|
进入流媒体课程（电信线路）
进入流媒体课程（网通线路）
本站邀请北京协和医院妇产科张以文教授讲授的功血的课程。张以文教授是国内知名的妇科内分泌专家，是前中华医学会妇产科分会内分泌学组组长。
本课程可在线浏览，可收藏，但是不提供下载。
课程为flash课件，如果不能播放，请检查您的浏览器是否禁用了flash，如果没有安装播放flash的插件，请点击此处下载安装flash for IE。如果仍无法播放，建议尝试安装一个新的浏览器firefox试试看，点击下面可以下载firefox，下载后允许下载flash插件，完成即应该可以完成观看。
中文教材：来源于妇科内分泌新进展教材
功能失调性子宫出血的规范化处理
北京协和医院 张以文
一、与月经相关的名词(术语)的定义或默认的含义- 疾病名称的混淆
异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)、功血(dysfunctional uterine bleeding,DUB)、月经过多(menorrhagia)， 这三个术语是否相同?回答肯定是不相同，然而国内有些文章将上述三个术语混为一谈，不加区别地用同一种治疗?
国际上各国专家对此术语有不同默认的涵义,北美国家将“menorrhagia”特指为“有排卵性子宫出血”(包括功能与器质性原因)， 而功血（DUB）特指为“无排卵性功血”。但欧洲及其他地区则将menorrhagia视为一种症状，主诉连续数个规则周期月经量多,客观测量MBL>80 ml. 其病因:生殖系器质疾病约30%，血液病及全身内分泌疾病各<5%，功血（指非器质疾病引起的异常子宫出血,包括无排卵性与有排卵性）约60%。我国大陆的认识与欧洲国家相同。在阅读国外文献时，如果不了解相关名词的涵义，势必造成误解。因此强调要详细了解患者月经异常的特点, 并严谨地应用相关的名词术语。
二、正常子宫出血与异常子宫出血的模式及病因
正常子宫出血即月经, 其周期、经期、经量的正常范围不再赘述。
异常子宫出血是一个总称，包括周期、经期、经量的各种异常，其模式有：
1.周期改变:①频发(polymenorrhea)，<21天；②稀发(oligomenorrhea)，> 35 天但<6个月；③停闭(amenorrhea)，> 6个月；④不规则(metrorrhagia)，长短不一。
2. 经期改变: 延长，> 7天( 第几天如月经量?)，缩短，< 3天。
3. 经量: ①过多(menorrhagia): 碱性正铁血红蛋白法测定经其失血量（MBL） >80ml。②过少(hypomenorrhea): MBL <20ml。临床上常根据与既往正常月经量比较而言。
4. 不规则(menometrorrhagia):周期、经期、经量都异常
5. 经间出血：2次正常月经之间有子宫出血, 分为卵泡期出血(postmenstrual spotting)，围排卵期出血(periovulation spotting)，黄体期出血(premenstrual spotting)。
异常子宫出血的原因有：
1.器质性病因：
2.全身疾病:血液病、内分泌病、肝病、肾衰透析后 、红斑狼疮；
3.生殖系病: 妊娠并发症、肿瘤、子宫内膜炎、肌腺症、内膜异位症、内膜息肉、生殖道创伤、异物、动静脉瘘或内膜血管瘤；
4.医源性：放置避孕环、激素避孕药、性激素、宫颈电烙、抗凝药、抗纤溶药；
5.功能性病因- 功血：未找到器质性疾病,为中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌 或子宫内膜局部调控异常。
三、功血有无必要分类?如何分类?诊断与鉴别的必要
1987年王淑贞主编“实用妇产科学“第55章将功血分为无排卵型及有排卵型两类，前者占功血的70-80%，多见于青春期及绝经过渡期， 后者占20～30%多见于育龄期。
（一）无排卵型功血
1. 病因
青春期由于雌激素正反馈调节机制尚未建立。如果受到过度劳累、应激等刺激或肥胖、胰岛素抵抗等遗传因素的影响，排卵功能迟迟不能建立，可引起功血。育龄期可因内、外环境刺激（劳累、应激、流产、手术或疾病等）可引起短暂无排卵；也可因肥胖、胰岛素抵抗、高PRL等长期因素引起持续无排卵。绝经过渡期由于卵泡储备及对促性腺激素（Gn）敏感性降低，或雌激素正反馈反应低。 先出现黄体功能不足、不规则排卵，最终排卵停止。 按照WHO的分型： I型为下丘-垂体性无排卵, 血PRL可高或正常；WHO II型为多囊卵巢综合征（PCOS）； WHO III型为卵巢性无排卵。三型无排卵皆可引起功血,但以PCOS最多见
2. 病理生理
多数无排卵妇女的月经紊乱。卵巢内卵泡有不定时、不同程度的发育，持续分泌不等量的雌激素，血雌激素水平不规律波动;但不诱导血LH峰；无优势卵泡及黄体形成,孕酮水平低下，子宫内膜持续增殖甚至增生,出现不规律（部位、深度、范围及时机）脱落，发生雌激素撤退或突破性出血。
3. 临床表现
月经可完全不规则(周期,经期,经量)。病程缠绵。可有贫血、多毛、肥胖、泌乳、不育等。精神负担大。一般无痛经。盆腔检查除子宫稍丰满及软外，余皆正常。辅助检查:基础体温（BBT）呈单相型。血清E2浓度相当于中、晚卵泡期水平，无周期性变化。P浓度＜3ng/ml。单次 LH及FSH水平正常或LH/FSH比值过高，周期性高峰消失。子宫内膜病理可呈增殖、单纯增生、复合增生(腺体结构不规则， 但无腺上皮异型性)，息肉或非典型增生(腺上皮异型性)，无分泌期表现。偶可并发子宫内膜腺癌。
（二）有排卵型功血:
1987年王淑贞主编“实用妇产科学“第55章将有排卵型功血分为排卵型月经过多、黄体不健、黄体萎缩不全和排卵期出血等类型。按发病机制可概况为以下两类：
1. 月经过多或特发性月经过多
病因与临床表现：指连续数个规则周期MBL多于80ml，周期及经期皆正常,血生殖激素水平也有正常周期性波动。目前公认的发病机制为:①子宫内膜局部生成不同前列腺素（PG）的比例失衡: PGE2/PGF2α量的比值增高;前列环素（PGI2）及血栓素（TXA2）的各自代谢产物- 6酮PG1α/TXB2比值也升高，导致血管扩张、血小板聚集受抑制的倾向而引起月经过多。②内膜局部纤溶亢进：经期内膜及经血中组织型纤溶酶原激活物(tPA)及Ⅰ型纤溶酶原激活抑制物( PAIⅠ)活性高于正常,引起血栓不稳定或再通，内膜剥脱广泛持久。
2. 经间出血
临床表现：将出血时间与BBT曲线对照，分为：
（1）围排卵期出血：经期7天，血停数天又出血，量少，持续1～3天。
（2）经前出血(黄体期出血)：BBT下降前即出血，持续天数不等;BBT下降后出血量增多如月经，并按时停止。
（3）月经期长(卵泡期出血)：BBT下降后出血>7天不止。
病因及病理生理：可能由于卵泡发育、排卵或黄体功能不同程度的不健全, 排卵功能的轻微异常,或内膜局部止血功能缺陷所致。 根据我们的临床观察,围排卵期出血可由于一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致,即患者实际为稀发排卵, 该出血周期为一次无排卵出血。经前出血可由于黄体功能不足或过早退化，不能维持内膜完整性所致。月经期长可能因卵泡发育过缓，分泌雌激素不足， 内膜修复不良; 或黄体萎缩不全，引起子宫内膜脱落不全。
（三）诊断与鉴别诊断
功血的诊断步骤应为:
1. 确定异常子宫出血的模式
准确地获得病史是准确诊断及处理的前提. 由于病程长,患者可能已多处转辗就医,或已忘记了某些情节,因此强调耐心详细地询问。除确定异常出血的模式外，应询问末次月经（目前处理的起点）前次月经（核对周期）。注意区分自然月经及人工月经。询问发病时间、有无诱因( 精神刺激、体重改变、环境变化、性生活、流产分娩、疾病、手术等).。以后月经症状的演变及病程。相关症状: 第二性征、生长情况、泌乳、体重、毛发变化、性生活、头痛、潮热出汗等。曾行的检查及其结果(强调第一手资料) 曾接受的治疗及其效果: 尤其是最近1-2个月来的用药情况
2. 除外器质性疾病
（1）非生殖道(泌尿道、直肠肛门)及生殖道其它部位(宫颈、阴道)的出血；
（2）全身器质性疾病:血液病、内分泌病（ 如甲状腺、肾上腺皮质功能异常等引起的持续无排卵）、肝病、肾衰透析治疗后、红斑狼疮；
（3）生殖系统疾病: 妊娠并发症、肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、宫体内膜癌
或肉瘤、绒癌。 卵巢性索间质瘤、输卵管癌）、宫颈或子宫内膜炎、子宫肌
腺症、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、生殖道创伤、 异物、子宫动静脉
瘘、子宫内膜血管瘤
（4）医源性出血: 放置避孕环、使用激素类避孕药、宫颈电烙、服抗凝药后、抗纤溶药过量、性激素服用不当等。
除病史外,全身体检及盆腔检查、全血相检查、酌情选择凝血功能、血hCG测定、宫颈TCT、白带衣原体或支原体、甲状腺功能、诊断性刮宫或子宫内膜活检病理、子宫输卵管造影等皆有帮助。经阴道超声检查可发现小型卵巢囊肿，PCO，内膜厚度及宫腔占位，但不能代替病理检查。若超声提示宫腔异常或未找到出血原因时宫腔镜检查有独到之处，宫腔镜直视下选点活检的敏感性更高，并可进行治疗。有时还需行腹腔镜检查除外内膜异位症。
有排卵型功血易与器质性疾病、医源性出血相混淆。有报道月经过多患者中约半数患者有器质性疾病。以子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫肌腺症最为常见。罕见的情况有血小板无力症,子宫动静脉瘘,亚临床的原发性甲状腺功能低减 。放置IUD、宫颈炎、衣原体或支原体感染等也可引起经间出血，临床上应先除外以上情况后才能诊断为有排卵功血。
3. 确定有无排卵及无排卵的病因
有排卵型功血与无排卵型功血的病理生理改变及处理有很大的不同，鉴别此两种情况十分必要（见附表）。有排卵型功血患者的月经常常仍有规律可循，详细询问出血的起止时间及出血量, 根据BBT、择时作内膜或血孕酮测定即可鉴别。无排卵型者应行血LH、FSH、PRL、E2、T测定,了解无排卵的病因是PCOS、高PRL、下丘脑垂体性、卵巢性， 以便选择不同的处理。
四、功血的规范化处理
内分泌治疗,还是手术治疗?子宫内膜切除术的地位
(一) 无排卵功血
应对内分泌治疗有效。总的原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确病因行针对性治疗，选择合适方案（最小的有效剂量）控制月经周期或诱导排卵， 预防复发及远期并发症。
1. 止血
诊断性刮宫止血迅速，可行内膜病理检查除外恶性。对病程长的已婚育龄期或绝经过渡期患者应常规使用。但对未婚及近期刮宫已除外恶变的患者，则不必反复刮宫。
孕激素内膜脱落法：肌注黄体酮20mg/d 3-5天;或安宫黄体酮（MPA）6-10mg/d，或达芙通20 mg/d，10天。效果确实,但停药后有约7天的撤退性出血，只能用于血红蛋白＞70g/L的患者。为减少撤退出血量， 可配伍丙酸睾酮25mg/d（青春期患者）或50mg/d（绝经过渡期患者），总量应低于200mg。在撤退出血量多时，应卧床休息， 给一般止血剂， 必要时输血，此时不再用性激素。
雌激素内膜生长法：只适用于青春期未婚患者血红蛋白＜70g/L时。肌注苯甲酸雌二醇(E2B)3～4mg/d,分2～3次注射。若出血量无减少趋势， 逐渐加至8～12mg/d。也可从大剂量开始。同时积极纠正贫血， 输血及加用一般止血药。血止2～3天后可逐步将E2B减量， 速度以不再引起出血为准,直至1mg/d时即不必再减， 维持至用药20天左右，或血红蛋白已高于80g/L时， 再改用黄体酮及丙酸睾酮使内膜脱落，结束这一止血周期。 本法不宜频繁使用，重在预防再一次严重出血。
高效合成孕激素内膜萎缩法：适用于①育龄期或绝经过渡期患者血红蛋白＜70g/L，近期刮宫已除外恶性情况者。②血液病患者: 病情需要月经停止来潮者。方法为: 左炔诺孕酮(毓亭)1.5～3mg/d， 炔诺酮(妇康)5-10mg/d， 醋甲孕酮(安宫黄体酮)10mg/d等，连续22天。目的是使增殖或增生的内膜蜕膜化继而萎缩。血止后亦可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后亦有撤退出血。血液病患者则应视血液病的病情需要, 决定是否停药或持续用药。 有报道用大剂量口服避孕药止血的方法，实际上其中的雌激素成份是不必要的。
一般止血药物有辅助作用。常用的有:①抗纤溶药物：氨甲环酸(妥塞敏)1g与5%葡萄糖液配成1%溶液静脉滴注，总量1～2g/d，或口服2g/d。②促进凝血药物：维生素Ｋ4 4mg，3次/d口服; 或维生素Ｋ3 4mg肌注， 1～2次/d。立止血（凝血酶），1单位，肌注或静脉注射，1次/d连续3天。③增强毛细血管抗力：维生素C口服或静脉滴注， 300mg～3g/d; 安络血5～10mg口服3次/d， 或10～20mg肌注， 2～3次/d。④止血敏(止血定)能增强血小板功能及毛细血管抗力， 0.25～0.5g肌注， 1～2次/d; 或与5%葡萄糖液配成1%溶液静脉滴注， 5～10g/d，有报道效果不确实。
2. 诱导排卵或控制月经周期
出血停止后应测BBT，择时检查血清生殖激素浓度，确定是否为无排卵及其原因。 对要求生育的患者应根据无排卵的病因选择促排卵药物。最常用的是氯底酚。对要求避孕的育龄期和青春期患者可服各种短效避孕药。 对无性生活的青春期患者、绝经过渡期患者可在周期后半期用孕激素使内膜按期规则脱落。对体内雌激素水平低落者应用雌、孕激素周期序贯治疗。
若超声显示内膜过度增厚，活检有子宫内膜单纯增生或复合增生, 仍可在周期后半期用较大量的孕激素进行对抗. 但有非典型增生时， 应根据病变程度，患者年龄，有无生育要求，决定治疗方案。病变轻、年轻有生育要求者可在周期第5天起用:己酸孕酮每周500mg，左诀诺孕酮2-4mg/d，醋甲羟孕酮10mg/d等。3个月后复查内膜，根据对药物的反应决定停药、继续用药或改手术治疗.若病变消失，则应改用促排卵药争取妊娠。据报道妊娠率为25～30%.但产后还可能复发。病变重、年龄在40岁以上、无生育要求者，可手术切除子宫。文献报道癌变率为10～23%。癌变时间平均4年(1～11年)。
无排卵功血不是经宫颈子宫内膜切除术的适应证，因为它未纠正无排卵的原因及病理生理变化, 不可能,也不应该切除全部子宫内膜的功能层,基底层, 因此术后仍然有不规则出血,内膜增生甚至腺癌, 仍然须用药物治疗.同时价格远较药物治疗高, 患者有一定痛苦
对血液病所致子宫出血则应详细检查，明确其类型，根据不同预后选用长期内膜萎缩治疗或手术切除子宫或子宫内膜。
（二）月经过多
1. 药物治疗
⑴对无避孕要求或不愿意用激素治疗的患者，可选用抗纤溶药或抗PG合成药:氨甲环酸1.0g，2-3次/d。氟灭酸0.2g，3次/d。皆于月经第一天起服用5天。 随机双盲对照研究结果显示：氨甲环酸可减少月经量54%。不良反应可有轻度恶心、头晕、头痛等。
⑵对要求避孕的患者，可选用内膜萎缩治疗: 有报道周期第5-26天口服诀诺酮，可减少30%失血量。左诀诺孕酮宫内释放系统( LNG-IUS ，商品名曼月乐)，每24小时宫腔释放LNG20μg，有效期5年。药物直接作用于内膜使其萎缩变薄， 月经减少，20%-30%出现闭经；对全身的副作用少，停用1月后作用消失。但初用6月内可能发生突破出血。
2.手术治疗
对药物治疗无效，持久不愈，年长，无生育要求的患者，可手术切除子宫或经宫颈子宫内膜切除（TCRE）术。TCRE适用于不宜或不愿切除子宫、且无生育要求的有排卵型月经多的患者， 还可同时剜除小的黏膜下肌瘤。但该手术不能纠正潜在的内分泌紊乱, 不适用于无排卵型功血。
子宫动脉栓塞术可由于子宫动静脉瘘所引起的月经量多。
(三)经间出血
围排卵期出血一般仅给对症止血治疗。若为稀发排卵则根据有无生育要求,决定促排卵或孕激素治疗. 经前出血可在出血前补充孕激素或HCG， 也可在早卵泡期用氯底酚改善卵泡发育及随后的黄体功能。月经期长在月经周期第5～7天起给小剂量雌激素帮助内膜修复，或氯底酚促卵泡正常发育，在前一周期的黄体期用孕激素促使内膜规则脱落。
五、治疗效果的判定及预后
功血患者治疗效果应在长期随诊后最终评定。虽然在用激素治疗时周期皆正常，但只要长期的病因未纠正，停药后不久可能复发，完全治愈者为数极少。青春期无排卵功血患者病程长者可能合并PCOS。 育龄期患者用促排卵药后约半数可妊娠生育，但产后多数患者仍为无排卵， 月经时而不规则或持续不规则。个别可发生内膜非典型增生或腺癌。即使月经恢复正常的患者亦易受某些刺激的影响而复发。
绝经过渡期患者病程可长可短， 皆以绝经而告终。
有排卵型功血患者病情有自然波动。除外器质性疾病后可间断治疗及观察.
参考文献
1. 王淑贞主编，实用妇产科学，北京：人民卫生出版社，1987，763-772.
2 Stewart EA, Strauss III JF Disorders of the Uterus In Yen & Jaffe’s “Reproductive Endocrinology Physiology, Pathophysiology and Clinical Management” 5th ed. Strauss III JF & Barbieri RL eds 2004, Elsevier Saunders, Philadelphia, 726.
3 曹泽毅主编，中华妇产科学第2版，北京：人民卫生出版社，2004，2393-2400.
4 吕佩瑾，葛秦生，谷春霞 等，青春期功能失调性子宫出血的诊断与治疗，中级医刊，1983， 9：534-537.
5 张以文，有排卵型经间子宫出血40例分析，中国实用妇科与产科杂志， 1996， 12（5）：214.
________________________________________________________________________________________________
以下文字材料由网友“果丹皮”听写完成，给予5070点点数奖励。
1.第一张幻灯片标题：功能失调性子宫出血的规范化诊治 北京协和医院妇产科 张以文 2006年12月 北京
第一张幻灯片听写内容：各位医生好，我讲的题目是《功能失调性子宫出血的规范化诊治》。
2.第二张幻灯片标题：提纲
第二张幻灯片听写内容：我的提纲有三个内容：第一部分是：相关的术语存在着混淆；
3.第三张幻灯片标题：功血（2006）要求精确诊断和评估
第三张幻灯片听写内容：在2006年11月第18届FIGO会议简报上，著名的澳大利亚妇产科专家Fraser，写了一篇文章，题目是《2006功血要求精确的诊断和评估》，他认为功血是现代妇科学中术语最混淆的领域之一，为了精确诊断和评估，便于多国之间统一的临床试验，解读潜在疾病机制研究的结果，FIGO已经建立了一个研究组，复习与异常子宫出血相关的术语、定义、分类，以澄清这一混淆。
4.第四张幻灯片标题：各国专家有不同含义
第四张幻灯片听写内容：各国专家对功血确实有不同的含义。北美国家把menorrhagia 定义为有排卵性的子宫出血（包括功能性病因与器质性病因），而功血（DUB）是指无排卵性功血。但是欧洲与其他国家把menorrhagia定义为一种症状，主诉是连续几个规则周期经期失血量多于80ml，它的病因：有生殖系统器质性疾病的大约占30%，血液病和全身内分泌病各<5%，而功血定义是非器质病引起的异常子宫出血（包括无排卵性与有排卵性的）大约占60%，同时menorrhagia也是一个病名，它是指有排卵型的特发性的月经过多。
5.第五张幻灯片标题：Cuurent treatment of DUB
第五张幻灯片听写内容：举个例子，在Maturitas，04年，一位荷兰作者写的，题目是 《Cuurent treatment of DUB》，那么他的题目是功血，但是他的内容都是月经过多，进展是子宫内膜切除术。但是他文中写的月经过多的定义是：连续几个规则周期经期失血量多于80ml，他认为不规则的出血和其他异常类型的子宫出血都应排除在月经过多的定义之外。因此他实际的内容是有排卵型的月经过多。这说明确实是存在着混淆。
6.第六张幻灯片标题：我国大陆妇科内分泌界的认识
第六张幻灯片听写内容：我国大陆妇产科界的认识与欧洲国家是相同的，但是也有一些混淆，比如异常子宫出血、功血、月经过多这三个术语原本是不一样的，但是有时也混用，有些地方不先鉴别功血的分类，就贸然处理。所以提出规范化的处理是很有必要。
7.第七张幻灯片标题：提纲
第七张幻灯片听写内容：我的第二部分是功血的分类、诊断与鉴别诊断。
8.第八张幻灯片标题：功血
第八张幻灯片听写内容：功血的定义是异常子宫出血没找到器质性疾病，那么他的定义实际是中枢神经系统下丘脑—垂体—卵巢轴神经内分泌调控异常，或者是子宫内膜局部调控异常。
9.第九张幻灯片标题：功血的两种类型
第九张幻灯片听写内容：功血有两种类型，我国大陆医院临床所见到的功血，70-80%为无排卵型，多见于青春期，绝经过渡期。Sheppard：英国育龄妇女中90%以上的功血 为有排卵型。原因：各自面对的人群不同。英国社区医院面对的都是育龄妇女，而我国大陆医院临床所面对的是一些比较严重的功血病人，而一些比较轻型的月经过多的育龄妇女，她未必来就诊。因此产生了这种分歧。
10.第十张幻灯片标题：无排卵功血病因
第十张幻灯片听写内容：无排卵功血的病因因为年龄而略有不同。青春期的功血原因是：雌激素正反馈调节反应迟迟未能建立，育龄期：有两种未排卵的原因：一种可能是暂时的无排卵，可以有内外环境的一些刺激，比如劳累、应激、流产、手术或疾病等等，可以引起短时间的无排卵。但是也有一些是有一些长期的因素，比如肥胖、胰岛素抵抗、高泌乳素血症等引起持久的无排卵。绝经过渡期的原因是由于：卵泡储备减少，对FSH敏感性下降，卵泡发育及排卵不规则，最终无排卵。
11.第十一张幻灯片标题：无排卵功血病因与临床表现
第十一张幻灯片听写内容：无排卵功血的病因按照世界卫生组织对无排卵的分类，第Ⅰ型是下丘脑-垂体性无排卵，PRL可高可正常。第Ⅱ型指的是：多囊卵巢综合征；第Ⅲ型指的是卵巢性的无排卵。3型无排卵皆可引起功血，但是以多囊卵巢综合症是最多见。无排卵功血的病理生理改变：最主要的是孕酮的缺乏，因为无排卵造成的孕酮缺乏，那么单一雌激素刺激子宫内膜，引起了雌激素撤退性出血或者突破性出血。它的临床表现：月经可完全不规则，包括月经周期的不规则、经期的不规则、经量的不规则，那么血液里的 LH FSH E2都没有周期性的变化，子宫内膜是增殖，增生，就是没有分泌。
12.第十二张幻灯片标题：有排卵型功血：特发性月经过多 病因与临床表现
第十二张幻灯片听写内容：有排卵型功血中有一型是特发性的月经过多，它的定义是连续几个周期经期失血量多于80ml，但是月经周期及经期的长度都是正常,血液生殖激素周期性的波动也是正常的。经过很多研究发现它是一种子宫内膜局部调控的异常。阳性的发现，一个是内膜局部纤维蛋白溶解的亢进，使得血栓不稳定，内膜剥脱持久。第二个是内膜局部生成的前列腺素的组分比例失衡，PGE2/PGF2α量的比值增加;前列环素（PGI2）及血栓素（TXA2）的比值增加，这样造成
一种血管扩张，血小板聚集受抑制的倾向，因此止血受到影响。这个有排卵型的特发性月经过多常常与子宫粘膜下肌瘤，肌腺症，内膜息肉混淆。
13.第十三张幻灯片标题：有排卵型功血：经间出血，临床表现
第十三张幻灯片听写内容：有排卵型功血还有一型是经间出血。经间出血的临床表现：需要将出血的时间与基础体温的曲线进行对照，就可以分成三型：第一型
是围排卵期出血：这种情况，月经期是短于7天的，血停几天又出血，量很少，持续1～3天。第二类型是经前出血(也叫黄体期出血)：出血出现在基础体温下降之
前，持续天数不等，基础体温下降后出血量增多如月经，并按时停止。第三类型是月经期长(也就是卵泡期出血)：基础体温下降以后出血7天以上不止。
14.第十四张幻灯片标题：有排卵型功血：经间出血，病理生理
第十四张幻灯片听写内容：有排卵型功血：经间出血的病理生理：是排卵功能的轻微异常,比如稀发排卵、黄体功能不足或早退化，黄体萎缩不全或内膜修复不良
，子宫内膜脱落不全。这种情况须与生殖道的轻度炎症，内膜息肉，放环反应等情况鉴别。
15.第十五张幻灯片标题：功血的诊断步骤
第十五张幻灯片听写内容：那么功血的诊断步骤应该是分四步：第1步除外非生殖道（泌尿道、直肠肛门的出血）及生殖道其他部位的出血就是宫颈局部、阴道局
部的出血，第2步：确定异常子宫出血类型，第3是有没有器质性疾病？第4如果为功能性病，有没有排卵？如无排卵，病因是什么？如过有排卵，黄体功能怎么样
？
16.第十六张幻灯片标题：正常子宫出血-月经
第十六张幻灯片听写内容：正常子宫出血就是月经，它的正常范围，周期是21-35天，经期3-7天，至于月经量是1966年瑞典一个作者RyboG建立碱性正铁血红蛋白
法，客观测量476名瑞典正常妇女整个经期失血量，结果每周期平均经期失血量是43ml，范围是20-60ml，那么引起血红蛋白降低的切点为80ml。因此多于80ml就
认为是月经过多。
17.第十七张幻灯片标题：异常子宫出血的类型
第十七张幻灯片听写内容：异常子宫出血的类型有一下几型：首先是周期的改变：月经频发是月经周期<21天，月经稀发是月经周期长于35天、短于6个月的，闭
经是周期>6个月，周期不规则说明她的周期长短不一。第二个经期改变：经期延长是>7天，经期缩短是<3天。
18.第十八张幻灯片标题：异常子宫出血的类型
第十八张幻灯片听写内容：经量的改变刚才已经介绍：经期失血量多于80ml为过多少于20ml为过少。那么不规则月经的含义是，周期、经期、经量都不正常。经间出血的含义是2次正常月经之间有子宫出血：刚才已经介绍，分为卵泡期出血，围排卵期出血，黄体期出血。这种出血常常是点滴出血，所以呢称为：spotting
。
19.第二张幻灯片标题：月经史的询问
第二张幻灯片听写内容：初潮年龄、周期、经期、经量月经卡，经期症状。末次月经（目前处理的起点），上次月经来潮时间（用来核对周期），自然来月经还
是人工用药后来月经。发病时间、诱因（包括精神刺激、体重、环境、流产分娩、疾病、手术等）衍变，病程。相关症状：体征、生长、泌乳、体重、毛发、性
生活、头痛、潮热出汗。曾行检查：第一手材料、数据。曾行治疗：起止时间、方案、剂量、效果？尤其近1-2月用药。
20.第二十张幻灯片标题：异常子宫出血的器质性病因
第二十张幻灯片听写内容：异常子宫出血的类型确认以后，就要除外有没有器质性的病因：器质性病因包括很多种，首先全身性疾病：血液病、如血小板减少性
紫癜，再障，还有Ｖｏｎ Ｗｉｌｌｅｂｒａｎｄ因子的缺失的疾病也跟月经过多有关系。其他内分泌疾病，比如甲状腺功能低减、肝脏疾病、肾衰透析后，这时
经常用一些抗凝剂、红斑狼疮等。生殖系统疾病包括：妊娠并发症、肿瘤，各种子宫的肿瘤、子宫内膜的炎、肌腺症、内膜异位症、内膜息肉、还有生殖道创伤、异物、子宫的血管动静脉瘘或内膜血管瘤。第三类是医源性毛病: 放置避孕环、使用激素类避孕药、性激素、宫颈电烙、抗凝药、抗纤溶药、杀菌剂等，都可以造成一些异常的出血，那么诊断功血就要挨个的除外这些器质性病因。
21.第二十一张幻灯片标题：鉴别诊断的方法
第二十一张幻灯片听写内容：鉴别诊断的方法。月经史及出血史非常重要、全身的检查与盆腔检查，全血相的检查是必须做的，经阴道超声也是应该常规的做。那么其他的检查是酌情做：比如凝血功能、血hCG的测定、血的激素的测定，还有就是宫颈的TCT、白带的衣原体支原体检查、甲状腺功能检查、子宫内膜的病理，子宫输卵管造影，这些检查是在有怀疑的时候应该做。
22.第二十二张幻灯片标题壕醯繠超声检查
第二十二张幻灯片听写内容：经阴道B超检查能够检查出小的器质性病：比如小卵巢囊肿、多囊卵巢综合症、黏膜下肌瘤、内膜息肉，对于了解子宫内膜厚度，回声都非常重要，为下一步检查提供线索，但是B超检查不能代替病理检查。
23.第二十三张幻灯片标题：宫腔镜检查
第二十三张幻灯片听写内容：宫腔镜检查是鉴别子宫出血原因非常重要的手段。比较敏感，同时可以在直视下选点活检，比盲目刮宫敏感性高。但是它的可靠性也跟术者知识经验有关，同时宫腔镜不能代替病理检查。宫腔镜的优势还在于它可以同时进行一些治疗。
24.第二十四张幻灯片标题：有排卵型功血
第二十四张幻灯片听写内容：以上介绍了如何除外器质性疾病，下面就是要鉴别有无排卵。有排卵型功血与无排卵型功血在病理生理改变、处理有很大不同，鉴别是非常重要的。有排卵型功血月经虽紊乱，但仍有规律可循，所以要详细询问出血的起止时间及出血量的多少、测基础体温，对照基础体温选择适当时机做血孕酮测定或作内膜活检，有助于鉴别。孕酮测定多选在出血前5-9天抽血检查，相当于黄体的中期。
25.第二十五张幻灯片标题：有排卵型功血诊断与鉴别诊断
第二十五张幻灯片听写内容：有排卵型功血的诊断，有人报告有排卵型的这种异常出血，经过宫腹腔镜检查有半数是器质性疾病，以子宫肌瘤、内膜异位症、内膜息肉、肌腺症最常见。同时有排卵型功血还要和血液病，一些有凝血功能障碍的疾病以及子宫动静脉瘘，甲状腺功能低减鉴别。
26.第二十六张幻灯片标题：提纲
第二十六张幻灯片听写内容：下面就介绍功血的治疗。内分泌治疗，还是手术治疗？子宫内膜切除术的地位是怎么样
27.第二十七张幻灯片标题：两类功血的治疗策略不同
第二十七张幻灯片听写内容：两类功血的治疗策略是不同的。无排卵型：内分泌治疗应该有效，主要是指补充孕激素，假如补充孕激素无效，甚至应该怀疑功血
的诊断，进行继续检查，有没有潜在器质性疾病，手术治疗包括诊刮和子宫切除术。那么子宫切除术只是个别的需要做。有排卵型功血：其中的特发性月经过多的治疗是针对子宫内膜的局部，是通过药物治疗，或者子宫内膜切除术。经间出血的治疗主要是针对黄体功能，是选择药物治疗。
28.第二十八张幻灯片标题：无排卵型功血止血措施
第二十八张幻灯片听写内容：首先介绍无排卵型功血的治疗，在出血期需要止血，止血的措施有内分泌的药物、止血药物以及手术。内分泌药物传统的分成三种，有内膜脱落法，是指用孕激素的，内膜生长法是指用大剂量的雌激素；内膜萎缩法是大剂量合成高效孕激素。近年来，国外采用大剂量口服避孕药来止血，一般的止血药在无排卵型功血是一种辅助治疗，可以在孕激素撤退性出血时用。手术包括刮宫和个别子宫切除术。
29.第二十九张幻灯片标题：诊断性刮宫止血
第二十九张幻灯片听写内容：诊断性刮宫止血是肯定有效，同时还可以做内膜的检查除外恶性。了解宫腔大小、有没有不平。对于病程长、已婚育龄期或绝经过渡期患者应该常规使用。但对未婚的患者或者近期已经刮宫是阴性的，那不必反复刮宫。
30.第三十张幻灯片标题：孕激素内膜脱落法
第三十张幻灯片听写内容：孕激素内膜脱落法：是采用孕酮肌肉注射孕酮，20mg/d 3-5天;或者安宫黄体酮（MPA）6-10mg/d，10天，或达芙通20 mg/d，10天。那
么用药以后有一次撤退性出血，会造成进一步的失血，所以只能用于血红蛋白＞70g/L的患者。为了减少撤退出血的量，可以配伍丙睾：青春期采用25mg/d，3天，绝经过渡期可采用50mg/d，3天，这个总量每个周期不能超过200mg。撤退出血的时候，如果量多的话，应该卧床休息，用止血剂，必要的时候输血，这个时候不能再用性激素。撤退出血如果多于10天不干净，应该怀疑有器质性的病变。
31.第三十一张幻灯片标题：病例1
第三十一张幻灯片听写内容：这位患者35岁，2005-1-28初诊，她的主诉是不育4年，月经经期是10余天，2个月来一次，量多，LMP 2005-1-19，10天未止，前次月经是04-12-16，04-10-26，也是10天，在外院刮宫2003年4月刮宫病理为内膜单纯增生，妇康片10mg/天，3月，停药1月以后，月经的情况和内膜的情况和以前一样，04年9月又改用阿拉瑞林7天无效，又用己酸孕酮+丙睾，11月血才止，1月份来就诊的时候，出血量10天未止。检查子宫丰满一点，B超内膜1.2cm，有0.6cm的小卵泡，Hbg8.5，LH 12，FSH 5.1，PRL 17.9正常，E2 55.4早卵泡期水平，T29，P低。考虑一个无排卵型功血，1-29用达芙通20mg/d，10天，2-16撤退性出血，因为当时量多，在急诊室刮宫，刮宫的病理是分泌，没有增生的情况。术后6天血止。3-1用克罗米酚促排卵，基础体温出现双相，同时月经日子也是7天。是正常的。这就是一个无排卵功血病人用内膜脱落法止血，以后用克罗米酚促排卵，成功的例子。
32.第三十二张幻灯片标题：雌激素内膜生长法
第三十二张幻灯片听写内容：下面介绍的是第三种的止血方法，雌激素内膜生长法。这个方法只适用于青春期未婚的、有重度贫血Hgb<70g /L的患者。因为对这种患者如果用孕激素的内膜脱落法，病人可能会休克。所以需要用大剂量的雌激素让内膜在比较厚的水平上修复而止血。那么传统的方法是用肌肉注射苯甲酸雌二醇(E2B)，剂量可以是一天3～4mg,分2～3次注射。若出血量无减少趋势，逐渐加至一天8～12mg。近年来是选用倍美力1.25-2.5mg每6-8小时一次。在用这个药的同时积极纠正贫血，输血或者用止血药。如果是用大剂量雌激素，血止以后要稳定2～3天以后再减量，减量的速度以不再引起出血为准,直至雌激素1mg/d时就不再减，维持至用药20天左右，或血红蛋白已高于80g/L时，就可以停雌激素，改用黄体酮及丙睾使内膜脱落，结束这一出血周期。雌激素内膜生长法的含义就是争取时间，来纠正贫血，使得她能够耐受这一次的撤退性出血。这一种方法不宜频繁使用，应该是重在预防再次严重出血。
33.第三十三张幻灯片标题：合成孕激素内膜萎缩法
第三十三张幻灯片听写内容：第三种的止血方法叫合成孕激素的内膜萎缩法：适用于①育龄期或绝经过渡期，血红蛋白＜70g/L的患者，近期已经刮宫，刮宫阴性
，不需要再刮宫的患者。由于合成的孕激素的效价都比天然孕激素高，那么我们用大剂量高效孕激素内膜就会引起萎缩，这样达到止血的目的。第二个指征就是血液病，需要月经停止来潮的。方法为: 左炔诺孕酮(市场上紧急避孕药，商品名叫毓亭)1.5～3mg/d（0.75mg1片，2-4片/天）， 炔诺酮(妇康)5-10mg/d，醋甲孕酮(安宫黄体酮)10mg/d等，这个用上去也要血止了以后逐渐减量、维持连续22天，在这期间也要积极纠正贫血。在这22天时间内，她的血色素纠正以后，停药后就脱落出血。如果是血液病，应根据病情需要, 决定是否持续用药还是停药。
34.第三十四张幻灯片标题：病例2
第三十四张幻灯片听写内容：这是一个例子，就是内膜萎缩法的止血。这个病人是35岁，她的末次月经是04-12-5至1-25为止，那就是已经快要2个月了，过去的病史差不多有2年，03年以后月经经期就有1个月长，周期也不规律，曾经在外院做过宫腔镜+诊刮，内膜是囊性增生，当天来检查是有贫血表现，阴道出血量中等，血色素只有6.2g，B超子宫正常大小，内膜0.8cm。肝功能以前查过是正常的。因此我们就开始用毓亭一天2片，用了2天以后血就停了，然后我们就逐渐减量，5天以后减到一天1片半，用了3天，又减成一天1片，用了4天，那么血色素从6.2长到了8.2。这个药继续维持到2月14日，这也就是用了20多天的样子吧，就停药了，17日开始撤退出血，来了9天。这是一个止血的周期就结束了。那么下次就到了2-17来月经，到3-8，差不多20天，这个周期因为前面用了大量的孕激素，我们没有办法测她的生殖激素，所以这个周期我们就直接用了孕激素，孕酮3天，那么撤退出血只有7天。那么到了这个周期停毓亭已经有1个月了，所以在周期的19天，重新做了B超、测了生殖激素，就发现她是没有排卵的，孕酮是低的，基础体温也是单相的，因此诊断是无排卵功血，继续用孕酮治疗20mg，5天，撤退出血7天，所以她的月经就能够很顺利给调好，下面的问题就是生育了，生育还是用克罗米酚来促排卵。这是一个用内膜萎缩法治疗无排卵功血出血期的止血的用法。
35.第三十五张幻灯片标题：妈富隆等OC用于功血患者止血
第三十五张幻灯片听写内容：至于用妈富隆等口服避孕药用于功血患者的止血，这是不是相当于内膜萎缩法？因为它里面有孕激素，但是用的剂量是一天2-4片，里头含炔雌醇用量是60-120ug的量，可能就大了一些，是不是就没有必要。即便是止血周期用了妈富隆止血，第二个周期就没必要用大剂量了，只需要用一天一片的妈富隆来调整周期就可以了。因为卵巢轴功能还是不宜随意抑制，尽管短期内未看出危害，尤其是对那些青春期患者。
36.第三十六张幻灯片标题：青少年女性长期OC的影响
第三十六张幻灯片听写内容：这是一篇介绍青少年女性长期用妈富隆的影响，它介绍的是用妈富隆避孕药组39例，12-21岁起用药，用了28个月，平均28个月。对照组是不用药，每6-12个月就测BMI、血压、血脂、体脂比、瘦肌肉比，随诊9年。结果：用避孕药组与对照组比，避孕药组的BMI、体脂比、瘦肌肉比与对照组没有差异，说明长期用妈富隆还是很安全的，但是另一方面也要看到，用避孕药组的总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三脂是显著增高，虽然还都在正常范围之内。所以呢，长期服用避孕药对血脂的影响还是要注意的。
37.第三十七张幻灯片标题：反复刮宫，止血失败常见的原因
第三十七张幻灯片听写内容：那么反复刮宫，止血失败常见的原因，根据我们在临床碰到的，可能有以下原因：第一是没有问清近期用激素药物，这是问病史不够仔细，所以一定要问最近1、2个月的用药历史。第二个是不查盆腔。现在是有一种趋势，有了B超就不做妇科检查，但是B超是不能发现比如宫颈的息肉、糜烂，甚至于粘膜下肌瘤的脱出。B超有时不能发现这样的器质性病，所以对于出血的患者，还是应该要做盆腔检查。第三是选药根据出血量，而不是根据血色素水平。第四是内膜脱落法撤退性出血时又加性激素。再有就是用内膜生长法，血没有止就把雌激素减量了，着就很难止住了。再有一个情况就是内膜增殖与增生混淆，正常月经周期的子宫内膜应该叫增殖期，不应该叫增生期，因为英文是proliferation，增生是翻译为hyperplasia？那么一提增生，应该不是一种正常的表现，所以有的时候一报增生，那么就从早排卵期即用大剂量孕激素，但是孕激素的用量不是越多越好，单一的孕激素可以造起孕激素突破出血，所以血老也止不住，这是一种用药过度。那么对于这种单纯增生，囊性增生，实际上只需要月经的后半期用孕激素就可以了。早卵泡期是不许要用孕激素的。那么如果是非典型增生，那就是应该在早卵泡期就开始用大剂量的孕激素。还有一个情况就是这个周期血止后就不管病人不随访，不预防下个月经周期的出血。因此病人又产生了严重的出血，又来看病。那么你又没有办法，又再刮宫。所以正确判断出血的原因，了解内在雌激素、孕激素水平、内膜状况是成功止血的关键。
38.第三十八张幻灯片标题：无排卵性功血不是经宫颈内膜切除术的适应症。
第三十八张幻灯片听写内容：无排卵性功血不是经宫颈内膜切除术的适应症。因为经宫颈子宫内膜切除术未能纠正无排卵的原因，以及无排卵造成的病理生理的变化。经宫颈的内膜切除术，不可能也不应该切除全部子宫内膜的功能层、基底层，因此手术后仍有不规则出血，内膜还会增生，个别甚至腺癌，还得用药物治疗。内膜切除术与用孕激素相比，当然是价格比较高，患者还有一定的痛苦。
39.第三十九张幻灯片标题：病例3
第三十九张幻灯片听写内容：那么举个例子：这个病人47岁，她过去月经是完全正常的，到02年4月份在周期12天的时候做了一个B超有一个直径1.9cm的小肌瘤，宫腔里有个1.2*1.4cm的占位性病变，做宫腔镜检查，诊刮内膜轻度增生过长，过了差不多2个月，第二次宫腔镜做子宫内膜切除术，但是并没有介绍这两个月之间月经状况，手术后有3个月停经，到9月份又来月经了，还是多，又做第三次宫腔镜、刮宫：内膜腺体增生，高度分泌，还有AS征。虽然经过了3次宫腔镜，病人还是出血，9/29出血如月经量，所以给乙烯雌酚1天2mg，孕酮1天20mg，丙睾1天25mg*3天，接着又给安宫黄体酮1天250mg一直到11月6号，就是来我院就诊的那一天。这差不多用了一个多月的药，她的出血情况呢，9/30以后出血减少了但一直没干净，10/15以后又多了。所以说3次宫腔镜以及这么多的药出血一直不止。
40.第二张幻灯片标题：病例3
第二张幻灯片听写内容：到我们医院来，做了妇科检查没有阳性发现，就停了安宫黄体酮，停药以后有几天的撤退性出血，象月经一样，这一个月我们就没有处理，停了药1个月以后查激素，结果还是在正常范围的，B超检查是有个小肌瘤，但是这个内膜0.7cm还是正常的。在停药12/18就是11/28算起是周期第21天，孕酮是0.1。因此是无排卵的，诊断是无排卵功血。用药就是安宫黄体酮6mg10天，撤退出血就5天，来的很少。以后2月份有自然月经，10天，以后每个月定期孕激素撤退。所以这个例子就说明无排卵功血用3次宫腔镜、2次诊刮都无效，用孕激素就有效，所以说子宫内膜切除术不应该用于无排卵功血。
41.第四十一张幻灯片标题：无排卵功血控制周期
第四十一张幻灯片听写内容：那么无排卵功血患者血止以后需要控制以后的月经周期，对于没结婚的或者是已经结婚用氯底酚无效的，经常都是周期性用孕激素就可以控制周期了，这是在后半期用的。个别的患者体内的雌激素水平低的，需要加雌、孕激素的周期序贯补充。对于要求避孕的，那就用各种的短效避孕药，对于绝经过渡期患者，也可以用孕激素，每1-2个月用一次孕激素撤退。这是控制周期。
42.第四十二张幻灯片标题：无排卵功血诱导排卵
第四十二张幻灯片听写内容：对于无排卵功血要求生育的患者呢，应该促排卵治疗，最常用的是氯底酚，我们协和医院治疗119例924周期当中65.8%也就是70%的样子是排卵的，15%的病人虽然无排卵月经还是规律的，只有大约20%的人无效。如果同时存在高泌乳素血症的，应该是用溴隐亭。
43.第四十三张幻灯片标题：无排卵型功血预后
第四十三张幻灯片听写内容：无排卵型功血的预后，协和医院52例青春期无排卵功血患者随诊1-40年的结果：已婚46例当中有差不多48%的人怀孕，切除子宫的占1/3，手术的指征因为功血的只有21%，其他是因为肌瘤还有非典型增生，还有再生障碍性贫血，所以生育的希望还是很高的。
44.第四十四张幻灯片标题：功血疗效的判定
第四十四张幻灯片听写内容：功血疗效的判定，这个一个比较长期的观察。激素治疗时月经正常是人为的，停药2-3个月还有药物的影响，所以关键是停药后3个月以后的月经情况，这个复发率是很高的，所以说“治愈”的这个判断还是应该慎重。
45.第四十五张幻灯片标题：有排卵型功血：月经量多
第四十五张幻灯片听写内容：有排卵型的月经过多呢，根据病人的要求。如果是没有避孕要求的或者是不愿用激素药物的，那么可以在周期的第一到第五天用抗纤溶药：氨甲环酸，商品名就是妥塞敏，1天用1g，2-3次，可以减少月经失血量的40-50%。国外还有抗前列腺素合成药，就是甲灭酸，可以减少月经量的20%。国内药品市场上还没有这个药。对于有避孕要求的，可以用内膜萎缩疗法，可以用左炔诺孕酮周期第五天用到26天，这样可以减少月经量的30%，有一种是左炔诺孕酮宫内释放系统，也就是曼月乐，它是在子宫的局部释放左炔诺孕酮，每天释放20ug，上了这个宫内环以后，有效期是五年，月经量可以减少的70-90%，它的作用是局部的，对全身的影响小，取出来以后1个月这个作用就消失了。它的副反应就是开始放的6个月之内可能有突破性出血，乳房胀痛。
46.第四十六张幻灯片标题：止血药物
第四十六张幻灯片听写内容：止血药物还有一些其他的药物：象维生素K，等等，这些止血药物是作为月经多的辅助药物，可以口服、肌肉注射或者静脉点滴。
47.第四十七张幻灯片标题：正常子宫出血的机制—纤溶与MMP
第四十七张幻灯片听写内容：那么用抗纤溶药的机制就是在正常子宫出血是由于黄体退化、孕酮水平降低，孕酮水平降低引起子宫内膜的局部炎症反应，白血球的浸润以及组织型的纤溶酶激活物的增加，激活了纤溶酶，纤溶酶又激活了内膜局部的基质金属蛋白酶，这个基质金属蛋白酶（MMP）就是造成内膜崩解的酶，正常的月经子宫出血的本身就有纤溶的激活，在月经过多的病人里面就有纤溶的亢进，因此用这些抗纤溶的药应该是有效的。
48.第四十八张幻灯片标题：研究设计
第四十八张幻灯片听写内容：这里介绍一个用抗纤溶药的临床观察。这个设计是搜集了18-45岁月经多，周期规则的女性，经过查体、B超，以及查血、孕酮证明是一个排卵型月经过多，又经过绘图的月经失血量评估表，证明她的PBAC的评分是高于130。下面还要介绍，证明是一种排卵型的月经过多，就分成了2组，一种就是用氨甲环酸也就是妥塞敏，周期第1-第5天，用每天3g，另外一组是周期第19-26天，用每天10mg的炔诺酮，治疗2个周期，然后再停药观察1个周期。为什么选择排卵型的月经过多呢？这是因为避免不同周期的激素变化的干扰，因为无排卵周期的每个月的激素变化可能是不一致的，不好比较。
49.第四十九张幻灯片标题：绘图失血量评估表（PBAC）
第四十九张幻灯片听写内容：这是一张绘图失血量评估表，这是较给病人自己填，首先记录来月经的日期，然后每天的所用卫生巾的量，这卫生巾的量根据血污染的不同的程度分别填在这三个格里头，血污染<1/3的、1/3至1/2的，多于1/2填于不同格，然后把这一次月经，举例说是比如7天的月经每天所用不同污染程度的卫生巾的量填上以后，交来以后，我们就得了一个总数，就是这一次月经期所用不同污染程度的卫生巾的量，有了一个总数以后呢，我们再乘上一个加权的系数，加权的系数在污染小于1/3的量是1，1/3-1/2的加权系数是5，大于1/2的量的加权系数是20。乘了加权系数得了一个总分，这个总分就是PBAC的总分。这个总分大于130就认为是月经过多。这个切点是与碱性血红素光度法比较，相关性好，所以我们搜集病人就搜集PBAC大于130的这些病人。
50.第五十张幻灯片标题：氨甲环酸与炔诺酮治疗前后PBAC值的变化
第五十张幻灯片听写内容：下面就报告这个结果：一共31例，绿颜色是治疗前的，黄颜色是第1个治疗周期，红颜色是第2个治疗周期，蓝颜色是停药周期的，你就可以看见呢，用药以后的，用氨甲环酸以后的PBAC的评分量是显著降低的，而这个炔诺酮呢，虽然也显著降低，但是它的程度是低于氨甲环酸。
51.第五十一张幻灯片标题：氨甲环酸与炔诺酮治疗后PBAC变化%的比较
第五十一张幻灯片听写内容：这就是这两个药的比较，绿颜色是氨甲环酸，黄颜色是炔诺酮，第1个治疗周期，这个氨甲环酸的PBAC变化的百分率是大于炔诺酮的，第2个周期也是一样，也是有显著差异的，停药以后两个差异不显著。这个就可以看出来：氨甲环酸对于减少月经失血量减少的程度差不多是40-50%，40-50几的样子。
52.第五十二张幻灯片标题：氨甲环酸与炔诺酮治疗有效率比较
第五十二张幻灯片听写内容：这是另外一种统计方法，就是以治疗以后PBAC小于130的病例定为有效病例，那么可以看见氨甲环酸组的第1个治疗周期有效率是33.3%，第2个治疗周期有效率是69%，那么第2个周期是与炔诺酮有显著差异的。
53.第五十三张幻灯片标题：有排卵型功血：月经量多 手术治疗
第五十三张幻灯片听写内容：有排卵型的月经过多也可以做手术治疗，子宫切除术是过去个别病人用的，一些药物治疗无效，年长没有生育要求的病人可以切除子宫。经宫颈内膜切除术是近年来的一种新技术，它的手术时间短、创伤小、恢复快是它的优势，同时还可以挖除小的粘膜下肌瘤，所以也适用于不宜或不愿切子宫、没有生育要求的患者。它是很有效的，经量可以减少90%，但是也有一定的复发，5年内也有一定的复发率。至于说子宫动静脉瘘是应该用子宫动脉栓塞术来治疗。
54.第五十四张幻灯片标题：经间出血的处理
第五十四张幻灯片听写内容：经间出血的处理，对于围排卵期出血，就用一些止血药物，一般止血药物，因为量很少，不是每个月都有，用一些止血药物就够了，月经前的出血也就是黄体期的出血，可以在出血前补充孕激素或hCG，或者是早卵泡期用克罗米酚改善卵泡发育以及以后的黄体功能。月经期长也是卵泡期的出血，可以在周期的5-7天用小剂量的雌激素帮助修复，或者是用克罗米酚促卵泡正常发育，或者前一个周期黄体期用孕激素促使内膜脱落。
55.第五十五张幻灯片标题：病例4
第五十五张幻灯片听写内容：这里有个例子，是经间出血7年，她是月经干净2-3天起出血3-10天，周期是好的。做过2次刮宫，病理是阴性的，妇科检查宫颈有点轻度糜烂，子宫丰满。B超宫腔没有占位。所以当时用过定期孕激素撤退的治疗，无效。又换了克罗米酚的治疗，虽然基础体温双相，但是还是有出血。
56.第五十六张幻灯片标题：病例4
第五十六张幻灯片听写内容：后来就停药，停药以后，基础体温双相是10-12天，还是仍然后经间期出血。后来又做了妇科检查，发现她的宫颈糜烂是很容易出血的，白带的白血球（++），并发现了有支原体的阳性，用了3天的阿奇霉素，1个月以后宫颈糜烂就不容易出血了，支原体阴转。为了小心起见，又做了一次宫腔镜，也没有发现有粘膜下肌瘤，宫腔镜的当月呢，周期25天，基础体温还没有上升，所以就用了5天的黄体酮，用黄体酮以后基础体温上升13天后撤退性出血7天。从04年2月起一直观察到06年5月，差不多2年多的时间一直没有经间出血。这个患者的最后的诊断：有排卵经间出血，是由于支原体感染。
57.第五十七张幻灯片标题：有排卵型功血预后
第五十七张幻灯片听写内容：有排卵型功血的预后，它的病情是有自然波动的，所以只要除外了器质性疾病后可以间断治疗或者是间断的观察。
58.第五十八张幻灯片标题：两类功血的区别
第五十八张幻灯片听写内容：最后这张片子是总结了这两类功血的区别。无排卵功血的好发年龄是青春期、绝经过渡期，它的病因是卵巢轴的异常。病理生理的变化是孕酮的缺乏，月经的模式是完全不规则，治疗呢，应该是用孕激素。有排卵型功血多见于育龄期的妇女，月经过多的病因是子宫内膜的局部异常。主要是纤溶亢进以及不同前列腺素之间的不平衡。它的出血模式只是一个量多，而月经周期是规则的，它也可以有痛经，可以有经前紧张综合症，鉴别诊断重点是肌瘤、肌腺症、息肉、甲低、血液病。治疗：药物治疗有抗纤溶药、抗前列腺素合成药，也可以用内膜切除术。经间出血的病因是排卵功能轻微异常，病理生理变化可以是稀发排卵、黄体功能不足、内膜脱落或萎缩不全，或内膜修复不良。是一个规则的周期，可以在围排卵期、经前、经后的点滴的出血。可以伴有痛经、经前紧张症，要鉴别的重点是生殖道的轻度炎症，息肉，放置避孕环。治疗的选择应该是孕激素、克罗米酚、hCG。谢谢大家！
|
用户登录 
新用户注册 
网友评论：（只显示最新10条。评论内容只代表网友观点，与本站立场无关！）
