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        本站邀请北京协和医院妇产科万希润教授讲授的滋养细胞疾病治疗的问题与对策的课程。

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文字稿由网友zghbzqzhj听写完成。

滋养细胞疾病治疗的问题与对策
北京协和医院妇产科  万希润

今天跟大家讲的是滋养细胞疾病的治疗的问题于对策。首先跟大家谈的是滋养细胞清宫的问题，一旦诊断葡萄胎以后呢是清宫，但清宫次数是一个很重要的问题，根据以前的教科书是清宫2次，而我们从外院转来的病人清宫次数很多，一般的是不少于2次，甚至是3/4次过多的吸宫或刮宫损伤大，出血多，易造成感染，对于以后的妊娠造成困难，而且可能造成防御机制的破坏，促成CTN

既往认为葡萄胎清宫往往需要二次，主要是因为当时患者被诊断为葡萄胎时，大多已属于中孕。目前随着B超和HCG的测定的发展，葡萄胎获得诊断的孕周一大为提前我们认为根据现在的形式根据子宫的大小和具体的情况决定是否再行清宫。这是有关资料大家可以看到，在国外六七十年代的时候确诊的孕周大概是中孕16到17周，而八十年代的时候是8。7周，大为提前，根据我们医院的资料89年到01年的时候确诊妊周在11周，目前我们的确诊妊周8周左右，一些典型的症状也随着年代的不同有不同的变化，比如说先兆子痫现在已经不多见了

根绝现在的情况
我们目前的做法  子宫体积<12周 1次    子宫体积>12周  2次，一般在第一次清宫以后一周复查HCG和B超，如果确实有大量残留可以清第二次。

预防性化疗的问题
一直有两派意见，一派提倡预防性化疗，
预防性化疗  KIM:高危患者发生GTN的比例由47%降至14%。 Berkowitz：高危患者仅11%发展为GTN。另一派不提倡预防性化疗。不预防性化疗  不应为防止约20%的恶变的患者而使80%的患者承受化疗的痛苦和危险。只要有良好的随诊，即使发生恶变，也可以和的很好的疗效。其实我们对比一下，这两派没有根本性的冲突，预防性化疗群体是对高危患者预防性化疗，而不预防性化疗是对整个葡萄胎群体而言的，我们认为做不做预防性化疗看他的高危因素，预防性化疗不能改善低危患者的预后。

高危因素：年龄>40岁;恶变率明显提高，子宫增大  HCG>1,000,000IU/L;恶变的可能性非常高，咯血，巨化囊肿，刮出物以小葡萄为主，随诊有困难者。下面讲一下
氟尿嘧啶导致的腹泻及处
腹泻处理不及时的话会导致严重问题，
氟尿嘧啶导致化疗性腹泻的机理：5-FU抑制肠内大肠杆菌的生长，造成体内菌群失调，尤其是加用CVF时；化疗导致肠黏膜损伤，造成厌氧的微环境，有利于致病菌的生长；肠黏膜损伤导致肠液分泌增加，小肠绒毛吸收功能下降。这些原因加在一起就会造成严重的腹泻。
处理原则：及早发现，及时处理；纠正菌群失调；控制感染；支持治疗。
预防及早期处理措施：严格掌握氟尿嘧啶的计量与输注速度；出现早期症状时，及时停用化疗药物；切忌边使用治疗措施，边继续化疗；尤其要慎用止泻药物。

补充Gram's(-)杆菌：表飞鸣或乳酶生0.9-1.8g tid;整肠生500mg tid;正常人大便灌肠。
抗感染治疗
抗生素的使用：（去甲）万古霉素口服0.1  3/4次/日;甲硝唑/替硝唑0.6  TID;必要是静脉抗生素使用;合理应用抗霉菌药物.。
下面再讲一下
耐药滋养细胞肿瘤患者的临床处理
首先介绍一下
耐药滋养细胞肿瘤的概念：患者经2-3个疗程化疗后HCG水平未呈对数下降，或呈平台状，甚至上升；患者经2-3个疗程化疗后影像学检查提示肿瘤病灶不缩小或增大，甚至出现新的病灶；如经过一个疗程化疗后血HCG下降<20%，则提示有发生耐药的可能。
首先是预防问题
耐药病例的预防：病情检测；规范治疗；重视并发症及副作用的处理
病情监测：葡萄胎清宫后的随访  早期发现，早期治疗，减少晚期病例的发生；化疗过程中的监测  准确判断病情的变化，从而采取有效措施；化疗后的随访。
病情监测中的几个问题：HCG测定  杜绝半定量监测   采用敏感方法   正常值问题；血里有1个单位的HCG就以为着体内有10万个滋养细胞，在诊断葡萄胎后，即做肺CT。
规范治疗：获得最佳治疗效果；减少毒副作用；避免诱导耐药。
这个病人在前一天做的胸片，没发现，第二天做肺CT左肺一个，右肺2个。
首先要正确的判断病情
FIGO提出的滋养细胞肿瘤解剖分期：Ⅰ 病变局限于子宫 Ⅱ病变超出子宫但局限于生殖器官 Ⅲ 病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移 Ⅳ 病变转移至脑肝肠肾等其他器官。
FIGO推荐诊断标准：临床诊断时应结合解剖分期与预后记分，如一患者绒癌转移，预后评分为16分，则诊断时应标注为绒癌IV：16；该分期与评分系统更加客观的反映了GTT患者的实际情况，在疾病诊断的同时更加简明地指出了患者出分期之外的病情轻重及以后危险因素，而一些期别较晚的患者可能仍属于低危组。
规范治疗：化疗：合理 足量 及时。  综合治疗，切忌静脉化疗“一招鲜”。了解并利用药物的药代动力学特点。
要根据滋养细胞的特点选择药物，滋养细胞是一个倍增时间比较短的肿瘤，一般来说他的倍增时间是2天，肿瘤细胞比较活跃，我们的方案基本是抗代谢药物为主的。而不能任意采用一个方案。，还有一个就是讲究综合治疗，化疗为主，决不是化疗唯一，我们还可以局部化疗，动脉化疗，还有了解药代特点，根据不同的药物选择不同的方法，先使用细胞周期非特异性药物，再使用细胞特异性药物，用MTX的时候要注意解救，水化，保护肾功能。
合理适时施行手术治疗：化疗为主并非化疗唯一；合理及时的手术有利于缩短疗程。减轻病人的负担，避免耐药病例的发生；手术一般宜在HCG正常或稳定于较低水平时进行；急诊手术例外。
重视并发症和副作用的处理：了解药物的毒副作用；熟悉毒副作用的处理；保证化疗的正常进行。
支持治疗：积极纠正水电解质平衡；营养支持；合理使用GCSF，切忌边使用边化疗。

耐药病例的化疗：国外方案EMA/CO    EMA/EP   ICE    协和医院 5FU+KSM+AT1258   5FU+KSM+VP16    FUDR替代5FU的尝试。１、VCR+5FU+KSM+AT1258方案具体如下：5天为一个疗程，疗程间隔21天。VCR 2mg+NS30ml  iv 第一天；5-FU25-26mg/kg/d  ivdrip 第1-5天；ksm 5-6ug/kg/d  ivdrip 第1-5天；AT12580.5-0.6mg/kg/d iv 第1-5天。2、VCR+5FU+KSM+VP16方案：5天为一个疗程，疗程间隔21天；vCR2mg+ns30ml  iv第1天；5FU800-900mg/㎡  iv drip 第1-5天；KSM200ug/㎡ iv drip第1-5天;vp16 100 mg/㎡  iv 第1-5天.。3、国外的EMA/CO方案：第一天：vp16100 mg/㎡ +NS300 ml iv drip, KSM500 ug+5%GS200 ml iv drip,MTX100 mg/㎡ +NS30 ml iv, MTX200 mg/㎡ +NS1000 ml iv drip.第二天：vp16100 mg/㎡ +NS300 ml iv drip, KSM500 ug+5%GS200 ml iv drip,CVF15 mg im  q12h*4 第八天：VCR/VDS 2 mg+NS30 ml iv，CTX600 mg/㎡（IFO1600 mg/㎡）+NS500 ml iv  drip。第15天重复下一个周期。第一天第二天需要水化。4、EMA/EP方案：第一天vp16100 mg/㎡ +NS300 ml iv drip, KSM500 ug+5%GS200 ml iv drip,MTX100 mg/㎡ +NS30 ml iv, MTX200 mg/㎡ +NS1000 ml iv drip，第二天：vp16100 mg/㎡ +NS300 ml iv drip, KSM500 ug+5%GS200 ml iv drip,CVF15 mg im  q12h*4，第八天VP16150 mg/㎡ +NS500ml iv drip，DDP75 mg/㎡ +3%Nacl 300 ml  iv  drip. 第15天重复下一个周期。化疗过程中需要水化。对于晚期脑转移患者一旦发生耐药后，EMA/CO方案也难以达到满意的治疗效果，而对EMA/CO方案治疗耐药或复发者，采用EMA/EP方案或联合手术治疗后仍可获得70%的完全缓解。
我院14例的效果也非常好。
 放射介入治疗：超选择性动脉插管不但可以从影像学上对疾病的诊断提供佐证，更重要的价值在于其治疗方面：栓塞止血与灌注化疗。这是盆腔动脉造影，插管化疗以后肿瘤明显缩小。
手术治疗：适时适当的手术治疗是处理耐药病例的重要环节。
我们有51例耐药的患者在不同的部位手术以后完全缓解87、5%。
治疗个体化：患者因素 合并症，生理状况，经济社会因素，心里状况等；疾病因素  期别，转移部位，高危因素，药物敏感性，组织类型等；药物因素；医疗条件进行综合的评价以后，进行个体化的治疗，取得最佳的疗效。