治疗方法，同时可消除HPV感染。
光动学治疗
photodynamic therapy PDT
 PDT治疗还具有靶向性，不导致宫颈正常细胞和间质损伤及随之可能发生的宫颈机能不全，治疗并发症也很少。
 因此认为，对部分CIN患者可选择性应用PDT，但具体使用的指证还未确定。
 由于PDT治疗CIN的相关研究尚少，而且无法得到组织标本进行病理诊断，其真正的临床价值有待进一步的临床观察和研究。