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        本专题讲座北京大学人民医院王建六教授在全国第2届女性盆底会议上的专题发言，经王教授授权，提供给网友学习。

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网片在妇科盆底重建手术中的应用
张晓红  王建六  魏丽惠
（北京大学人民医院妇科 100044）
随着社会的进步和发展，人类的寿命延长，盆底损伤和机能退化造成的盆腔脏器脱垂、尿失禁等疾病严重影响中老年女性的健康和生活质量。常规治疗子宫脱垂、膀胱和直肠膨出的手术方式是阴式子宫切除加阴道前后壁修补。但盆底修复手术的目的不仅仅是修补缺陷，还应实现结构重建和组织替代。近年来，随着各种修补网片材料（mesh）的发明应用，盆底修补和重建手术有了较大的进步。本文就各种Mesh材料的种类及其在手术中的应用情况进行综述。
一． 补片的种类及特性
传统的盆腔脏器脱垂手术的效果较差。文献报道其复发率约为20％-40%[1]，为提高手术治疗的效果，开始应用各种人工合成的网片和各种自体或异体的移植物。阴道重建手术的最终目标不仅是修复受损的组织，并且通过提供各种形式的支持物使组织替代和再生[2]。
理想的重建材料应具有以下的特性：（1）最小的异物反应；（2）有弹性可弯曲；（3）容易缝合；（4）有较好的组织相容性；（5）允许胶原生长；（6）启动永久的组织修复；（7）好的张力；（8）耐受感染的环境；（9）伤口并发症较小[2]。
目前的重建材料有以下几种：
1． 自体或异体移植物：主要有自体阔筋膜[3];猪真皮移植物[4]等。
目前，应用较多的是脱细胞生物组织补片，为脱细胞异体真皮基质(Acellular Dermal Matrix, ADM)，产品成分是细胞外基质（Extracellular Matrix, ECM），其天然的三维结构内含：结构完整的基底膜层及真皮层；基底膜层可诱导表皮细胞的上皮化；真皮层中的胶原和弹性纤维可诱导血管生成，支持组织长入，维持组织生物机械性能的完整；从而为宿主细胞提供了再生修复的支架平台（scaffold），诱导宿主细胞长入(cell ingrowth)，从而完成了组织结构性、生理性和功能性的修复和重建，恢复缺损组织正常的生理功能。
2．合成的不可吸收网片：Marlex聚丙稀网片 [1、5、6]。Mersilene聚乙烯对苯二酸酯网片[2]。Gore-Tex聚四氯乙烯网片[2]等。合成不可吸收网片可分为四型，I型为大孔型，孔径大于75u，包括Prolene、Gynemesh、TVT、SPARC等；II型为小孔型，孔径小于10u，有Gore-Tex；III型包含微丝或小孔的大孔型，为由大孔中弥补小孔或多纤维丝材料构成，包括IVS、Uratape、Surgipro、Mersilene、Parietex等；IV型为极微孔型，孔径小于1u。
3．合成的可吸收网片：主要有Vicyl聚多糖910（polyglactin910，Vicyl,）网片[7]；聚交酯（polylactide,LTS）网片[8]；混合纤维网片（mixed fiber mesh）：含有60%聚多糖（polyglactin） 910和40%聚酯（polyester）[8]。PelvicolTM新型胶原生物材料[7]。
选择何种补片材料的争论由来已久。一般来讲，自体或异体移植物可塑性好，但在体内可能产生组织反应；合成材料性质稳定、应用方便，但可能存在并发症，如感染和黏膜磨损[9]。其中I型网片的抗感染和组织相容性较优，从组织耐受性和平整、不褶皱来看，聚丙稀网片更优。大孔的网片目前应用最广，更大孔径的网片在未来的应用也很有前景[10]。
妇科盆底修复材料的选择
 生物组织补片） 人工合成补片
良好的生物相容性 + +
恢复阴道形状和功能，特别是阴道正常的伸展性 + ±
影响性功能，有性交痛 - ±
侵蚀(erosin) - +
感染、血肿、血清肿 - －
补片滑脱或移出 - +

二． 补片在盆底功能重建手术中的应用
    1．阴道前壁修补术：Migliari等在重度阴道前壁膨出修补术中使用含有60%聚多糖910（polyglactin）和40%聚酯（polyester）的混合纤维网片。将一块5X5cm大小的补片置于膀胱底部，补片上方两个角由1号聚丙稀缝线固定于双侧的尿道骨盆韧带(urethropelvic ligament)；下方两个角同样固定于双侧的主韧带上。手术的目的是给膀胱提供支撑，防止膀胱的下垂[8]。
作者采用该术式治疗15例重度膀胱膨出的患者，平均年龄67岁，其中3例伴随复发的直肠膨出。5例患者之前已行阴道前壁修补，2例患者之前已行压力性尿失禁手术。3例复发的直肠膨出的患者同时行阴道后壁的修补。所有的患者术后3个月随访1次。平均随访23.4个月（18-39个月）。随访期间无膀胱膨出复发，只有1例患者出现膀胱后部的膨出。手术后6个月有2例患者新出现了直肠膨出。提示这种手术对传统的手术失败、支持组织薄弱或存在支持组织缺陷的患者适用[8]。
Julian等用不可吸收的Marlex聚丙稀网片修补重度的、复发的阴道前壁膨出。将网片固定于尿道膀胱连接处（上方）、阴道顶端（下方）、肛提肌levator-obturator junction（两侧）之间的梯形区域内。24例患者被分为治疗组和对照组，各12例，治疗组使用网片，对照组常规修补，术后随访2年，对照组4例复发，治疗组无复发，3例患者出现网片并发症，均与网片磨损阴道黏膜有关。提示应用合成网片可降低复发，但可能产生并发症[1]。
    2．骶骨阴道穹隆悬吊术：经腹骶骨穹隆悬吊术主要用于治疗阴道穹隆膨出和肠膨出。首先在骶岬表面骨膜上置入2-3根缝线，用来固定网片。切开脱出的阴道穹隆表面的腹膜，并与阴道壁分离。用6根00的Ethibond线将一2cm宽的网片折叠覆盖缝合在开放的阴道穹隆上，将网片制作为“T”型，网片的长端向骶骨方向延伸。T型的短臂置于阴道前方，长臂置于阴道后向下延伸。在直肠膨出的情况下，T型网片的长臂被缝合在阴道的下端更低的位置。用预先置于骶岬上的缝线将网片的长端固定于骶岬上。术中注意网片张力不宜过大。可以用添塞物添塞阴道后，网片的张力维持正常阴道位置但不要上牵阴道。网片从右侧绕过直肠。直肠和网片之间要有2指的距离防止网片压迫直肠，网片固定在骶骨上。关闭骶骨前方后腹膜和阴道直肠表面腹膜，将网片置于腹膜后。根据患者的情况再行阴道旁修补或张力性尿失禁手术，一般来讲，进行上述手术后一般不再需要阴道后壁的修补[5]。
    Winter等用上述手术治疗20例复杂盆腔脏器脱垂的患者，所有患者存在膀胱膨出、直肠膨出和阴道穹隆膨出。10例（50%）之前曾行阴道前后壁修补，6例（30%）曾行经阴道的骶棘韧带固定手术失败。平均手术时间247分钟，平均失血284ml，平均住院3.7天。平均随访11.3个月，所有患者无复发，无mesh并发症发生。1例深静脉血栓形成，1例伤口感染，1例肠梗阻[5]。
另外，Fox等利用置入网片行骶骨穹隆悬吊术，方法与Winter[5]有所不同，需要从阴道后壁分离直肠达会阴体。腹部切口，切开阴道后壁的腹膜，钝性、锐性联合电刀从阴道后壁分离直肠，直达会阴体。将20X4cm的Teflon网片缝合固定于阴道后壁直达会阴体，网片的两侧每侧2-3针缝合固定于阴道后壁上。网片从阴道顶端直达骶骨表面的前纵韧带，腹膜覆盖在网片的表面。固定网片于前纵韧带。调节网片完全无张力，去除多余的网片后，缝合腹膜。作者对29例阴道穹隆膨出和直肠膨出的患者进行了此手术治疗，平均手术时间1.5小时，平均失血320ml（50-1500ml），平均住院6天。术后并发症有一例网片感染，行网片取出。平均随访17个月，患者症状有明显缓解。提示网片置入骶骨穹隆悬吊对于阴道穹隆膨出和直肠膨出是一种安全有效的手术[9]。此手术用网片更好的加固了阴道直肠膈的筋膜，但分离阴道直肠有一定难度，需要较好的手术技巧。
    3．全盆腔重建（total pelvic mesh repair,TPMR）术：TPMR在1990年首次报道。此手术通过网片置入加固了阴道直肠膈、盆底筋膜、膀胱阴道周围韧带，达到盆底重建的目的。Sullivan等对26例患者进行TPMR手术。阴道和腹部联合手术，开腹后暴露真骨盆，电刀切除穹隆膨出的疝囊。向下分离阴道后壁筋膜打开阴道直肠膈直至直肠阴道沟。分离两侧暴露侧盆壁的筋膜。用two-prongde Cobb-Radge needle从直肠阴道沟向会阴体穿刺，在阴道口的边缘穿出，手指肛门指示防止穿破直肠。缝线从穿刺针眼中穿过，当穿刺针退出时缝线随之进入盆腔。在阴道后壁侧方与肛提肌连接处的侧盆壁筋膜上预置缝线2根。Marlex网片被剪成梯形以矫正直肠膨出和加固阴道直肠膈。梯形网片的长边由上述的3根缝线固定，短边绕过直肠的左侧固定于骶1-2，固定方法同骶骨穹隆悬吊术。梯形网片保持无张力。另外准备两条宽2cm网片，一端与梯形网片边缘相连，另一端在侧盆壁腹膜的下方向阴道和膀胱走行，用缝线固定于Cooper韧带上。直肠和阴道被缝合固定在梯形网片的边缘。在严重膀胱膨出的病例中，可以在两条向前的网片之间的阴道前方、膀胱底的后方加置一块网片作为支柱。平均手术时间3.2小时，平均住院时间6天。3例患者出血500ml以上。Marlex网片磨损阴道或直肠的发生率为5%。随访205例，无膨出复发，患者3年内、3-6年、6年以上的满意度分别为68%、73%、74%。认为TPMR对于女性盆腔脏器膨出是一种满意和有效的治疗手术[6]。
以上的骶骨穹隆悬吊术和盆腔重建手术均为腹部和回阴联合手术。近年，Shan DK等介绍的穹隆悬吊术和盆腔重建手术可以仅从阴道手术，不必开腹手术。对于子宫切除术后单纯穹隆膨出患者，在阴道行纵行或椭圆切口去除穹隆瘢痕，从后壁分离腹膜和膨出的直肠。辨认近直肠侧柱的骶棘韧带，用特殊的Capio 缝合器(Bostn Scientific Corp.Watertown,Maryland)在近坐骨棘1cm的部位的骶棘韧带上置聚丙烯缝线每侧2根。取一长方形网片约3X8cm，置于骶棘韧带上聚丙烯缝线将网片两角固定于骶棘韧带上。另外3根缝线将网片的另一边固定，从距阴道黏膜切口1cm的阴道前后壁穿出，将网片固定于阴道顶端和双侧骶棘韧带之间，最后缝合阴道黏膜切口。如果穹隆膨出的患者同时合并存在膀胱的膨出，则选用H形网片进行盆底重建。H形的两下臂固定于双侧骶棘韧带上，两上臂用骨锚固定于耻骨上。H形的网片充分支持盆底筋膜。Shan 报道了29例患者，平均手术时间175.6分钟，失血340ml，住院2.46天。早期的不适为会阴疼痛、阴道分泌物、排空激惹症状。在6个月的随访，小部分患者有轻度的便秘和性交不快，2例（6.89%）脱垂复发，无网片磨损和不愈合的情况发生[11]。
4．网片并发症及处理
最常见的网片相关的并发症为网片磨损和感染，发生率约为1.7%。磨损可以通过将网片置于无张力状态下来降低其发生率，可以用一块较大的网片，用多个缝线将网片固定于一定的区域，降低网片在任何区域的张力。避免感染的措施有：术前的抗生素应用、仔细的无菌操作、术中要避免任何永久性的缝线穿透阴道黏膜。网片的材料也与感染的发生有关。在合成不可吸收网片中，III型网片由大孔中弥补小孔或多纤维丝材料构成，编成麻花状的补片中易使细菌停留。I型网片完全由大孔组成，通过巨噬细胞聚集阻止细菌的停留和生长，并且可以在大孔内迅速产生纤维增生和血管生成，从而阻止细菌的滤过和生长[9]。
Julian等用不可吸收的Marlex聚丙稀网片修补重度的、复发的阴道前壁膨出，12例使用网片，3例患者出现网片并发症，都发生在手术后6个月以内。1例患者术后出现异常的分泌物，在植入网片的下方出现0.5cm的不愈合区。建议患者取出部分网片，但患者要求做黏膜的缝合，结果失败，不愈合区增大。另1例网片并发症是在植入网片的表面出现3mm的肉芽组织，导致阴道点滴出血，硝酸银处理无效，明确出血与恶性肿瘤无关后，患者没有进行进一步处理。第3例患者的性伴侣主诉性生活时阴茎的针样感。窥器检查未见异常，进一步阴道镜检查可见2个针尖样穿出网片纤维。进行了修剪处理后，感觉消失。此3例并发症都与网片的磨损排斥阴道黏膜有关，临床处理可修剪多出的网片及磨损的黏膜，再次缝合[1]。
5．网片应用的展望
网片在外科损伤、疝修补中的应用已被公认。在妇科损伤领域的应用起步较晚，尤其在国内，还处于探索阶段。网片的价格较为昂贵，也限制了其应用。国外的大量文献均提示网片在阴道前后壁修补、盆腔重建手术中的应用取得较好的效果，优于传统的术式。但术中应用网片是否可以提高患者的治愈率从而减少复发？应用何种网片更佳？国内尚无相关资料，有待于临床验证。