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        广州暨南大学华侨医院罗新教授讲授的盆腔脏器脱垂的临床评估课程，本课程为罗新教授在全国第2次女性盆底学术会议上的专题发言，经罗新教授允许，本站予以刊登。

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女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)是中老年女性常见病，人群中的发病率约为40%，主要包括盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP）及压力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）。随着人口老龄化，PＯP发病率还将上升。妇女一生POP的发生率11%；30年后POP发生率增加 1倍。绝经后妇女I度子宫脱垂者占50%， II度以上子宫脱垂占10%。在美国200,000人/年接受POP的盆底重建手术，普通妇科病房因POP行盆底重建手术的占40%~60%，30%POP患者术需再次手术。至今为止，中国目前无确切发病数字。国际上将这类常见的中、老年人疾病视为一种国际性疾病加以研究。并认为它构成了社会和卫生问题。随着妇科泌尿学与盆底重建外科学这两个亚学科的成熟和发展，该领域的发病理论基础及临床诊断评估体系，也随着认识的加深而不断更新。

1．POP/SUI发病机制的理论变迁

1.1压力传导理论（the pressure transmission theory）
1961年Enhorning提出压力传导理论是尿失禁的发病机制最初理论，指出正常控尿的妇女尿道始终位于正常腹腔内压力带内，盆底支持不足时，膀胱颈及近端尿道出现过度活动的症状，当膀胱颈和近段尿道低于盆底时，腹压增加时,压力只传到膀胱，膀胱压力迅速增加，而尿道压力没有相应增加，膀胱压大于尿道压，因此发生尿失禁。正如液体流动的规律是从高压出向低压处流动，自然界水往低处流是因为存在压差，尿失禁的发生与之极为相似，正常排尿是由于膀胱压力大于尿道压力，各种尿失禁的共同特征都是膀胱压力大于尿道压力。据此，尿失禁的流体力学原因可分为三种：①储尿期膀胱内压力过高，如不稳定膀胱、低顺应性膀胱、逼尿肌反射亢进；②储尿期尿道压力过低，如膀胱颈关闭功能不全、尿道外括约肌关闭不全、尿道支托组织功能不全、冰冻尿道及尿道粘膜萎缩等；③膀胱压力过高合并尿道压力过低，如真性压力性尿失禁、不稳定膀胱合并不稳定尿道。早期手术治疗的目的在于提高膀胱颈的位置，恢复正常的解剖位置。

1．2 女性盆底结构解剖学的整体理论(integry theory)
1990年Petros和Ulmsten提出了“整体理论(integry theory)”，它使现代解剖学对盆底结构描述日趋细致。腔室理论是代表，它的特点如下：在垂直方向上将盆底分为前(anterior)、中(middle)、后(posterior)三个腔室（compartment），前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括阴道顶部、子宫；后腔室包括阴道后壁、直肠；由此将脱垂量化到各个腔室。1994年DeLancey提出在水平方向上，将阴道支持轴分为三个水平，即：DeLancey第一水平，顶端支持，由骶韧带－子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3；DeLancey第二水平，水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠；DeLancey第三水平，远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，例如阴道支持轴的DeLancey第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，而第DeLancey二、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出；不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术（Burch术）后常有阴道后壁膨出发生，阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation）后可发生阴道前壁膨出。总之，以上不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体，

1．3 女性盆底结构解剖学的“吊床”假说（the hammock hypothesis）
20世纪90年代，尿失禁的发病机制转向盆底肌肉、筋膜和脏器协调作用的研究，主要理论除Petros和Ulmsten提出的“整体理论”外，还有1994年DeLancey提出的“吊床假说（the hammock hypothesis）”。该理论是将支持女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床样结构。当腹压增加时，盆筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩，拉紧“吊床”结构，尿道被压扁，是尿道内压能有效抵抗升高的腹内压，而控制尿液排除。如果这些起支持作用的“吊床”被破坏，膀胱尿道产生过度活动，腹压增加时，尿道不能正常闭合而增加抗力，从而发生尿失禁。TVT手术是以上两个的理论为基础提出的，认为中段尿道是手术治疗压力性尿失禁的关键，控尿手术重在恢复尿道支持功能而不仅仅是尿道位置。

1．4  女性盆底结构功能障碍的水、船和缆绳比喻（Boat in dock analogy）
 Boat- pelvic organs
 Water- levator muscles
 Moorings- Endopelvic fascial ligaments
 Problem is with the water or moorings or both
 Result is sinking of the boat
 Really the boat itself is fine

2．POP诊断与评估标准的发展
   女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction, PFD），或称盆底缺陷（pelvic floor defects，PFD），或称盆底支持结构松弛（relaxation of pelvic supports,RPS）,其主要表现为盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse,POP）和压力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）。国际上诊断POP和SUI的评估标准在不断发展。

2．1  国内的POP临床分度
根据1981年全国部分省、自治区“两病”科研协作组的意见，子宫脱垂：以坐骨棘水平为标准进行分度。
I度   轻：宫颈最低点达坐骨棘以下
      重：宫颈最低点达处女膜缘
II度  轻：宫颈脱出阴道口外
      重：宫颈和部分宫体脱出阴道口外
III度：宫颈和宫体全部脱出阴道口外
                  
膀胱膨出、直肠膨出的分度，以患者平卧时用力屏气时阴道前后壁膨出的程度来分度。
I度： 阴道壁达处女膜缘，但未膨出于阴道外
II度：部分阴道壁已膨出阴道外
III度：阴道壁已全部膨出于阴道外
该评估体系对I度和II度子宫脱垂的轻重之间缺乏明显的界限。膀胱、直肠II度和III度膨出不易区别。

2．2 阴道半程（halfway）评估分级法
   Baden-Walker的halfway系统分级法将处女膜到阴道前穹窿定位为全程，若阴道前壁、后壁或宫颈下垂达全程一半处为Ⅰ度脱垂，接近或达到处女膜缘为Ⅱ度脱垂，超出处女膜缘以外为Ⅲ度脱垂。具体的分级评估如下：
膀胱膨出：I度：  阴道前壁下降到距处女膜半程处。
II度： 阴道前壁下降到或接近处女膜处。
III度： 阴道前壁下降到处女膜以外
直肠膨出：I度：   阴道后壁下降到距处女膜半程处。
II度：  阴道后壁下降到或接近处女膜处。
III度： 阴道后壁下降到处女膜以外
子宫脱垂：I度：   宫颈或阴道顶端下降到距处女膜半程处。
II度：  宫颈或阴道顶端下降到或接近处女膜处。
III度： 宫颈或阴道顶端下降到处女膜以外。
以此法作临床评估，虽应用起来方便易掌握，但不能定量评估脱垂或膨出的程度。

2．3 POP-Q评估分类系统
    POP-Q（pelvic organ prolapse quantitive examination）是1995年美国妇产科学会（American College of Obstetrics and Gynecology）制定的盆底器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的评价系统，因其客观、细致，经论证有良好的可靠性（reliability）和重复性（reproducibility），所以在1995年被国际尿控协会（International Continence Society, ICS），1996年被美国妇科泌尿学协会(American Urogynecology Society, AUGS)和妇科医师协会(Society of Gynecological Surgeons, SGS)认可、接纳并推荐在临床、科研中使用，至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。国内2004年人民卫生出版社出版的第六版《妇产科学》已将POP-Q编入教材。
POP-Q以处女膜为参照（0点），以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点（前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D），以六点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记为负数，位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂作出量化。同时记录阴道全长（total vaginal length，tvl），生殖道裂孔（genital hiatus，gh）长度、会阴体（Perineal body，pb）长度的情况。各参考指指示点及正常定位范围见表1，盆腔器官脱垂的分度标准见表2。

Table-1. Nine-Point Patient POP-Q and Stage Definitions

Point	Description	Range
Aa	Ant.wall 3cm from hymen	-3to+3
Ba	Most dependent part of rest of ant. wall	-3to+TVL
C	Cervix or vaginal culf	+/-TVL
D	Post. Fornix (if no prior total hysterectomy)	+/-TVL
Ap	Post.wall 3cm from hymen	-3to+3
Bp	Most dependent part of rest of post. wall	-3to+TVL
GH	Genital hiatus(mid-urethra to PB)	No limit
PB	Perineal body(PB to mid-onus)	No limit
TVL	Total vaginal length	No limit

Table-2.   POP-Q Classification

POP-Q	classification	standard
degree	anatomy description	position description
Stage 0	No prolapse	Point Aa ,Ap, Ba,and Bp are all at－3cm poit，and C and D  are high at least as high as the vaginal length －tvl～－（tvl－2）cm
Stage I	Minimal prolapse	The presenting part is >1cm above the hymen
Stage II	1cm above or below  hymenal ring	The leading edge is  ≤1cm above or below the hymen
Stage Ⅲ	More than 1cm below but  not complete	The leading edge is >1cm beyond the hymen but ≤1cm less than TVL
Stage IV	Basically total eversion of the vagina	Complete eversion

Table-3. 6-point & 3-distance (length / high) patient POP-Q 9 grid

Anterior wall  Aa	Anterior wall  Ba	Cervix or cuff  C
Genital hiatus  gh	perineal body  pb	Total vaginal length  tvl
posterior wall  Ap	posterior wall  Bp	Posterior fornix  D

Fgure-1                          
Fgure-1 Six site (point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL) used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q) Reproduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of  terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction,  Am J Obstet Gynecol 75:10,1996

Figure-2                           
Figure-2 
A: Grid snd line diagram of complete eversion of vagina. Most distal point of anterior wall (point Ba) ,vaginal cuff scar (pont C), and most distal point of the posterior  wall(point Bp) are all at same position(+8), and  point Aa and Ap are maximally distal(both +3). Because total vaginal length equals maximum protrusion, this is stage Ⅳ prolapse.
B: Normal support. Points Aa ,Ap, Ba,and Bp are all －3 because there is no anterior or posterior wall decent. Lowest point of the cervix is 8cm above hymen (-8), and posterior fornix is 2cm above this(-10). Vaginal length is 10cm, and genital hiatus and perineal body measure 2 and 3cm, repectively. This represents stage 0 support.
Reproduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of  terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction,  Am J Obstet Gynecol 75:10,1996

2．4  NYC评估分类对POP-Q评估的修正  
修正的纽约分类系统（revised New York classification system，rNYCs）是Scotti等1994年在妇产科住院医师教育论坛/妇产科专家联合会（CREOG/APGO）上提出，2000年在纽约修正的分类系统。其临床分类较POP-Q更为细致，基本内容是将前中后三个腔室的阴道四壁再垂直均分为上、中、下三个区段；各个区段分别以坐骨棘、尿道膀胱交界处、处女膜缘为参照点，即下段为阴道的下1/3， 处女膜至膀胱尿道连接处约3cm长；中段为阴道的中1/3；上段为为阴道的上1/3。同时引入了会阴下降、Q-tip角、外科直径（surgical conjugate）等新概念。 主观上每区段阴道膨出以轻度、中度、重度来衡量。轻度：用力后最大直径<3cm；中度：用力后最大直径3-6cm；重度：用力后最大直径>6cm。
与原POP-Q评估系统比较，优点是：①不用字母，而用熟悉的解剖名词描述，通俗易学；②对POP-Q忽略的阴道侧壁缺陷，尿道活动度进行了评估，测量指标包括了：尿道、宫颈长度和会阴脱垂程度，在阴道全长（tvl）的基础上，提出未脱垂阴道长度（the length of remaining unprolapse vaginal）的概念，后者有利评估性功能，评估更为完备；③将前中后三个腔室垂直再分为上、中、下三个区段，以轻、中、重三度对细微病变更有分辨力。不但对脱垂（prolapse），而且可对膨出（descent）进行评估；④坐位与站位均能进行测量；⑤以上情况分别记录于表格中，能与POP-Q相互转换。但目前尚无文献对该系统的系统评价。其准确性、可重复性有待进一步临床证实。
                  

 
表格中包括尿道轴、会阴体长度、会阴由坐骨结节水平的下降距离、阴裂直径、处女膜距坐骨棘的距离、处女膜至骶骨岬的距离、全阴道长度、宫颈长度。

2．5  HMO系统的应用对POP-Q评估系统的补充
 1999 年Comiter等提出根据MRI评价脱垂的HMO系统。因其记录了肛提肌裂孔（hiatus of levator）、盆腔肌肉缺陷 (muscular pelvic floor descent)和盆腔器官脱垂情况 （organ prolapse）而将各个词组的首个字母组合得名。 
应用MRI作HMO评价与POP-Q评估检查相比有以下优点：①与POP-Q分期有较好相关性，且量化更细致、客观。MRI矢状位常用的参考线耻骨中线（midpubic lie,MPL）、耻骨尾骨线（pubococcygeal line，PCL）、H 线（H-line）、M线（M-line）等使量化更细致、客观。②解剖学上对脱垂进行特异性定位（site－specific）评价。MRI由于有周围组织的对比和量化能力（T值），所以对组织缺陷评价精细，可对脱垂进行定位特异（site－specific）评价。可对合并几个腔室的复合缺陷具体诊断。结合现代盆腔解剖学观念，将合并几个腔室的复合缺陷具体诊断，联合记录。例如Ⅲ度阴道前壁脱垂、Ⅱ度阴道顶部脱垂、Ⅰ度阴道后壁脱垂记为A3M2P1。③明确膨出的内容。可鉴别重度膀胱膨出和小肠疝。④对盆底肌肉－肛提肌等肌肉进行评价。缺点是体位限制，目前只能仰卧位测定，而且费用较高。
              

Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology1999，54：454－457

      MRI按HMO评价脱垂系统，利用动态增强MRI评分；直肠排粪造影（proctography or defectography）和超声检查，都可看作是POP-Q的改进应用。建立在耻骨中线（midpubic lie,MPL）的基础上，Singh认为MRI的评价系统，与POP-Q有良好的相关性，且更为敏感、细致（见表3）。

表3             MRI分度标准与POP-Q分度标准

分度	MRI标准	与POP-Q对应的标准
0	所有盆腔器官位于MPL以上，屏气时最大脱垂 <0.5cm	POP-Q不能发现
Ⅰ	所有盆腔器官位于MPL以上, 屏气时最大脱垂0.5<~<2cm	脱垂在－3～－1cm
Ⅱ	屏气时最大脱垂2<~<4cm或盆腔器官接近或超过MPL<1cm	脱垂在－1～＋1cm
Ⅲ	屏气时最大脱垂>4cm或盆腔器官远端超过MPL>1cm但< (tvl－2)cm	脱垂在＋1～(阴道全长－2)cm
Ⅳ	整个下生殖道外翻或盆腔器官远端超过MPL> (tvl－2)cm	脱垂在> (阴道全长－2)cm

参考文献
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