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        本站邀请北京协和医院妇产科徐苓教授讲授的围绝经期和绝经期激素治疗的指南的课程。

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文字稿由网友Kras听写完成。

第一张:我们今天讨论的内容是围决经期及决经后激素治疗临床应用指南的解析
第二张:围决经期及决经后激素治疗临床应用指南的制定
      我们很多人对围决经期及决经后激素治疗临床应用指南都感到困惑及有一定的争议,为了解决这些争议和困惑,中华医学会妇产科分会绝经学组在2003年制定了第一版的围决经期及决经后激素治疗临床应用指南,随着新的治疗方法的出现,于2006年5月绝经学会对该指南进行了修改.
第三张:指南的作用
      制定指南的目的是为了做到临床决策规范化.对指南的要求是:指南必须具有以下三个特点:首先是科学性,第二是要有实用性,要便于基层的医生使用.第三是具有时代性:即与时俱进.代表他的先进性.重点是科学性,即是必须要遵循循症医学.
第四张:关于循症医学
      循症医学的证据的级别,根据研究设计的情况,样本大小,设计方法分A B C D级,AB级是高级别证据,A级是最高级别证据,是关于多个随机对照实验的系统评价,是大样本长期的设计严格的实验.B级是单个队列研究,病列对照研究,单个病列对照研究.C级是病例总结.D级是专家意见.我们选择证据应该选择A级和B级的证据.
第五张:关于国际上几个经典的比较权威性的指南
     主要有五个:国内的<中国绝经过度期和绝经后激素治疗的临床应用指南>,关于亚洲的<亚洲妇女经过度期和绝经后激素治疗指南>,全球专家共同讨论出来的一个建议性的文件<绝经后激素治疗指南(Amsterdam绝经会议2004-10专家共识)>，关于欧洲的《欧洲男女更年期协会2004/2005关于围绝经期和绝经后激素补充治疗的立场声明》，国际绝经协会的《绝经过度期和绝经后激素治疗指南》。
第六张：激素治疗临床指南的作用
     指南要解决的问题：首先判断这个妇女是否要激素治疗，其次是激素治疗对该妇女有否危险，再次就是如何应用激素的问题。
      首先是否需要的问题：结果有二。第一种意见是不需要，认为绝经是自然过程。既然是自然过程就不需要任何干预。第二种意见是需要，因为绝经虽然是自然过程，但是毕竟还有伴随绝经的一些相关问题并影响她们的生理心理。
第七张：HT能受益吗？
       到目前为止循症医学认为激素治疗是肯定能改善绝经症状，骨质疏松，泌尿道生殖道萎缩的问题。对结肠癌可能有益，雌激素和孕激素共同应用不增加子宫内膜癌的发病。
第八张：经过调查，在中国有55%妇女都受到绝经期症状影响
第九张：亚洲妇女的调查提示有75%的围绝经期妇女有性生活疼痛，干燥不适等。
第十张：病人对不适的态度。调查显示，大陆79%妇女回答需要治疗。
第十一张：激素治疗的需求性。绝经期妇女有一定的伴随症状，并且这些妇女需要治疗。治疗后能够缓解绝经症状，泌尿生殖道萎缩，骨质疏松等，改善生活质量。
第十二张：国际绝经学会指南。
       国际绝经学会指南推荐继续使用HT，因为治疗后能够缓解绝经症状，泌尿生殖道萎缩，骨质疏松等，而且可能对心血管神经系统有保护作用。
第十三张：激素治疗的危险性。对危险性的评估需要有循症医学的证据。
第十四张：循症医学对HT的评估，风险是肯定有的，有的风险是肯定的如：卒中静脉血栓 肺栓塞。不肯定的风险是乳腺癌冠心病及认知功能的改变。如何分析风险，对肯定的风险定为A级。
第十五张：肯定风险的如：卒中静脉血栓 肺栓塞是激素治疗的禁忌症。不肯定的风险是乳腺癌冠心病及认知功能的改变是大家关心的问题，特别的乳腺癌心脏病。
第十六张：血栓性疾病
       在第一张幻灯片中的五个指南中都提到血栓性疾病，都列为禁忌症。
第十七张：在五个指南中都把血栓性疾病列入禁忌症或慎用或不推荐用，但是这样的风险是否要进一步研究，是否在不同的种族有不同的风险性，如在白种人与黄种人中激素治疗发生血栓的风险不同。还有就是治疗方法的不同产生的风险不同，有的研究表明，经皮给雌激素产生血栓的风险较小，但这方面有待进一步研究证明。
第十七张：如何看待可能性风险这部分。
第十八张：可能性风险包括是乳腺癌冠心病及认知功能的改变。
第十九张：HT与乳腺癌
        以循证医学来说，分过去的证据和现在的证据，过去的包括1966-2004年WHI研究出来之前的证据。最新的证据是WHI研究结果。
第二十张：HT与乳腺癌的关系过去的证据。
第二十一张：把过去的研究证据做汇瘁分析，包括单用雌激素和雌激素和孕激素共同使用。所有研究表明，平均风险性1.07。无统计学意义。表明HT与乳腺癌的关系是不肯定的。
第二二一张：HT与乳腺癌的关系最新的证据
第二十三张：HT与乳腺癌的关系最新的证据有俩个分支。2002公布的一个分支的结果是雌激素+孕激素，结果是乳腺癌的风险是增加的，风险是1.26。用统计学意义。2004年出来第二个分支是单用雌激素，其中乳腺癌发病没有增加。这样结论给我们的结论是HT与乳腺癌的关系是不肯定的。
第二十四张：WHI关于雌激素增加乳腺癌风险的分析。
       根据用药时间分析，用药第一年第二年无风险，第三年风险1.26，无统计学意义。第四年风险无统计学意义，第五年风险有统计学意义，但是第六年风险又无统计学意义。
第二十五张：根据其研究结果表明激素治疗与乳腺癌之间关系不肯定。
第二十六张：国际绝经学会的评论。
        WHI关于HT增加乳腺癌的风险不能肯定，仍有待进一步澄清。WHI并没有证实绝经过度期HT导致乳腺癌增加，仍有待解决。因为绝经是个时间比较长的，所以没有绝经过度期的资料。
第二十七张：其他指南对HT与乳腺癌的关系的阐述。
  中国指南：基于以上分析，HT小于4年危险性较低，大于4年风险相对增加
亚洲指南：HT小于5年无明显风险。单用雌激素风险也没有明显增加。
第二十八张：Amsterdam专家指南，HT4-5年可能轻度增加乳腺癌，关于单用雌激素是否增加还有争论。欧洲男女更年期协会指南认为HT小于5年风险非常低，ET不增加风险，停药5年相对风险回到基线水平。国际指南也认为停HT后5年风险消失。
第二十九张：HT与乳腺癌关系的总结
 可能有风险，特别是用药大于5年，但是这个风险并不大，而且停用5年风险消失。根据这样的定位，我们的策略是：在中国，有乳腺癌的患者是HT的禁忌症，欧洲是乳腺癌患者不推荐HT。
第三十张：如何降低HT对乳腺癌的风险
首先严格掌握适应症和禁忌症，其次关注高危人群，乳腺癌除了HT增加风险还有很多其他因素（绝经早 生育少 肥胖 不哺乳等），对这些人群要特别关注，在HT时要强调风险性，每年乳腺检查，可以用局部用药减少风险。关于绝经早期用药，低剂量用药，不同的药物制剂是否能减少风险性，是今后研究的重点。
第三十一张：HT对心血管的风险
第三十二张：HT对心血管的风险，过去的证据主要局项于观察性的结果，最新的证据主要是HERS和WHI的俩个研究结果。
第三十三张：HT对心血管的风险过去证据。把过去的研究证据做汇瘁分析，过去的观察性研究表明HT减少心血管疾病风险。即结论是保护作用。
第三十四五张：HERS研究是在1998年基于以前的保护性作用的结果上进行的研究。他们通过随机对照实验，对确诊有心血管疾病的病人分俩组，一组是给予HT，一组给予安慰剂。结果与以前相反，在研究的第一年HT组的心血管发病率增加，第耳年俩组相等，以后HT组心血管发病减少。
第三十六张：WHI的结果：ET治疗平均5.2年以后，心血管发病平均增加29%
第三十七张：WHI俩个分支结果。HT组冠心病发病增加29%。ET组冠心病发病不增加。如何看待这个问题？至少我们可以认为HT治疗对冠心病是无好处的。
第三十八九张：HT与心血管的关系：过去认为是有益的，现在新的观点是没有好处的。中国和亚洲的指南都不推荐HT作为心血管疾病的I级II级预防，专家指南认为不用于CVD的II级预防，对于I级预防可能有好处。
第四十张：HT与心血管的关系。欧洲指南认为，HT不能用于CHD的预防，老年妇女HT可能增加早期CHD的风险，WHI研究表明HT对50-59岁年龄组有保护作用。国际指南认为HT无益于心脏病和痴呆，绝经过度期HT可能对心脏提供保护作用。
第四十一张：国际绝经学会评论：目前关于HT对于绝经过度期妇女的心脏保护作用的有效研究仅项于流行病学和观察性研究，而且与一般的实验室和动物实验结果一致，提示绝经过度期开始使用HT治疗可能对心脏有保护作用。
第四十二三张：HT与心血管的关系。到底是保护还是无益，有待于进一步研究。比如早期用药，低剂量，不同制剂，不同人群等各种因素的影响。结论是HT不用于心血管疾病的预防，但绝经早期使用可能收益。
第四十五-八张：HT与认知功能的关系。过去的研究表明HT对认知功能是有益的，但最新研究表明HT对认知功能是无益的，亚洲指南认为：不推荐HT用于预防或治疗认知缺项和痴呆。专家共识认为：HT对于大于65岁的老年妇女无二级预防作用，对年轻绝经后妇女有无预防作用未确定。国际指南认为：HT无益于已存在的心脏病和痴呆；绝经过度期开始应用激素可以对更年期并发症如潜在的大脑疾病提供保护。结论是HT与认知功能的关系。到底是保护还是无益，有待于进一步研究。比如早期用药，低剂量，不同制剂，不同人群等各种因素的影响。结论是HT不用于认知功能II级的预防，但绝经早期使用可能收益。但是需要进一步研究。
第四十九张：HT利弊的循证医学评估：HT对改善绝经症状，改善泌尿生殖道萎缩及骨质疏松改善生活质量是肯定有益的。对增加中风和血栓形成及栓塞的风险是肯定的，对乳腺癌结肠癌心脏病认知功能的影响还不肯定。我们在应用中，希望收益最大，减少风险。
第五十张：如何作到收益最大，减少风险。即如何应用HT。
第五十-张：HT临床应用规范化：包括明确的适应症和禁忌症。绝经早期开始治疗。使用最低有效剂量，个体化用药，局部问题局部治疗，加强安全性监测，关于使用期限还不确
定
第五十-张：HT适应症：五个指南一致认为HT是缓解绝经症状的最有效的治疗，首选适应症：血管舒缩症状，神经精神症状（睡眠 情绪不振 易激动 抑郁）泌尿生殖道萎缩，骨质疏松。
第五十三张：HT禁忌症：1.已知或怀疑妊娠2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生3.   已知或怀疑患有乳腺癌4.已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤5.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）6.严重肝功能障碍7.系统性红斑狼疮 耳硬化症 血卟啉症7.脑膜瘤（禁用孕激素）
已知或怀疑患有
第五十四张：慎用情况：子宫肌瘤 子宫内膜异位症 未控制的糖尿病和严重高血压 有血栓病史 胆囊疾病 癫痫 哮喘 偏头痛 高催乳素血症 乳腺良性疾病 乳腺癌家史
第五十五张：HT的起用时机。指南一致指出：早期开始使用。中国指南：在卵巢功能开始减退并出现相关症状即可使用。亚洲指南：在绝经过渡期或早期使用收益大。专家指南：在绝经早期启动HRT对疗效好。国际指南：绝经过渡期开始HRT可以对并发症如骨折 潜在心脏病 大脑疾病提供保护
第五十六张：HT的用药剂量：几个指南使用能够达到治疗目的的最低有效剂量，不要认为剂量愈大愈好，在有效的前提下用最低剂量。亚洲推荐：CEE0.3MG  雌二醇  0.25-0.5MG。专家指南：CEE0.3-0.45MG  E20.5-1MG等，各家不等，但总的原则是最低有效剂量。
第五十七张：HT给药途径及制剂。欧洲指南：尚不能详细区分口服或非口服的药代动力学作用，个别报道经皮不增加VTE风险。国际指南：非口服给药对VT风险增加的妇女有益。所以临床处方的时候要根据病人具体情况决定病人给药途径和制剂。
第五十八-九张：关于局部用药，口服，经皮的和局部用药，在局部问题 如局部外阴阴道问题就局部用药，减少全身用药的副作用。
第六十-六十一张：HT使用期限：究竟使用多长时间，几个指南的一致回答是不限制。 中国指南是没有必要限制HT的限制，每年进行一次个体化的评估，决定是否继续使用。亚洲的指南 专家指南 国际指南在这方面和我国的一致。
第六十二-三张：关于孕激素的问题。几个指南一致提出使用孕激素的目的只是保护子宫内膜。所以只有对有子宫的妇女给予孕激素治疗，对于没有子宫的妇女没有必要给予孕激素治疗。关于孕激素的用法有俩种：序贯方案和连续疗法，连续疗法是指每天都用。关于序贯疗法：几个指南一致认为至少10-14天，才会对子宫内膜有保护作用。
第六十四张：关于植物雌激素。 究竟植物雌激素能不能代替激素治疗，植物雌激素只是类似雌激素的植物激素成分，在体内能与激素受体结合，但不是真正的雌激素，到目前为止，还没有证据证明植物雌激素能代替雌激素治疗。中国，亚洲及专家指南都表明植物雌激素不能作为ET的替代物。
第六十五张：HT治疗的指南要求应用HT有一定的临床规范：明确的适应症和禁忌症，绝经早期开始，使用最低有效剂量，用药的个体化，局部问题局部治疗，加强安全性监测。 
第六十六张：HT应用流程。病人是否要用--病人能否用药--何时开始用药--选择HT方案--选择HT治疗剂量--用药后制定监测方案。
第六十七张：HT的适应症。是否有卵巢功能衰退，是否有性激素低下相关症状。
第六十八张：如何判断卵巢功能衰退。年龄作为一个参考因素，不是每个40岁以后的病人都卵巢功能衰退。也不是40岁以前的病人都不会卵巢功能衰退。要结合病史和临床表现，结合黄体酮撤退实验，即给予黄体酮肌注有月经来潮，说明卵巢还有一定的分泌功能。结合实验室指标即激素的测定。
第六十九张：禁忌症（1.已知或怀疑妊娠2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生3.   已知或怀疑患有乳腺癌4.已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤5.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）6.严重肝功能障碍7.系统性红斑狼疮 耳硬化症 血卟啉症7.脑膜瘤（禁用孕激素））和相对禁忌症（子宫肌瘤 子宫内膜异位症 未控制的糖尿病和严重高血压 有血栓病史 胆囊疾病 癫痫 哮喘 偏头痛 高催乳素血症 乳腺良性疾病 乳腺癌家史）。
第七十一张：如何判断禁忌症：用药前查子宫乳腺，近期无检查史的可查血尿常规肝肾功能血脂血糖血凝等，性激素和骨密度不是一定要查。如果绝经多年 子宫双附件已经切除，那么性激素肯定低，不必要查。
第七十二张：HT起用时间：绝经早期，出现卵巢衰退的症状开始。
第七十三张：无子宫的病人用雌激素。绝经早期或过渡期用雌+孕周期续贯，孕激素不少于10-14天。对绝经后不需要有月经来潮的病人用雌+孕连续联合。
第七十四-五张：剂量选择。最低有效剂量，即在有效与不良反映之间找平衡点，这个平衡点就是考病人主诉来判断，病人用药后不适症状改善，规律出血，骨密度和雌激素不做评价标准，因为骨密度要长期观察，而雌激素的测量有效性和准确性有待评估。不良反映是阴道流血乳房胀等不适，用药后不适改善无不良反映出现该用量为平衡点。
第七十六-八张：用药方法：口服，经皮，阴道用药。
口服简便，但是有肝脏的首过效应，经皮的可避免肝脏首过效应，对于严重高血压血脂升高栓塞史糖尿病的妇女最好，但是有5%的病人可能有过敏反映。阴道用药使用于泌尿生殖道萎缩的病人。
第七十九张：无项定，只要每年评估，患者愿意。即可使用。
第八十-张：患者的需求和意愿，经济情况，便于用药，与其他用药的关系等。
第八十二张：与病人共决策。把HT的利弊明确介绍给病人，解除病人的恐惧心理，取得病人的理解和同意，介绍必要的监测。
第八十三-七张：指南的总结；HT临床决策内容：需要性 危险性，如何用。需要性：需要解决绝经相关问题。风险性：已经评估。如何用：即临床治疗的规范化。