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        这是郎景和教授在第2届女性盆底学术会议上的专题发言，经郎景和教授授权同意，本站为全国的医生提供该课程的流媒体版。

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促进发展我国的女性盆底学（摘要）
中国医学科学院 中国协和医科大学  北京协和医院  
郎景和

女性盆底学（Female Pelvisology）系研究女性盆底支持结构的损伤、缺陷及功能障碍所造成的症状、疾患的诊断与处理的学科，是边缘与交叉学科。主要包含妇科泌尿学（Urogynecology）和盆底重建外科（Reconstructive Pelvic Surgery）。主要涉及的疾患是压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）和盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse, POP）为主的盆底功能障碍（Pelvic Floor Dysfunction, PFD）和生殖道损伤性疾病（Reproductive Tract Trauma，RTT）。

我国于2004年4月召开了第一次关于该领域的学术会议，可以认为具有里程碑性质，并于2005年12月24日正式成立中华医学会妇产科分会女性盆底学组，将其临床与基础研究推向新阶段。此间，以学组成员为骨干，推行了PFD的“整体理论”和盆底重建手术的新观念，推广以“3R”（修补—Repair、维持—Retain、替代—Replacement）为原则的新术式，开展了地区和全国性的大样本流行病学调查，进行了相关的基础研究，举办了学术会议、研讨班和训练班，参加了国际会议（IUGA、ICS、IGES、AAGL等），以及发表、出版了越来越多的论文和书著。

一、 女性尿失禁的流行病学研究
尿失禁（UI）是影响人类健康特别是中老年妇女健康和生活质量的主要疾患之一，发病随年龄增长而增加，普遍存在诊治的延迟。
我国先前的局部地区调查，UI发病率差异较大（9.1%-50%）。新近的调查，北京地区大于20岁的5300人，UI发病率为38.5%,其中压力性尿失禁（SUI）、急迫性尿失禁（UUI）、混合性尿失禁（MUI）分别是22.9%、2.8%、12.4%。全国性6大区20，000例的调查UI发病率为30.9%，SUI、UUI、和MUI分别为18.9%、2.6%和9.4%，基本相似。
这些研究表明我国妇女有相当高的UI发病率，其发生的危险因素有阴道分娩（剖腹产OR为0.75）、体重指数（OR：1.045）、高血压（1.015,特别是舒张压高）、吸烟（1.723）、便秘（1.245）和慢性盆腔痛（CCP,1.568）。
UI中以SUI和MUI为多，若单纯SUI、UUI和MUI则分别是49％、21％和29％，但其中变数较大。其结果再次提示要关注尿失禁的发生，关注中老年妇女的健康和生活质量，特别是农村妇女。

二、 SUI和POP的基础研究
盆底结构及POP、SUI发病的基础研究，主要有组织学、解剖学、分子生物学和组织工程等。
盆底组织胶原的超微结构和生化改变参与了POP的发生，如Ⅰ/Ⅰ+Ⅲ比值下降（Ⅰ型主支持，Ⅲ型主收缩）、胶原形态变性、纤维交联减少以及分子生物学的失衡。主持提肛肌收缩的Ⅱ型快纤维含量下降，难持快速有力的收缩功能。盆底组织虽系雌激素作用的靶器官，但ER的缺乏，却使HRT治疗的效果不佳。
初步的研究还表明支持结构相关的基因表达差异也与盆底松弛有关。用干细胞移植技术为主的组织工程学正在盆底重建中启动，包括肌源性干细胞、肌肉前体干细胞及神经干细胞，以加速括约肌修复，或者形成新的肌纤维、重建尿道功能等。亦在开始应用人工脱细胞真皮（Acelluar Dermal Matrix,ADM）作为组织引导，以施行组织重建。亦可用真皮替代支架材料，或可有更好的组织相容性，还有待于临床实践验证。
解剖学研究则主要是重视了临床解剖学，帮助外科医师更好地理解手术的解剖观念，克服盆底重建及微创吊带手术中“盲穿”的弊病，“心中有数”地找到准确的部位（点、间隙与空间），以确保手术效果，并避免损伤脏器、血管及神经等并发症，提高安全性。

三、 临床处理的几个问题
（一） 重视治疗前评估及治疗选择
评估POP可能产生的症状，除阴道壁膨出、盆腔压迫感、腰骶部不适外，也要注意泌尿、胃肠及性功能状态，检查应行POP-Q分度、盆底肌肉功能及相应辅助泌尿系检查。
所谓无症状脱垂或轻微者是可以不予处理的，避免治疗过度。而可能改善预后的干预措施有：避免腹压增加、减轻体重、戒烟、治疗基础疾病及盆底肌肉锻炼等。
症状性脱垂，亦有手术治疗和非手术治疗，包括病人意愿的考虑。子宫托是不可忘记的传统器具，甚至是唯一特异的非手术治疗方式，应作为首选或一线治疗。在子宫托不成功或愿意手术者，可采用手术治疗，理解“整体理论”与“吊床学说”，通过解剖恢复达到功能恢复，还要理解补片的结构与使用原理。以前、中、后三区选择重建手术：前区——阴道前壁修补、阴道旁修补及抗尿失禁手术；中区——骶骨阴道固定术、骶棘韧带固定术；后区——阴道后壁修补、缺陷部位特异性修补或经阴道后路悬吊术以及全盆腔修补术（Prolift）等。
（二） 重视经验积累和循证研究
新近诞生的新术式虽然有较好的效果，但历时尚短，均有待积累更多的资料。注意新术式与传统术式的比较，各种新术式之间的比较。如TVT（尿道中段悬吊术）比尿道下筋膜折叠术（Kelly’s）为好；Burch手术无论术前压力试验如何，都可减少术后UI的发生。但均待时间的检验。而预防性抗尿失禁手术并不能100％预防SUI。又如2005年循症研究报告：经腹骶骨阴道固定术之穹窿脱垂复发率低、尿失禁发病率低，但术后性生活不适应。与之相比较，经阴道骶棘韧带固定术却有时间短、术后恢复快及并发症少之优点。
各种补片技术对性生活的影响引起了更多的关注，不少报告称无论从性欲望、性快感等均有下降，这恰与新术式的初衷相悖，应予重视。
（三） 减少并发症与降低复发率
在新理念下的新术式符合微创、有效及并发症少的人性化原则。并发症主要是损伤、出血、感染及网片或条带引起的暴露与侵蚀等，这与术者的解剖知识、技能经验，甚至器械材料有关。关键仍是解剖与技巧，现今报告的并发症并不高，但随着手术的推广，其并发问题的发生将会增多，正如我们所说的“问题的发生在工作很多的时候又和工作很少的时候一样多了”。
另一个主要问题是降低术后复发率，甚至有30％－40％的POP手术是用于复发病例的，而关于失败率的报道可能只是“冰山一角”，且处理棘手。盆底修补术的失败归因于患者因素（年龄、生活方式、肥胖、解剖学因素、先天性异常等）、材料选择（补片或吊带）及手术技巧（对盆底解剖和发病机制的认识，术前评估及适应证的选择，以及对PFD的理解）。影响复发的危险因素有：年龄、体重指数（＞30Kg/m2）、阴道分娩（新生儿体重＞4Kg）、POP家族史、便秘、慢性咳嗽、自身胶原发育异常性疾病（如疝）以及前次POP＞Ⅲ度等。复发病例处理颇为棘手，一般主张采用补片修补术。

总之，盆底健康伴随我们一生不同阶段，尤其是中老年妇女。提升对女性盆底健康的重视也是妇科医师的责任。盆底的保健除了诸多因素外，行为亦是不可忽视的方面，如将盆底肌肉锻炼融入日常生活中。女性盆底学方兴未艾，后盆腔问题如直肠膨出等尚关注不够。各有关学科应结合起来，加速这一新兴亚学科的发展。