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        本专题讲座是上海长征医院刘彦教授在06年5月第2届妇科内镜学组会议上的主题发言，经刘彦教授同意，提供与各位网友分享。

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腹腔镜子宫切除－－当今抑或今后的子宫切除主流手术方式吗？－－刘彦
 
幻灯片1－－腹腔镜子宫切除
下面我们有请中国人民解放军第二军医大学附属长征医院妇产科博士生导师刘彦教授为我们演讲，她的题目是“腹腔镜子宫切除，当今抑或今后的子宫切除主流的方式吗？”是一个问号。我们知道刘彦教授她是我们国家做腹腔镜子宫切除术的第一人，和我们昨天的Harry是齐名的。Harry是全世界，她是咱们国家的。她是一位非常资深的腹腔镜的教授，她的手术是非常精湛，她的经验是非常丰富，而且她对腹腔镜子宫切除有很深入的思考。今天她会把她的经验告诉大家，我们现在热烈欢迎。
夏老师过奖了，谈点自己的看法吧。因为子宫切除大家讲的比较多，另外大家认为子宫切除又是一个代表了你腹腔镜水平的这么一个术式。

幻灯片2－－子宫切除手术
还有一个呢？腹腔镜手术的术式是我们妇产科很常用的术式，所以现在纵观近几年的国外国内的一些情况，我谈点看法：就是以后腹腔镜子宫切除是不是能够成为我们子宫切除的主流手术方式，就是说我们讲主流方式，大部分子宫切除都是拿腹腔镜做吗？就是这个意思。

幻灯片3－－子宫切除的历史回顾
那么我们先回顾一下历史：就是一百多年了，这个手术式－腹腔镜子宫切除-到目前为止还是仍然处在不断的演变过程当中，就是各种术式还是层出不穷的。那么我们看看历史，1812年的时候在美国这个手术医生，他是在切除长肿瘤的宫颈的时候，等他切完这个标本经阴道切除的，拿下来一看是个全子宫，所以第一例的子宫切除是个经阴道的子宫切除，是一个意外。这个病人很遗憾，三天以后就感染死掉了。1822年的时候这个大夫就为患者有计划的进行了阴道子宫切除，但是这个人是以膀胱－阴道瘘为结果。那么大家可以看，最早期的是阴道子宫切除。

幻灯片4－－历史
到1853年就是我们经腹的全子宫切除，到1863年是经腹的次全子宫切除。

幻灯片5－－历史
这两个人我想大家很熟悉很有名的，到85年和90年，特别是第二个大夫，这个我们大家都知道，我们现在采用了头低臀高的手术体位，这样的话就使我们手术切除比较容易进行。

幻灯片6－－历史
从那个时候开始,子宫切除就比较成熟的在我们临床上应用。那大家可以看时间的跨度，从1890年到了1988年将近一百年的时间才演变到我们－昨天我们Harry Rich教授给我们讲了一些问题，他是我们全世界公认的做了第一例腹腔镜子宫切除的，是在美国完成的。但据我所知，Harry Rich在发表这个以前做了五年的LAVH。昨天我问他的时候，他说“是的”，他们那时候做也是很困难的。那么这个意义在哪里呢？这个意义主要是扩大了阴式子宫切除的适应证，另外它使腹腔镜的介入使子宫切除微创化。它这个意义是在这里。

幻灯片7－－历史
那么91年Semm教授，也很有名的，他91年就发明了CISH手术，就是我们讲的筋膜内的子宫切除。这是一段简短的历史，就是我们说到现在，这个术式仍在处于不断的变化当中。

幻灯片8－－腹腔镜子宫切除术式
那么腔镜的介入以后使我们处于一种微创的手术时代，这个微创的手术时代我们讲，还是借助于我们一个院士的一句话，他把这个微创就归结了几句话，就是最小的损伤，最小的炎性反应和最佳的切口愈合，最小的组织瘢痕和最佳的治疗效果。

幻灯片9－－国内腹腔镜子宫切除手术现状
那么我们现在既然是微创了，但是这个腹腔镜手术切除方式到底是不是我们子宫切除的一个主流的方式呢？那我们看看我们现在国内的。我想因为我们国家也进行了15年的腹腔镜手术了，我想我们还是有必要的不要是老拿国外的资料，那么我就把我们国内的资料进行了一下总结。那么这个资料的来源，来源于我所翻到的发表的在国内的一些文献。我个人是这样看的：各种子宫切除的术式的临床应用基本上与国外的同行还是同时起步的；还有一个就是我们发展很快，因为我们的病人很多；还一个手术医生的队伍越来越扩大；还有手术的例数绝对是增多的，比国外多很多；还有一个我们讲，有价值的资料，就是我们有参考价值的资料也增多了。那么这个图给大家显示的是一个什么呢？像这个手术我们早期做的一个TLH，就是我们95年做了TLH，这个TLH就是说明我们在腹腔镜下边可以把这个子宫全部游离。大家知道这个子宫切除从上边往下做是越做越难做，越做越近输尿管和越近膀胱，所以损伤的输尿管和膀胱的这手术步骤基本上都是处理关于动脉、主韧带、骶韧带和贴穹隆的地方，所以我上面就不演示了。这个就是告诉大家，我们全子宫切除的话可以这样做，这个穹隆切开也是很简单的，拿一个单极电钩就把这个提住这个宫颈，把这个宫颈从穹隆的一圈给它切下来。那么这个图的示意就是告诉我们大家，我们在国内很多术式都被大家在临床上应用了，我想这个还是很能说明问题的。这个图像是很早期的一个图像。那么我们看我们前面切穹隆的时候，切开前穹隆以后我们再切后边的话就不容易损伤到输尿管的问题了。这个子宫是比较小的，那我们就从阴道里拿出来。我们这个可以在镜下缝合阴道，那么这个缝合阴道，我们当时因为做的早，还是争取像开腹的一样做。那么就是昨天有一张图示，就是把骶韧带和后壁都给它吊起来。我想他们可能这个欧美的话阴道膨隆的比较多，我们国家阴道膨隆的比较少一点，那么这样我们可以进行一个完全的一个术式。

幻灯片10－－我们的进步和问题
我们现状呢？我看了一下文献，就是我们现在有什么进步和问题呢？我这样总结了一下，我翻了这个文献一看，把这个划分为两个不同的时期，我记得早期有一个国外的文献也是这样的。它把那个96年以前的作为一个手术初期，把97年以后作为手术的一个成熟期。那我看了我们国家发表了的文献，从97年到2000年的时候大概一共60余名作者发表的文献大概是27篇，一共的例数1369例，这个数据不一定是很准，因为里边有很多是重复的。那么报道的例数，少的报道4例，多的报道375例不等，那么超过100例的文献只有3篇，还是很可怜的。那么还有很多大夫我知道他做了以后没有发表。

幻灯片11－－1997～2000
那么，这个时候的主要方式主要是限于LAVH，就是腹腔镜辅助的阴式子宫切除和CISH手术－筋膜内的子宫切除，在1300多例里面，这两个术式基本上是一比一。那么对比的研究主要是限于跟经腹的，就是这两种术式跟经腹术式的一个比较。还有一个就是CISH手术和LAVH的一个比较，主要是限于这两个比较，这个材料不是很多。

幻灯片12－－1997～2000腹腔镜子宫切除特点
这时候的特点是什么呢？一个是手术例数比较少，每个单位都是这样，除非个别的医院；第二个是手术室也比较少；第三个是少数医院进行了很多，就是进行的CISH手术占了相当大量的比例。大家知道这个筋膜内子宫切除比较简单，不要处理子宫动脉，不要处理主韧带和骶韧带，也更不要切开穹隆。基本上没有并发症，我打了个引号，就是那个时候大家在这个文献上我没有看到在子宫切除的报道里面有一个报并发症的，就是它有什么损伤不知道，实际上我想初期的时候损伤肯定是很多的，因为我们有一个习惯经常是“报喜不报忧”。还有一个是比较的研究比较少。

幻灯片13－－1997～2000
那我们再看看1997年到2000年以后，这个时候还是在前面，与经腹的手术相比，腹腔镜子宫切除还是显示了它的一个微创伤性。另外一个这些资料里边所有的资料里边都提到我们的手术时间都比开腹的时间要长，这个我想很自然的。

幻灯片14－－我们的进步和问题
那么到2001年以后，就是进入到我们现在新世纪以后，我们有什么问题呢？我们就是手术的术式增加了，增加到我们所有的腹腔镜的手术式都被我们腹腔镜医生在临床上实践了。那么这里边主要的四种是一个在镜下的全子宫切除，还一个腹腔镜辅助的阴式子宫切除，还一个腹腔镜的次全子宫切除和筋膜内的子宫切除。这个就像我那本书上写的，就写了这四种术式。那么还有以上的手术式的研究的比较也多了，它不限于两种术式，有时候三种术式来比较，甚至是跟经阴道的经腹的来比较。报道的例数大概4728例，当然有一个累积的过程。从1997年到我们总结到现在，我们可查到的文献一共是4000多例，那我想这个数字在我们国家没有报出来的远远不大于这个，我只能看我们的文献。

幻灯片15－－2001～
那么还一个很重要的问题就参加的医生多了40多名，那么我从文献上新增加的医生我就把那名字给他统计下来，有40多名。这个时候我们开始报道并发症了，这个并发症主要的有两个损伤的并发症的报道了，就是在子宫切除的这个文献里边一例是膀胱损伤，这个膀胱损伤他是在镜下处理的。这个医生我知道他做了很多手术，他已经很熟练了，所以当他碰到膀胱损伤的时候，他能够在镜下把这个膀胱损伤的地方进行一个镜下的缝合，因为这个是很重要的，因为镜下缝合损伤镜下处理损伤是我们衡量一个腹腔镜大夫成熟与否的一个标志。那么还有一例就是术后发生了膀胱阴道瘘。这个时候这个并发症里边还有腹腔镜手术当中需要输血的一个报道，那么这个实际上我们腹腔镜手术大家都知道出血不多的，不应该是输血的。

幻灯片16－－关于并发症
那我们就谈谈关于并发症，就我们子宫切除的并发症都与我们电外科的方法有关，这个毫无疑问的。因为在开腹的手术除了一个简单的电刀以外，那么不像我们腹腔镜大量的都是用电外科的方法，这个电外科包括了很多很多内容。那么还有一些并发症就是除了在腹腔镜的手术的报道里面有以外，就在专门报道并发症的文章里面出现的很多，就是我们子宫切除包括早期的它都罗列在它自己的并发症的报道里边，我想这个是比较客观的，因为那都是很有价值的资料。

幻灯片17－－并发症
那么总的来看，我们最常见的并发症，第一个首位的还是子宫出血，就是术中的子宫出血，特别是大子宫手术的时候出血的机会是增加的。第二位常见的并发症就是泌尿系统的损伤，那主要是一个输尿管和膀胱的损伤，可能我看到的文献是输尿管的损伤多于膀胱的损伤。那么像在我科里，就是输尿管的损伤多于膀胱的损伤，尽管例数很少，那也是这样的一个趋势。还有一个很重要的问题就是有剖宫产手术史的，和重度子宫内膜异位症的，你要做子宫切除的时候，泌尿系统的损伤就增加。就是在我们上海的并发症十年的那个总结里边，损伤泌尿系统的都是子宫内膜异位症的手术。肠管的损伤在子宫切除里边是很少见的，极其少见的。

幻灯片18－－膀胱、输尿管热损伤问题
关于膀胱和输尿管损伤问题，我们讲的主要是热损伤，这个热损伤跟我们开腹是不一样的，就是主要的一个，热损伤它并不能在手术当中得到准确的判断。那么曾经我们被那个医疗事故的鉴定，这个所有的不做腔镜的大夫来询问，他第一句话问“你们看没看输尿管？”。那么实际上他问了这一句话以后，我就知道他没有做过腹腔镜子宫切除，为什么？那么我们自己是看膀胱镜的。就是现在我们知道了，你就是在手术当中观察到输尿管的蠕动是好的，你在膀胱镜下看到两个输尿管的开口是有喷尿的，并不说明它没有热损伤。为什么？因为这个热损伤它的表现是跟它的热损伤的程度有关系的。如果这个热损伤不是很重，那它可能出现的症状是在它的三天以后，甚至是一个星期以后。那么你在手术当中看到的输尿管的蠕动是正常的，输尿管的开口的喷尿也是正常的，所以这是我们自己总结的经验告诉大家，不能因为是你看了膀胱镜有喷尿了，就说明这个没有热损伤，就说明你的泌尿系统是好的，并不是这样子的，这是我们腹腔镜手术泌尿系统损伤的一个特点。第二个就是我们刚才讲到的出现临床症状的时间与热损伤的程度有关系，它不一定在什么时候出现。比如说它可能是在半个月以后慢慢出现了一个烫伤以后的愈合以后的狭窄，输尿管的狭窄，以后引起的一个慢性的腰痛。那么你再去做B超的时候可能会有一个肾盂的轻度积水，那可能就是你在手术当中的有热损伤了。那么我们怎么认识这个并发症呢？我想关键的一个问题，因为它都是术后的问题，就是术后如果有一个持续加重的腹痛和腰痛，你一定要重视一定要重视，它可能有泌尿系统和肠管的一个损伤。

幻灯片19－－并发症
我们现在结论就是这样，即使一个有经验的医生也完全避免手术并发症是不客观的。为什么呢？一个有经验的医生他做的手术也是相对复杂的，复杂的手术它的并发症就是出现的比率就多的。我们医院总结的并发症，这个医疗纠纷，百分之七十五以上是副高职以上的教授发生的，那么肯定是这样的。因为年轻的医生他不可能出现这样的一个并发症，他可能都是一个比较低级的一个错误。那么还有一个，我们也给大家一个有信心的就是说，并没有因为腹腔镜手术式的临床应用增加整体的我们子宫切除的并发症的发生率。总的来讲的话，实际上它的并发症的发生率它是有一个历史，发生的一个阶段的，跟我们开腹手术是一样的。

幻灯片20－－远期并发症的医生调查问卷
那么除此以外，我想这个文献只能代表我们部分的一部分内容，因为我知道我们做手术的医生很多大夫是不发表文章的。那么我就做了一个问卷调查，我就问了8位有5年以上腹腔镜手术经验的医生，去问他们“你们做腹腔镜这几种术式的一个远期并发症？”。

幻灯片21－－远期并发症
这个远期并发症就限于这四种术式：一个是LAVH，这个LAVH大家都知道，它实际上是一个腹腔镜辅助的阴式子宫切除，那么跟我们传统的术式没有太大的区别。那么这个主要是讲阴道残端的出血和阴道残端的息肉的问题比较多。还有一个TLH，就是完全在腹腔镜下游离的这样的术式，它也不是一个反传统的术式，跟我们开腹手术式的步骤是一样的。那么这个就有一例的子宫肉瘤的报道，这个事情是在我科里，那么整个的做了双附件加上子宫切除以后，病理报告是一个肉瘤，那么这个当时也没办法发现的。那么术后6个月发生了一个腹腔的一个转移，那我们再开了第二刀。那么报道多的还是阴道残端的一个息肉，那我想这个是跟开腹是一样的。

幻灯片22－－CISH
这个CISH手术的问题比较多，这个CISH手术，一个是宫颈残端的问题，因为大家都知道这种术式是要把那个宫颈管内给它镟空。那么这个我问了8位医生，这8位医生实际上不是他自己做的手术，就是说过了若干年以后，到他这儿来就诊的这些做过CISH手术的病人有什么问题。那么宫颈残端癌的问题，他们就有碰到4例。内膜异位症，宫颈残端内膜异位症有3例。还有一个很大的问题就是宫颈残端的潴留囊肿有8例，这是一个医院的，他们就发现了8例。那么这个8例，他告诉我它的囊肿可以大到10公分。因为大家知道这种术式它是那个缝合那个宫颈残端的，那么可能你并没有把这个宫颈腺体完全的镟切掉，那么日后带来的问题就是这个宫颈残端的潴留囊肿向哪里去？那它就只好潴留在那里，最大可以到10公分。其实我跟这个大夫讲，我说你应该把这个报道发表出来。那么还有宫颈残端的一个感染脓肿，我想这个都很多大夫可能会碰到。

幻灯片23－－CISH
第二个就是子宫内膜癌的转移有3例，那么为什么呢？我想CISH手术就是牵扯到它的适应症，你可能并没有在术前很好的去理解它的这个宫颈内膜的一个诊刮，并不是一定是很全面的。所以你在镟切以后，它实际上是一个内膜癌，但是这个子宫切除是不完全的，发生了子宫内膜癌的转移有3例。子宫内膜异位症发生在上腹部的有2例，那么这个事情是在一个医院发生的，这一个科里边。他跟我讲他说，我说我们没有碰到过，因为我们不太做这种术式，他就是在镟切的时候，这个子宫内膜的碎片跑到了上腹部，这个是已经开腹证实的。所以也给我们提示：如果你要对这种术式或者镟切的术式，你是否也要在子宫内膜的增生期来做，或者是在某一期，或者不要遗留这种碎片，因为这个粉碎机粉碎不好的话是很容易遗留的。还有一个就是子宫肉瘤2例，这个子宫肉瘤就比较惨了。有一个医生他说，这个是他问我的，一个开会。他说我们刚刚做完一个CISH，我们病理报告出来是一个肉瘤，我说你们赶快再做补做，从经阴道把那个残端切掉，再把那个附件给她切掉。他说我们不敢跟病人谈，一谈以后这个病人就要有意见。实际上我非常赞同昨天朗教授给我们讲的那个精彩表演，就是你的术前谈话是一个非常关键的一个问题，非常艺术又非常带有哲学性的问题。那么还一个就是你这个术前谈话一定要非常客观的告诉病人，因为你是医生，你知道这个以后会带来什么后果，那么我想这个可能是没有谈的很清楚，你这个肉瘤的问题一定要谈，尽管它发生率比较低。

幻灯片24－－盆腔手术残端多发性平滑肌瘤1例
那么盆腔手术残端这个我还没有定论，它是一个残端的多发性的平滑肌肌瘤。那么大家可以看看这是我们科里碰到的，在外院手术以后3年不到的时间，她是做的CISH手术，CISH手术以后她是以附件肿块到我们科来就诊的。那么我们摸到一个肿块，大家可以看这是圆韧带，这是个圆韧带，右边的是圆韧带，这边是一个左侧圆韧带的一个残端，这个盆腔里面我们一共拿大大小大有8枚这个子宫肌瘤，它一个特点就是完全都是长在那个手术的残端，那么最大的一个是在残端的在这个道格拉斯窝里面，就是把这个当成了那个附件，这个也是在残端，后面粘得是肠子，肠管。这样一个手术我们现在还不知道它是什么原因，可能跟它子宫肌瘤的生物学特性有关系。

幻灯片25－－LSH
那么这个关于次全子宫切除，次全子宫切除的话基本上跟我们开腹手术式是一样的，因为这个手术例数比较少，所以被问到的医生他碰到的那个关于远期并发症的病例，他还没有碰到。那么大家可以看看它这个次全子宫切除，我想它都是按常规的步骤来做的，也是比较简单的一个手术。那么我想我们自己的个人观点是这样的，我第一次看到的那个Semm教授做的CISH的时候，我们就在下边呢也开玩笑也说，我们说实际上等于一个次全加一个宫颈锥切。其实你用不着就是把那个整个的宫颈管那个给它镟成一个创面，因为那个宫颈管的镟切，宫颈管的镟切的话它那个固定的那个套管。我现在讲话可能，我昨天已经和VIZE UP公司打招呼了，我说我讲这个事情你们可能不要有什么想法。就是它那个固定的镟切器跟你宫颈大小或者跟那个峡部的直径不成比例，宫颈肥大的病人你可能就镟不掉那个移行带，那么你要再大一点的话就可能把那个峡部给它镟漏了，那么这个次全的话完全是按我们经腹的步骤来做的。当然我们现在还有更好的工具，就是我们有一个单极电凝一根线，从宫颈上面接了以后一下子就一分钟不到就能把宫体离断，那么这个早期他也做镟切，这种镟切的话，实际上也还有一个可能就是子宫内膜碎片要拿尽的问题。那我们常规是把这个最大直径在10公分以内的这个子宫切除我们是从后穹隆拿出来的，那么我们都做过这种病例，那么我想后穹隆是正常的，我们就从后穹隆拿出来可以的，可能能避免标本被粉碎的问题，保留一个完整的标本。这个病例我觉得完全可以从后穹隆拿出来。

幻灯片26－－并发症
那么这个是次全子宫，那么问到以后大家可以看到的，它实际上的这几种术式问题比较多的是CISH手术，它的远期的并发症问题比较多。所以我想这种术式，当然我不能说是淘汰，但是最起码的适应症要严格的掌握。

幻灯片27－－国外对腹腔镜子宫切除的看法？
那么国外现在有什么看法呢？我也就是翻了有限的文章，有一个随即对照试验的系统分析荟萃分析文章就报道了一个什么问题呢？它一个27项试验包括了3600例试验的结果，它结果是这样的：术后恢复正常活动的时间，阴式手术是短于经腹手术的，那么腹腔镜手术也是短于经腹手术的，那么比较下来腹腔镜的手术和阴式手术是没有明显的差别。

幻灯片28－－并发症
并发症的这个损伤，腹腔镜手术的输尿管损伤比那个经腹手术增加，其它损伤在不同术式中没有差别。

幻灯片29－－该荟萃分析结论
这个荟萃分析的结论的话，他就是说你在不能进行阴式子宫切除的时候，尽管损伤膀胱和输尿管的机会增加，那腹腔镜手术切除还是优于经腹手术。就是你要在选择的时候能做阴式子宫切除的时候，不要选择腹腔镜手术。

幻灯片30－－腹腔镜子宫切除存在的问题
那么腹腔镜手术存在什么问题呢？这是05年参加SG会议的时候也讲我们现在也看，第一个手术时间长于经腹手术；第二个手术操作有难度；第三个对手术医生要求比较高；第四个需要增加特殊器械，费用也是增加的；还有一个就是只有少数的医生能够进行腹腔镜子宫切除。

幻灯片31－－需要思考的问题
那么我们就要考虑了，我们以后哪种术式可以成为主流术式？腹腔镜手术式的哪种术式可以成为主流术式？那么我们现在又回到了原点，回到了我们1812年原创的阴式手术的问题，它是不是也能成为子宫切除手术的主流术式？

幻灯片32－－TVH－“无创伤”
那么我想一想可以大家看一看，这种TVH它实际上是个腹部没有创伤的一个手术式。那我们在我们现在仪器好的情况下，就像昨天我们童晓文教授提到的，在一个佛山一个地方的90％的县院长他是从阴道里面做的，那么在李光仪教授那90％都是腹腔镜做的，我想都是可以的。那么像它这种我们做这种术式的话，我们可以在阴道手术下面也可以不要一针一线，那么整个就是用一种钳子就把这个整个子宫就给拿下来了。那么我想这种术式也是一个很好的术式。那么这种恢复的时间就比较快，对病人来讲就比较快。

幻灯片33－－VALH的启示
那么还一个就是提示了我们现在提到一个阴道辅助的腹腔镜子宫切除，那么所以我们就讲，进行阴式子宫切除的医生就是说应该首选阴式子宫切除，阴道有困难的时候才以腹腔镜来进行干预，所以出来一个VALH，那我也同意这种观点。那我们想就是说能够经阴道切除的子宫就没有必要使用腹腔镜的干预。

幻灯片34－－子宫切除术式的发展趋势
那么我想这个发展趋势我想同意朗教授的观点，这几种术式可以并行的发展，你根据病人的情况、自己的技术程度来选择这几种术式，但我想TVH和VALH可能会部分取代LAVH和TLH。

幻灯片35－－适合我国“国情”的微创术式
那我想我们国家适合的国情就是一个降低非技术的成本，减少对设备的依赖，尽量利用自然腔道，可能是子宫手术切除的一个发展趋势。

幻灯片36－－Thanks
谢谢大家！