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        北京协和医院放疗科张福泉教授有关宫颈癌放射治疗进展的讲座。

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1.宫颈癌放射治疗新进展
各位同道好。这一讲开始我们介绍一下宫颈癌的放射治疗。

2.宫颈癌的发病与治疗
宫颈癌是我国妇女常见的恶性肿瘤之一，有文献报道宫颈癌和乳腺癌、肺癌可能是中国妇女最常见的恶性肿瘤。从全球来讲，中国是一个宫颈癌发病率比较高的一个国家，在亚洲中国和印度是全球发病率最高的国家。

3.宫颈癌的发病与治疗
宫颈癌有比较明确的发病的危险因素，比方说HPV感染，HPV16型和18型就有很高的致病危险性。还有性生活的习惯、生育习惯等等，这些都跟宫颈癌的发病率有关。宫颈癌的发病有比较明显的阶段性，如果我们在某一个阶段早点发现把它阻断的话，那么宫颈癌的发生就会受到抑制。

4.宫颈癌的发病与治疗
定期的宫颈涂片检查能够明显降低发病率，有报道讲如果一个人定期做宫颈癌的涂片检查，宫颈癌的发病率可以降低70%。因此，美国推荐对有性生活的妇女和18岁以上的妇女一定要定期做宫颈的涂片检查。最近美国已研制出宫颈癌的疫苗，对一些比较年轻的妇女，注射疫苗以后可以阻断宫颈癌的发生，但是这个很好的结果可能要等到十年二十年后才能出现。

5.宫颈癌的发病与治疗
宫颈癌的病理85%是鳞状细胞癌，还有10%是腺癌，比较少见的是透明细胞癌和小细胞癌。宫颈癌的分期是恶性肿瘤里面比较少见的一种，它仍然采用临床分期，和别的像肺癌、肝癌不太一样，肺癌和肝癌这些癌症采用的是手术分期。

6.宫颈癌的发病与治疗
临床分期具有一定的局限性。从宫颈癌的治疗来讲，主要的治疗是手术治疗，对于Ⅱa以前的病人，还有部分Ⅱb经过先期化疗以后降分期的病人可以选择手术。放射治疗是宫颈癌的主要治疗方法之一，所有期别的病人都能进行放射治疗，但是放射治疗它具有一定的局限性，对有些早期的病人和年轻的病人，比方说在绝经期以前的妇女，如果做了放射治疗以后，卵巢功能就受到了破坏，这些病人可能在接受放射治疗后有一定的并发症。最近几年对局部晚期的病人放疗＋化疗，给病人带来了很好的希望。

7.宫颈癌的局部控制和生存率
这张图显示的是宫颈癌的一个5年生存率和局部控制率，大家看到宫颈癌整体的5年生存率都是比较高的，在Ⅱb以前，5年生存率也可以达到一个很好的结果。

8.宫颈癌的发病与治疗
为什么宫颈癌治疗效果这么好呢？主要原因是宫颈癌是一个以局部侵犯和淋巴结转移为主的疾病，远处转移的几率比较小，因此宫颈癌诊断的时候80%以上都是Ⅳa以前的病人，也就是说宫颈癌80%以上诊断以后都是局部的病变，因此如果我们使局部的病变得到很好的控制，那么这些病人就可以长期存活下来，因此对于一个局部的病变来说，放射治疗和手术一样能够发挥一个很好的作用。

9.宫颈癌的放射治疗
宫颈癌的放射治疗对于放疗大夫来说是一个比较骄傲的项目，就是说宫颈癌的放射治疗也代表着我们放射治疗的一个历史发展。放射治疗到现在总共有一百多年的历史，宫颈癌的治疗也有一百年的历史。宫颈癌放疗的方法非常多，可以做内照射、外照射，现在还有很好的技术，包括调强放疗技术等等。适用方法很多，它的范围也非常广，刚才我说到过所有期别的宫颈癌都可以做放疗，而且宫颈癌的放疗疗效也非常高，对于早期的宫颈癌单独放疗可以达到90%以上的治愈率。最近几年的放射治疗有了很大的进展，适形调强放疗和三维影像引导的近距离后装治疗的应用对宫颈癌的治疗带来了很好的前景。

10.内容
下面我将从下边五个方面的内容介绍一下现在宫颈癌放疗的一个进展。第一个就是放化疗结合的观点，第二个就是术后放疗的观点，第三个就是宫颈癌外照射的一些问题，第四个是宫颈癌的调强放射治疗，最后一个是影像引导的三维腔内放疗。

11.一 宫颈癌的放化疗结合观点
首先我们看第一个，宫颈癌的放化疗结合的观点。对于局部晚期的宫颈癌单独放疗和单独化疗的效果都不是很好，对于Ⅲb的宫颈癌，局部放疗仍然也有40%左右的复发率，这个复发率是比较高的。过去临床大夫对于宫颈癌治疗觉得加上化疗以后能够取得很好的效果，但是到底怎么样加化疗，加化疗到底是不是有真正的效果、真正好处，那么根据最近几年临床的大宗病历研究获得了一个比较好的方法，就是说在宫颈癌放疗开始时、放疗期间或放疗刚结束的时候给予化疗，那么这样的结果是比较好的。

12.一 宫颈癌的放化疗结合观点
大家看，美国总共有5个前瞻性的随机性研究，做了这样的病人，他们认为在宫颈癌放疗的同期加化疗相比单独放疗有很好的效果。

13.一 宫颈癌的放化疗结合观点
RTOG做了些研究，它研究了403例病人，他们做的5年生存率：单独放疗组是58%，加上化疗以后可以达到73%，这个效果有明显的差异。他们的结论是：对于局部晚期的宫颈癌放疗同时化疗能够明显地改善预后。

14.一 宫颈癌的放化疗结合观点
这是另外的3个研究，得出同样的结果，对于宫颈癌如果放疗同期加上以顺铂为主的化疗，那么可以明显改善预后。

15.一 宫颈癌的放化疗结合观点
这5个前瞻性的研究总共研究了1894例病人，最后的结论是强力推荐对于所有需要放疗的宫颈癌的患者接受放疗时，加上以顺铂为主的化疗，可以明显改善病人的5年生存率和局部控制率，这就是现在宫颈癌放疗的一个新的观点。

16.一 宫颈癌的放化疗结合观点
我们医院从1998～2003年总共有118例病人接受了同步放化疗，病人的期别是Ⅰb1到Ⅲb，这些病人的治疗是每周加上顺铂40mg～60mg周疗，我们得出的5年总的生存率是75.6%，无病生存率是62.3%，局部控制率可以达到85.6%，这个结果还是比较好的。

17.二 宫颈癌术后放疗观点
下面看第二个，宫颈癌术后放疗的一些观点。相当一部分宫颈癌能够比较早期发现，比方说在Ⅱb以前发现，这些病人就可能采取做手术，手术以后一些有高危因素的病人还需要做术后放疗；这些高危因素包括盆腔淋巴结阳性，手术断端的切缘小于3mm，宫颈的深肌层浸润，血管淋巴管的瘤栓，组织分化比较差。这些病人应该做术后放射治疗。

18.二 宫颈癌术后放疗观点
但是术后放射治疗到底有没有好处，能不能给病人带来真正的生存率的优势，还需要做一些进一步的研究。前几年，美国做了一个前瞻性的随机性研究，在2005年发表，这个研究总共有277例病人，都是Ⅰb的病人，做完手术后边缘是阴性的，淋巴结是阴性的，但是这些病人有些危险因素，主要是浸润宫颈＞1/3，血管淋巴管里有瘤栓，肿瘤大于4cm。这些病人做了一个随机分组观察，140例未做放疗，137例做了术后放疗。最后的结果可以看出来术后放疗可以减少局部复发率：从21%减到14%，可以减少远处转移率：从9%减到3%，可以改进总的存活率：从71%增加到80%。这个效果是非常好的。

19.二 宫颈癌术后放疗观点
我们再进一步详细分析的话可以看出，总共有64例复发，放疗组才23例，未放疗组是41例；5年存活率放疗组达到81%，未放疗组是69%。这里比较有特点的是，对于腺癌和腺磷癌的病人，如果做了放疗复发率明显下降，没有做放疗复发率会明显升高。所以它最后的结论是：对于Ⅰb和Ⅱa的宫颈癌患者做了根治手术以后盆腔放疗可明显减少复发危险，在腺癌和腺磷癌的病人更显示出放疗的价值。所以现在对宫颈癌术后的病人，只要有以上危险因素，一定要做术后放射治疗。

20.二 宫颈癌术后放疗观点
手术后放疗一定要特别注意几个问题。第一，一定要注意小肠、膀胱和乙状结肠的位置，避免受到过高剂量的照射。大家知道，做过手术之后，腹膜受到一定的破坏；子宫切除以后，一部分小肠就下降到盆腔里去了。小肠的放射耐受量是很低的，一般小于50个Gy，但是我们做放射治疗，一般对于宫颈癌的放疗都在50个Gy以上，因此做放疗的时候一定要注意小肠的位置。第二，宫颈癌做了手术以后，若做内照射的话用的是单独阴道施源器，或者是卵园体照射，一定要选取一个比较好的参考点，一般参考点的选取不大于1cm。对年轻的患者做术后放疗的时候一定要考虑做一个卵巢的移位.

21.二 宫颈癌术后放疗观点
大家看这张图显示的是宫颈癌术后小肠的位置，小肠已经下降到盆腔里。做放射治疗的时候一定要注意小肠的位置。

22.三 宫颈癌外照射的问题
下面第三个问题我们介绍一下宫颈癌外照射的问题。宫颈癌外照射和内照射结合在一起是宫颈癌常用的一个放射治疗技术。外照射的作用和内照射的作用不一样，外照射一般是在内照射之前开始，外照射的作用有下面四个：第一，使宫颈肿瘤缩小，减少出血压迫等症状。第二，通过外照射两周以后，肿瘤可能部分缩小，缩小后使得肿瘤浸润引起的宫颈区解剖结构的变化得到改变，这样使得内照射的施源器更容易放进去。第三，做了外照射后，可以使内照射的高剂量区更能包括肿瘤体积。第四，对于宫颈宫旁和淋巴引流区主要是靠外照射来照射。那么这是外照射的一个优点。

23.三 宫颈癌外照射的问题
外照射目前设计外照射野主要是根据前后对参野用的源皮距技术，以及一些四野箱式照射。国内的照射野大部分使用源皮距技术，还有使用一个前后对参野。照射野的大小不同的教科书报道得不一样。使用的射线主要是6MvX的射线和钴60，部分医院使用15MvX。这些不同的技术的优势是不一样的，而且有的技术有明显的缺陷。

24.三 宫颈癌外照射的问题
大家看这张图，这张图显示的是宫颈癌术后放射治疗剂量分布的一个示意图，显示的是用前后对参野的一个照射。大家看旁边的红色区域，这是一个高剂量区域。这就是说如果我们使用一个低能射线照射或者是钴60照射的话，那么照射的一个高剂量区就在皮下，可能会包括一部分小肠，而实际上肿瘤受到的区域比小肠和皮肤的剂量要低；这就是为什么我们见到一个宫颈癌放疗以后，病人会出现一个腹部和底部皮肤的纤维化，这就是低能射线引起的。所以对于治疗盆腔肿瘤，特别是宫颈癌，一定建议使用一个高能射线。

25.三 宫颈癌外照射的问题
大家看，这张图也是同样一个前后对参野。如果我们使用一个高能射线的话，剂量分布是很均匀的，但内部照射靶区没有特别高的剂量点，皮下组织、小肠和直肠也没有很高的剂量点。但是如果我们使用这个前后对参野仍是有一定的缺陷，主要表现在我们要给照射区域的一个剂量和我们要保护的正常组织的剂量是一样的。

26.三 宫颈癌外照射的问题
目前国内大部分的医院都在使用AP/PA野，也就是前后对参野。这个照射有一定的特点：靶区都在照射野之内，靶区内的剂量是比较均匀的，但是我们要保护的直肠膀胱也全部在照射野范围内。我们做了一些研究，显示大部分直肠、膀胱和部分小肠所接受剂量与靶区处方剂量一致，但是一部分膀胱、小肠和直肠接受的剂量高出处方剂量，有时可高达3.4%。如果这个剂量给得再高的话，那么小肠、膀胱就会受到一定的损伤。

27.三 宫颈癌外照射的问题
如果我们使用一个四野箱式照射就会带来一个很好的剂量分布图。大家看这张图，这就是四野箱式照射的一个图，中间的方块区是我们要给的一个处方剂量区域，前边和两侧都是一个需要保护的区域。大家看到这是一个处方剂量区域，两侧的剂量都要低于它。所以目前国外的医院都在使用四野箱式照射，国内某些大医院也在使用四野箱式照射。因此我们推荐对于像宫颈癌这样的妇科肿瘤，一定要使用高能射线四野箱式照射，能有比较好的剂量分布。

28.三 宫颈癌外照射的问题
同样我们对于四野箱式照射也做了一些剂量学研究，可以看到直肠剂量能够减少6%～12%，膀胱剂量可以减少3%～10%，小肠剂量可以减少10%～15%，正常组织内没有高剂量点，我么要给的处方剂量全部能给到照射野之内。所以四野箱式照射有一定的优势。

29.三 宫颈癌外照射的问题
目前国内的教科书对于宫颈癌的照射野设野主要是依靠骨性标志，也就是说我们在模拟机透视下看，根据某一些骨性标志来设定照射野的上下范围。那么上界一般给在L4～L5或L5～S1之间，下界一般包括闭孔或坐骨结节下缘，外界在真骨盆外1～1.5cm，如果我们要给四野箱式照射的时候侧野前界一定要包括了耻骨联合，后界是在S2～S3之间。这是教科书上给的一个照射野的范围。

30.三 宫颈癌外照射的问题
这张图显示的是我们常规照射照射野的一个定为示意图。

31.三 宫颈癌外照射的问题
但是这样的照射野对于某些肿瘤来说就会漏掉。大家看这张核磁共振图，左边这张图显示如果我们仅仅给到耻骨联合前缘，那么一部分子宫就会漏在照射野之外；也就是说如果这个子宫是前倾位的话，一部分子宫就会跑到照射野之外去。大家再看后界，如果我们后界给到S2～S3之间，那么有一部分宫颈有可能会跑到照射野之外。对于这样的病人来说，传统的教科书上给的照射野的范围显然是不合适的。

32.三 宫颈癌外照射的问题
目前根据研究，我们对于宫颈癌的外照射建议是如下几条：第一，一定要使用高能射线四野照射，这样的话有比较好的靶区，危及器官如膀胱、直肠和小肠的数量会比较偏低。第二，如果使用前后野的话，真骨盆外一定要在1～1.5cm，这样可以把髂内外淋巴结都包括在内。第三，如果要给侧野的话，侧野前界一定要在耻骨联合前缘，有时要给到耻骨联合前缘1cm；后界我们建议一定要包括全部骶骨。这是目前宫颈癌外照射的一个比较好的建议。

33.三 宫颈癌外照射的问题
大家看这个就是我们医院设计的宫颈癌照射野的一个示意图。这个是一个前后野的示意图，这个是一个侧野的示意图。侧野给在L4～L5之间，可以把前边一部分小肠保护掉。耻骨联合前缘的这个地方要把一部分膀胱保护掉。后界的下缘可以把部分肛门保护掉。这个照射野照完以后，病人的反应还是很小的。

34.三 宫颈癌外照射的问题
这也是一个示意图。这是用一些mrc来保护直肠组织的一个示意图，大家看到，这是一个髂血管的分叉。

35.四 宫颈癌的调强放射治疗
第四，我们谈宫颈癌的调强放射治疗。主要谈三个问题，一为什么要调强，二调强能否实现，三怎么做。

36.四 宫颈癌的调强放射治疗
调强放射治疗是目前放射治疗里最先进的技术，通过加速器某些特殊设备把射线的某一束强度进行调整，使得进入病人体内的射线和肿瘤的体积分布相适应，使正常组织得到更好的保护。调强放射治疗目前在国内和国外的应用很多，特别是美国用的更多；国内主要应用在鼻咽癌前列腺癌上面。对于妇科肿瘤使用调强的目前国内报道的还很少。为什么宫颈癌要做调强呢？这跟宫颈癌的靶区结构有关，宫颈癌放射治疗的靶区包括子宫（手术后为阴道的残端），还包括一部分阴道；还包括区域淋巴结：宫颈旁、宫旁、髂内髂外，有时还有骶前，下组的副主动脉旁。这就是宫颈癌放疗的一个靶区。

37.四 宫颈癌的调强放射治疗
对宫颈癌照射这样一个复杂的靶区，给常规剂量照射带来了很多困难。大家看这张图，这张图上红色显示髂外淋巴结区域，蓝色是髂内淋巴结区域，后边绿色的是直肠应保护的区域，前边是膀胱区域。大家看到，中间这些区域是需要保护的，两侧可能是我们放射治疗需要照射的。对这么复杂的靶区，常规照射照的时候肯定不能很好的保护正常组织。

38.四 宫颈癌的调强放射治疗
同样，这张图红色显示的也是髂外淋巴结的区域，蓝色的是髂内淋巴结，绿色的是膀胱和直肠，我们需要保护的，中间这个U代表的是子宫区域。U是需要照射的，B和R是放疗需要保护的，那么这样的一个区域必须用特殊的技术才能实现。

39.四 宫颈癌的调强放射治疗
对于手术以后的病人，同样也存在这样的问题。大家看右侧这张图，红色的都是小肠的区域，是我们放射治疗需要保护的，黄色是我们放射治疗需要照射的区域。对于这种复杂的靶区，常规放疗不能解决问题的话，必须用调强治疗。调强治疗是对我需要照射的区域可以勾画出来，通过计算机逆向计算我要照射的一个区域。这是调强治疗的一个优势。

40.四 宫颈癌的调强放射治疗
大家看，左侧这张图是我们给常规照射的一个剂量分布图，我们用四野箱式照射，大家看图上里边有一些白色的东西是病人的小肠做了小肠造影，都在照射野之内。右边的图是我们所要分析的剂量体积直方图，红色的线表示直肠照射的剂量。大家看到直肠照射的剂量和蓝色的区域很接近，也就是说，我要给到一定处方剂量的话，直肠也会受到很高的剂量，这样可能给病人造成直肠的损伤。

41.四 宫颈癌的调强放射治疗
如果我们做调强放射治疗就能解决这些问题。调强放射治疗有很明显的好处，子宫、宫颈和阴道有丰富的淋巴血管网，能耐受很高剂量，但周围器官如直肠、小肠是放射敏感器官，这些器官能给的剂量不是很高。过去有一些回顾性的研究示：如果常规照射给到45～50GY的时候，病人发生RTOG3～4的并发症可达到4%～15%。有40%的病人做了放射治疗以后长期慢性腹泻，这就是慢性肠炎造成的一个结果；还有一部分病人有严重的膀胱并发症，达2～8%，这些病人在放射治疗1年以后会出现膀胱炎的反应，尿血、尿频、尿急都会有。

42.四 宫颈癌的调强放射治疗
目前对于局部晚期的宫颈癌，我们提倡放疗和化疗结合，放化疗结合可使肠道、膀胱的反应明显增加。对于某些病人来说，近距离治疗不能带来很好的效果，因为近距离治疗只能照射一个比较小的区域的肿瘤，如果此肿瘤大于4cm，那么近距离治疗就难以满足了；对这些病人若不采取调强放射治疗，那么它的剂量分布是很不合理的。

43.四 宫颈癌的调强放射治疗
我们医院最近两年做了35例病人，采用调强放射治疗治疗宫颈癌。其中6例病人是单纯调强放射治疗，未中断，胃肠道反应很轻微：4例需要药物治疗，2例不需要。29例病人做的是同步放化疗：其中4例中断了几天，同步做化疗；19例病人胃肠道反应比较重，需要药物治疗；还有6例病人不需要药物治疗。大家看调强放射治疗的病人总体反应还是比较小的。

44.四 宫颈癌的调强放射治疗
这张图是调强放射治疗的一个示意图，红色是我们要照射的一个区域，（这个病人是未手术做根治性放疗的。）前面蓝色的区域是膀胱，绿色的是直肠。通过调强放射治疗可以使射线的一个高剂量区分布和我要照射的靶区相一致，直肠和膀胱能够得到一个好的保护。

45.四 宫颈癌的调强放射治疗
这张显示的是宫颈癌手术以后的病人做调强放射治疗的示意图，红色的区域是要照射的阴道残端和宫旁的一些区域，是高剂量的淋巴引流区。大家看到，对前边的膀胱和后边的直肠，剂量分布得很少，可以被保护得非常好。

46.四 宫颈癌的调强放射治疗
这张图是宫颈癌术后要照射区域淋巴结的示意图。这个要照射的靶区是一个U形靶区，中间的膀胱和小肠是需要保护的。通过调强放射治疗，可以使高剂量区和靶区相适应，直肠膀胱的剂量很低。

47.四 宫颈癌的调强放射治疗
这张图显示的是髂总淋巴结分叉的区域，这个区域的调强照射可以对前区的小肠给很小的剂量。这个剂量分布图也是很好的。

48.四 宫颈癌的调强放射治疗
这是一个剂量曲线分布图，大家看到膀胱和直肠的剂量都在40%以下。

49.四 宫颈癌的调强放射治疗
这张图也是显示绿色的直肠和蓝色的膀胱所受的剂量都很低，红色的区域都是90%以上剂量分布区。

50.四 宫颈癌的调强放射治疗
这张也是，照射U型淋巴引流区的靶区；蓝色的区域剂量分布都是很低的，20～30%的剂量，这个剂量病人可以很好的耐受。

51.四 宫颈癌的调强放射治疗
这是髂总血管分叉的区域，这个区域也是给到比较好的一个剂量分布图。应用调强放射治疗的一个主要的结果是，我可以把射线的高剂量分布区变成一个不规则形，俗称是可以让射线拐弯，把该保护的区域很好地保护。

52.三维治疗计划
这张图显示的是三维逆向治疗计划设计出来的宫颈癌调强放射治疗的一个剂量分布示意图，各图显示的是不同的方位，这是冠状位，这是横断面，这是矢状位。这是原发肿瘤手术后阴道的一个残端，上边是淋巴引流区，这个剂量分布是很好的。

53.转向治疗
这是我们做调强放射治疗时，机器转动不同角度的一个示意图，每一个方块就是一个照射野的方向。

54.剂量体积直方图
这张图显示的是剂量体积直方图，我们在三维逆向治疗计划里常用的这张图，通过这张图可以看出来，红色的区域是我要照射的一个靶区，对这个病人要给到四千五的剂量，大家看这个剂量和靶区非常的相适应。蓝色的绿色的都是需要保护的区域，特别是粉色的小肠是更要保护的区域，这个剂量都是非常低的。

55.四 宫颈癌的调强放射治疗
宫颈癌调强放射治疗带来一个比较好的结果，我们医院做宫颈调强放射治疗的剂量有一些具体的限制，要求95%以上的计划靶区能够被处方剂量所覆盖，这个计划就可以被接受；如果95%覆盖不了，这个计划就要重做。而且计划里所有的冷点都必须在照射野之外，也就是低剂量区一定要照射野之外，在临床靶体积里边也没有冷点。如果这个照射靶区，20%的PTV能够接受110%的处方剂量，那么这个照射野是可以接受的。

56.四 宫颈癌的调强放射治疗
在美国宫颈癌和子宫内膜癌做调强放射治疗是较多的，15%的调强放射治疗都用在妇科肿瘤上。目前国内开展宫颈癌调强放射治疗的就是北京协和、山东肿瘤和福建肿瘤三家医院。

57.四 宫颈癌的调强放射治疗
宫颈癌调强放射治疗能够带来一个比较好的结果。第一，应用调强放射治疗技术后能够减少小肠、直肠和膀胱的照射体积，明显减少急性反应。美国有个学者做了32例妇科肿瘤病人用盆腔调强放射治疗，给的是97.9%的PTV给予45Gy的照射剂量。与常规照射相比较，常规照射治疗有80%的病人有急性反应，需要药物治疗或中断放疗；而用调强放疗后只有32%的病人有急性反应，需要药物治疗，没有一个病人需要中断放疗。

58.四 宫颈癌的调强放射治疗
美国还有一个学者报道了妇科肿瘤盆腔照射治疗的一个计量学的研究，与三维治疗相比较，用调强照射治疗，能使小肠的受照射体积减少66%，直肠受照射体积减少64%，膀胱的受照射体积减少42%，这样可以明显减少病人的一个急性反应。

59.四 宫颈癌的调强放射治疗
第二个优点是，应用调强放射治疗，若把盆腔的骨髓作为一个剂量限制器官来来限制的话，可以使骨髓受到的照射剂量明显减少，这样对造血系统的毒性能明显减少，这种情况对同步放化疗的病人是非常有益的。韩国有学者报告10例病人做调强放射治疗的结果，10例病人同时做常规放疗和调强放疗两个治疗计划，然后作比较。

60.四 宫颈癌的调强放射治疗
可以看到应用调强放射治疗的时候，骨髓受照射的体积和受照射的剂量都是非常低的。这个结果表明调强放射治疗可以使骨髓的受照射体积明显减少。这个结果对宫颈癌同步放化疗的病人保持血象稳定是有意义的。

61.四 宫颈癌的调强放射治疗
最后一个优点是，宫颈癌的调强放射治疗对于局部晚期的宫颈癌，在做常规放疗的同时同步做局部补量，会有比较好的效果。大家知道肿瘤的疗效跟肿瘤的体积有关系，对于某些体积特别大的宫颈癌，如果仍采用常规放射治疗每天2Gy照射，治疗效果非常差；如果我们用一个调强放射治疗，在常规放疗中间给她做一个局部的补量，使得大肿瘤区给到超过2Gy的剂量，这就可以带来一个很好的生物剂量比，局部控制率能明显提高。这是美国做的一个研究，大家可以看一下。

62.四 宫颈癌的调强放射治疗
目前宫颈癌调强放射治疗的计划设计并不是以提高靶区剂量为目的，主要目的是通过调强放射治疗能够给予正常组织一个更好的保护，因此单次剂量目前还不推荐大于2Gy。此外宫颈癌的调强放射治疗还没有考虑器官的移动，对于宫颈这个特殊器官来说，它的位置随着膀胱的充盈及直肠的充盈在不同的时间可能有不同的位置变化，文献报道最大变动范围在头脚方向可以达到2cm。因此对于宫颈癌调强放射治疗做计划设计的时候，一定要考虑器官移动的问题。

63.四 宫颈癌的调强放射治疗
宫颈癌的调强放疗从临床靶体积到计划靶体积还没有一个统一的标准。目前来说从CTV到PTV一般是放1cm，这是常规的一个统一的标准，但具体这个标准是否合适，还需要各家医院进行研究以后再详细讨论。

64.四 宫颈癌的调强放射治疗
目前的报道：对膀胱、直肠和小肠的剂量限制分别是35.1Gy、35.8Gy和38.1Gy，最大限制剂量均为42.8Gy。超出一定的剂量限制后，这个计划就不可用。允许超出限制剂量的体积分别是：膀胱40%，直肠54%，小肠0%。调强放射治疗目前在国内几个医院及国外大部分医院开展，但开展时间还比较短，最长未超过4年，国内一般在1年到2年，因此需要长时间的随访才能得出结论：能否显示将计量学的优势转化为更好的肿瘤控制。这是大家所期待的一个目标。

65.计划的评估
这张图显示的是我们医院对宫颈癌调强放射治疗计划评估的图。大家看适形度的好坏，如果计划的靶体积高剂量覆盖率大于98%这个计划就比较好，小于96%这个计划就不可用。剂量热点希望落在肿瘤区域之内，剂量的冷点希望落在正常组织区，这都有一定的剂量限制。

66.四 宫颈癌的调强放射治疗
这张图显示的是我们医院做宫颈癌调强放疗的示意图。左上角是矢状面的图，这张是冠状面的图，大家看这是很好的一个剂量分布。 

67.四 宫颈癌的调强放射治疗
这张图显示的是一个宫颈癌术后放疗后又复发的一个病人的调强放疗计划图。这张图上，红色区域是盆腔淋巴结复发的区域，黄色区域是副主动脉旁淋巴结复发的区域。对于这么大范围一个放射靶区，常规放疗很难满足它的计量学分布要求；而应用调强放射治疗以后，则能够带来一个很好的剂量分布。大家看到，蓝色的区域是得到很好保护的小肠的区域，脊髓也能得到很好的剂量保护。这种治疗只有调强放射治疗才能够解决。

68.五 宫颈癌腔内放疗
下面谈第五个问题，宫颈癌的腔内放射治疗。腔内放射治疗是放射治疗的一种形式，对于妇科肿瘤，特别是宫颈癌，腔内放射治疗是它主要的放射治疗方法。对宫颈癌根治性放射治疗的病人，如果没有腔内放射治疗，这个病人很难得到根治。下面将从三个方面来谈：1.腔内放疗的历史，2.腔内放疗的现状和存在的问题，3.腔内放疗的未来发展。

69.宫颈癌腔内放疗的历史
宫颈癌腔内放疗代表着放射治疗内照射技术发展的历史。腔内放疗有近一百年的历史，早期主要应用低剂量率放疗，代表时间段1920年到1980年。现代放射治疗从1980年到本世纪初，主要应用是高剂量率放射治疗。从本世纪开始，有了新的腔内放射治疗的办法，即以3D影像为基础的放射治疗开始应用。

70.宫颈癌腔内放疗：早期
大家看这张图，它显示的是宫颈癌腔内放疗早期的一个示意图。腔内放疗主要应用两组施源器。大家看图上中间这根施源器是放在宫腔内，叫tandem，即宫腔管；阴道穹隆两侧放了两个施源器，这两个施源器叫卵园体，即ovoid，有时也称阴道管。这就是宫颈癌腔内放疗的一个示意图。

71.宫颈癌腔内放疗：早期
早期应用宫颈癌腔内放疗产生了三个腔内放疗计量学系统，其主要差异在放射源载体、放射源数量和治疗时间的差异，它所用的放射源都是镭源，剂量报告模式主要是用镭的量（mg）和治疗时间（hour）表示，即mg·hour。

72.巴黎系统 paris system
第一个系统叫巴黎系统，1923年Regaud报道。它的治疗方法是长时间低剂量照射，把施源器放到病人的阴道和子宫腔内，放置时间在120小时，即5天左右，每天早上取出清洁后再搁回去。这个治疗时间非常长，病人也很痛苦，要躺5天的时间。

73.巴黎系统 paris system
这就是巴黎系统的一个剂量分布图。大家看左侧是治疗的示意图，中间宫腔管里有3个镭源，阴道管有两个到3个镭源。右边是一个照射的定为图片。这就是巴黎系统的一个最典型的照射方法。

74.巴黎系统 paris system
巴黎系统给的总的放疗剂量是7200～8000mg·hour

75.斯德哥尔摩系统 stockholm system
第二个系统是斯德哥尔摩系统，1924年由Heyman等人报道。跟巴黎系统的区别是，它为短时间、分隔照射，每次22小时，间隔1～2周后，再照射22小时。这个照射给病人带来很大方便，病人每次治疗不用那么长的时间。1951年后由于有了钴60照射后，它把外照射也引入进来。这个斯德哥尔摩系统后来逐渐受欢迎。

76.斯德哥尔摩系统 stockholm system
它的照射的总剂量是6740～7149mg·hour，这个治疗剂量和巴黎系统是相似的。

77.斯德哥尔摩系统 stockholm system
这是斯德哥尔摩系统系统的施源器的剂量分布示意图，这张图显示的是经过改进以后的施源器的图。

78.曼彻斯特系统 Manchester system
第三个系统是比较好的一个剂量系统，1938年由tod和Meredith报道的。这个系统最大特点是引入了特殊剂量参考点，即A点、B点系统。它的照射跟斯德哥尔摩系统相似，2次照射，72小时/次，中间间隔4～7天。引入A点、B点以后，通过参考点剂量来取代了mg·hours，即用参考点的剂量取代了经验值的剂量。这样所有的医院都可以用参考点的剂量互相比较治疗的效果，而不是用一个经验来代替。

79.曼彻斯特系统 Manchester system
这张图显示的是曼彻斯特系统给的A点、B点的一个剂量学要求。

80.曼彻斯特系统 Manchester system
曼彻斯特系统和前边两个系统都一样，应用的都是镭源，所不用的是给A点和B点两个参考点，这两个参考点有一个推荐剂量：A点8000R，B点3000R。这样对不同的医院，可以用共同的A点和B点来比较，这是一个很好的方法。

81.Fletcher Suit Delclos方法
第四个是美国的一个方法，它是Fletcher系统，它是在曼彻斯特系统上做了些改进，主要改进是以淋巴结为参考点。同时1953年它确定了正常组织，包括膀胱、直肠参考剂量耐受点。1963年后做了进一步修改，成为后装技术的基础。这是Fletcher系统的一个优点。

82.Fletcher Suit Delclos方法
这张图显示的Fletcher系统给的一个剂量参考点，它除了A点B点之外，增加了髂淋巴结和副主动脉淋巴结等几个剂量参考点。不同的剂量点有不同的剂量学要求。

83.Fletcher Suit Delclos方法
这是Fletcher系统用的施源器的方法，它的施源器的好处是都可以拆卸的，每个施源器可有不同的角度适合不同的子宫大小和不同的子宫曲度，组合使用。

84.北京方法
1958年，我国医科院肿瘤医院吴桓兴教授主持制定了一个适合我国国情的宫颈癌腔内放疗的方法，我们现在称之为北京方法，它跟别的方法不同之处是它的阴道施源器是一个排管式的组合，适合东方人阴道比较狭窄的特点，即可根据阴道大小采取不同的管状组合来照射。

85.宫颈癌早期腔内放疗的特点
宫颈癌早期腔内放疗有这样几个特点：1.治疗时间长，低剂量率照射，如巴黎系统需要连续治疗5天，长时间照射给病人带来很大的不方便。但是低剂量率照射从放射生物学角度考虑是有优势的，治疗肿瘤的效果比较好，特别对正常组织并发症比较低。2.操作不方便，刚才提到巴黎系统要连续治疗5天，曼彻斯特分两次，每次治疗也要很长时间，采用这样的方法，病人只能住院治疗。3.以经验为主，不同的大夫治疗方法不一样，这是宫颈癌早期腔内放射治疗5年生存率差别很大的原因。4.没有剂量学的优化，不是从肿瘤的剂量分布来考虑，而是从某一个点的剂量分布考虑，点的剂量无法代表整个肿瘤的剂量，受限于早期的技术条件。5.早期宫颈癌放疗都是用的镭源，操作时对工作人员有一定的辐射危害。

86.宫颈癌早期腔内放疗的特点
这张图显示的是宫颈癌早期腔内放疗的一个时间分布图，前边的1、2、3、4、5是外照射，给的1周、2周、3周、4周、5周。从红的地方开始是内照射，中间间隔1周半到两周再做第二次内照射。这是早期腔内治疗的一个外照射和内照射的组合图。

87.宫颈癌近距离治疗——现代
从上世纪80年代开始，宫颈癌的腔内放射治疗进入了现代放疗的一个阶段，现代放疗还有几个特点，主要特点是高剂量率。高剂量放射源以铱192为代表，铱192是高强度的放射源，可以携带10～20Ci的放射源。铱192的放射源的体积可以做得很小，Φ0.5～1mm，这么小的体积可以进入人体任何腔道里。由于高剂量率，使得治疗时间非常短，操作非常方便。最大的优点是它是一个后装治疗，也就是说我们可以先把施源器放到宫腔里去，然后通过计算机控制把放射源送到病人体内，这样就使工作人员不受到辐射伤害。

88.宫颈癌近距离治疗——现代
这张图显示的是一个步进源的系统，图下边每一个小圆球代表放射源走的每一步，通过计算机控制使得放射源一点点往前走，最后走到子宫腔里进行照射。通过计算机控制可以使驻留点时间优化，通过驻留点时间优化达到一个很好的剂量分布图。

89.ICRU38号报告
在产生现代放射治疗以后，国际ICRU发表了一个报告，对宫颈癌的放射治疗进行一些剂量学的规范，它提出这样几点：1.一定要完整的治疗技术，对治疗技术要有一个很详细的描述，是高剂量率还是低剂量率。2.用的什么时间剂量模式，每天照射几次，每周照射几次。3.处方剂量，每次给多少剂量，定义在什么部位，有很详细的方法。4.空气比释动能，对照射剂量的标定做了统一的规范。5.参考剂量点，ICRU推荐的是A点、B点和直肠膀胱剂量点。6.要用一个参考体积来代表照射剂量分布图，推荐的体积是60Gy包容的一个体积。最后提出危及器官的剂量，比如膀胱、直肠给多少剂量一定要一个很好的剂量分析。

90.ICRU38号报告
根据这个报告，每次宫颈癌腔内放疗之前，一定要做一个详细的妇科查体，对于子宫的大小和宫颈肿瘤的大小有一个很好的三维方向的描述，这样你才能知道这个宫颈到底受了多少剂量。

91.ICRU38号报告
这张图显示的也是在腔内放射治疗之前，大夫所检查的一个宫颈肿瘤分布的图，这个图所示的是一个Ⅲb的病人。

92.ICRU38号报告
这张图显示的是做宫颈癌腔内放射治疗放射源施源器植入以后的照片图。左边是正位图，中间这根管是宫腔管，两边是卵园体，圆球代表膀胱充盈的一个剂量参考点，几个黄点代表直肠的腔内放疗的标记点。右边是侧位图，中间这根管是沿子宫宫腔走行。

93.ICRU38号报告
这张图显示的是宫颈癌腔内放射治疗的剂量分布图。左边是正位图，红点表示处方剂量，典型的剂量分布图为梨形。从侧位图看，它的剂量分布我们叫香蕉形。

94.宫颈癌现代腔内放疗的特点
这张图显示的现代宫颈癌腔内放疗的外照射和内照射的剂量组合图，所应用的是高剂量率的放射治疗。可看到，从第四周开始，每周做一次腔内放射治疗，和过去的低剂量率是不太一样的。

95宫颈癌近距离治疗——问题
现代宫颈癌腔内放疗虽然带来了很多的优势，但它也有很多问题，主要存在于使用过程中，跟技术本身没有明显关联。归纳起来有这样几个：1.对腔内后装治疗的适应症的选择，2.不注意治疗过程中施源器的变化，3.没有个体化的分次治疗计划，4.A点剂量的不确定性，5.危及器官剂量的监测。这5个问题主要在国内表现还比较明显。

96.存在的问题1  对腔内后装治疗适应症的掌握
大家看第一个问题，对腔内后装治疗适应症的掌握。大家已看到刚才宫颈癌腔内放射治疗的剂量分布是一个梨形，那么梨形的剂量分布是不是很好呢？国外有人做了些研究，认为这个梨形的分布并不能完全包括要照射的肿瘤区，常规的高剂量率剂量分布只有56.8%的靶体积在照射野之内，即还有40%左右的肿瘤不在腔内放射治疗剂量所能包含的范围之内。

97.对腔内后装治疗适应症的掌握
左下角的图是个比较典型的镭源的剂量分布图，靠近圆心的位置剂量分布是非常高的，随着离镭源的距离的延长，剂量会明显地下降，即对后装治疗来说，它的剂量和它的体积是成平方反比的规律，对于比较大的肿瘤，如果放射源给在肿瘤中间的话，肿瘤边缘剂量就会相当的低。大家看右侧的图，对于一个Ⅲb的宫颈癌，如果我们用腔内照射，在4cm以外的肿瘤几乎受不到什么照射，这也是近距离治疗的一个局限。

98.梨形剂量分布并不能完全包括GTV
这张图显示的也是宫颈癌的一个比较大的肿瘤，中间是宫颈腔的位置，宫颈腔子宫的后唇上，靠近直肠区域，是一个很大的肿瘤。这个肿瘤如果单纯用腔内照射来说，根本解决不了问题，即靠近直肠前壁的肿瘤区几乎受不到射线照射。常规的宫颈癌放疗的梨形剂量分布并不能完全包括所要照射的肿瘤靶区。

99.存在的问题2  施源器的选择
第2个问题，施源器的选择。在整个放疗过程中，应用高剂量率腔内放疗，一般应用5次到6次，每次照射以后肿瘤的大小和形状是发生变化的，每次照射都需要需要不断调整施源器的类型以适合肿瘤的形状。同时要根据病人阴道的大小和穹隆的情况选择阴道卵园体的大小和形状。

100.存在的问题2  施源器的选择
国外有人做过研究，放疗中约1/3的病人需要改变施源器的大小和形状，若不改变，A点的剂量就会增加0.3%，直肠、膀胱的剂量也有不同程度的增加。

101.存在的问题3  治疗计划的设计
第3个存在的问题是治疗计划的设计，目前国内好多医院在宫颈癌腔内放射治疗上存在很多问题，其中比较重要的一个是，腔内放疗的第一次做治疗计划设计，以后每一次都按第一次的计划来进行治疗，这样就不是一个个体化的治疗。

102.存在的问题3  治疗计划的设计
如果每次插值均按第一次治疗计划实施，这个结果是不容乐观的。国外有人研究，若每次插值都按第一次治疗照射来实施的话，膀胱和直肠的剂量增加4.9%和5.8%。我们医院也做过这方面的研究，如果都按第一次的治疗计划设计，那么直肠剂量增加2～9%，膀胱剂量增加7～12%。

103.存在的问题3  治疗计划的设计
这张图显示的是韩国人做的一个研究，它的结论是如果治疗5次、6次都按第一次的治疗计划来实施，这个剂量增加最大值，A点是12%，直肠是35%，膀胱30%，阴道45%，这是非常可怕的。

104.存在的问题4  A点剂量的不准确
存在的第4个问题，A点剂量的不准确。大家知道，宫颈癌的腔内放射治疗，A点是一个剂量参考点，A点的确定跟施源器的位置有关系。美国有人做了研究，发现在低剂量率照射的时候，87.5%的人有施源器位置移动。若施源器位置移动，A点的剂量就会不精确。

105.存在的问题4  A点剂量的不准确
同样也是一个美国人做的研究，在1993年发表的文章，报道进行高剂量率插值的时候，A点剂量变化在－33%～＋35%，最大的范围达到近70%，这也是很可怕的。

106.存在的问题4  A点剂量的不准确
这张图显示的是两次插值A点剂量的差别，左边这张图插值比较好，红点表示A点的区域，可见两个A点的剂量是一样的。右边这张图插值就不太好，两个阴道卵园体放置的位置很低，如果A点定义在这里的话，A点的剂量就很低。

107.存在的问题4  A点剂量的不准确
这两张图显示3次插值A点剂量的变化。左边这张图3个点表示3次插值A点的位置，每次插值A点的位置不一样的话，造成了剂量的不一样。

108.存在的问题4  A点剂量的不准确
同样这显示的也是3次插值，可看到A点的位置差异更大，第一个点和第三个点之间距离更远，剂量差异如刚才文献所述在百分之三十到百分之七十之间。

109.存在的问题5  危及器官剂量的监测
存在的第五个问题是危及器官剂量的监测。对于宫颈癌腔内放射治疗来说，危及器官主要指膀胱和直肠，每次插值时均需做剂量的监测。右边这张图显示的是剂量监测的位置，这几个亮点表示的是直肠内放的mark的示意图，前边的黑圆圈表示膀胱内做的造影剂的示意图。如果我们监测造影剂这个点和直肠内的mark点，可以给膀胱和直肠一个很好的剂量监测。

110.存在的问题5  危及器官剂量的监测
存在的问题是我们监测的这个点能否真正代表直肠和膀胱实际受到的剂量。目前来看，点剂量来代表体积剂量不是一个很好的方法。

111.存在的问题5  危及器官剂量的监测
美国近距离治疗协会推荐直肠膀胱剂量限制在A点剂量的80%以下。但有人做过研究，点剂量代表体积剂量，有很大的误差，Nathan分析13%的病人是剂量超量的。我们医院分析138例病人，发现11%的病人剂量超量。

112.宫颈癌近距离治疗    ——本世纪新技术
进入本世纪以来，宫颈癌腔内放疗有了新的方法。现在影像学发展非常快，把很快发展的影像学技术引入腔内放射治疗当中，给腔内放射治疗技术带来了一个革命性的变化，这个变化主要体现在以3D影像学为基础靶体积的测定，以及3D影像学为基础治疗计划的设定。

113.以3D影像为基础的宫颈癌近距离治疗
这张图显示的是以3D影像为基础施源器位置的放置，中间是宫腔内的施源器，两侧是卵园体，通过一个3D影像可以显示施源器剂量的3D分布，显示以后每一个部位的剂量可以得到很好的分析。

114.以3D影像为基础的宫颈癌近距离治疗
这张图显示的是以核磁共振3D影像为基础的施源器的放置。

115.以3D影像为基础的宫颈癌近距离治疗
同样这张图显示的也是核磁共振下治疗计划的设计图，通过核磁共振分析可以把施源器的位置显示得很清楚，在剂量设计后的剂量分布图上，对膀胱直肠某一个部位的剂量可以得到很好的显示。

116.以3D影像为基础的宫颈癌近距离治疗
这张图是以CT3D影像为基础的治疗计划设定。

117.以3D影像为基础的宫颈癌近距离治疗
这是目前市场上销售的妇科肿瘤3D腔内照射治疗的剂量分布图。通过这个剂量分布图，和外照射一样，可以做一个剂量体积直方图的分析，即多少体积受到多少剂量在这个治疗计划中可以得到很好的显示。

118.以3D影像为基础的宫颈癌近距离治疗
这张图也是一个很好的显示图。后边的红色区域代表骶骨的区域，下边这个区域是直肠的区域，整个蓝色表示子宫的区域，绿色表示的是膀胱的区域。

119.以3D影像为基础的宫颈癌近距离治疗
同样这张图也是宫颈癌腔内放疗的3D剂量分布图。通过这张图可以看出，不同的层面是不同的剂量包绕区，即对小肠、直肠、膀胱可以做一个很好的剂量限制。

120.以3D影像为基础的宫颈癌近距离治疗
这张图也是显示宫颈癌腔内放射治疗的3D剂量分布图。

121.以3D影像为基础的宫颈癌近距离治疗
3D剂量分布和外照射一样，可以做一个剂量体积直方图的分析，上边这根线是给的处方剂量，即子宫肿瘤所接受的剂量曲线。下边这两根，一个是直肠的曲线，一个是膀胱的曲线，通过这个曲线可以反映出直肠膀胱受到多少剂量，可以做一个很好的评估。

122.宫颈癌近距离治疗——3D时代
宫颈癌的3D腔内放射治疗和常规的放射治疗计划相比较有很明显的优势。我们过去用的常规是2D治疗，即通过一个点的剂量来代表体积剂量，这存在很大的缺陷；应用3D放射治疗后，对不同期别的宫颈癌可以给到很好的一个剂量分布图。

123.3D时代宫颈癌近距离治疗
新的治疗方法带来的主要问题是如何定义和描绘宫颈癌近距离治疗中的靶体积。过去从曼彻斯特系统开始，采用A点B点的系统，此系统已经使用了几十年，大家都已经习惯了；但是在新的治疗方法的时代，如何定义这个靶体积带来了很多问题。欧洲放射治疗协会从00年开始做这项工作，专门成立了一个机构，把3D近距离治疗作为一个特例进行研究。

124.宫颈癌近距离治疗中的靶体积
它做这项研究的时候充分考虑了宫颈癌治疗的特殊性，即宫颈癌治疗从中断开始到每次治疗不同的治疗时间宫颈癌的肿瘤的体积变化是非常大的，所以它按照不同时间肿瘤负荷来提出了一个新的临床靶体积的一个概念。

125.GEC-ESTRO GYN工作组报告
第一个概念，GTV，Gross target volume，肉眼可见肿瘤靶区，可分为诊断时的GTV和近距离治疗时的GTV，每次治疗时的GTV都是不一样的。

126.GEC-ESTRO GYN工作组报告
在这一点上，GTV的定义和常规外照射治疗GTV的定义是不一样的。做每次插值之前，都要重新做充分的检查，每次检查之后要画出一个GTV的示意图。

127.GEC-ESTRO GYN工作组报告
第二个概念，CTV，Clinical target volume，临床靶体积，与外照射不同之处是，腔内放射治疗定义了3个CTV，即高危CTV、中危CTV、低危CTV。

128.GEC-ESTRO GYN工作组报告
不同的CTV要求给到不同的剂量。每次做腔内插值的时候，都要把这3个CTV定义出来，定义出来以后，每次给剂量时要给到不同的剂量。

129.GEC-ESTRO GYN工作组报告
这是显示中危CTV的图。

130.GEC-ESTRO GYN工作组报告
中危CTV有些比较特殊的限制：对于比较局限的病灶，前后方向限制5mm，头尾方向限制10mm，两侧限制10mm。

131.GEC-ESTRO GYN工作组报告
低危CTV指可能的显微镜下肿瘤播散区，可用手术或外照射来处理，即在内照射时不考虑低危CTV，但需要定义出来，要靠外照射来解决这些问题。

132.GEC-ESTRO GYN工作组报告
研究组对于一些特殊情况：完全缓解的病例，侵犯直肠膀胱的病例，肿瘤外照射后未缓解的病例，有一些特殊的要求。最关键的是，没有定义PTV，即没有定义计划靶区，而把CTV等同于PTV。

133.GEC-ESTRO GYN工作组报告
这是不同靶区的一个剂量示意图，中间红色的就表示GTV，为宫颈肿瘤的区域；黄色的是高危CTV，肿瘤可能侵犯的区域，肉眼能看得见或看不见的；蓝色的区域是中危CTV。这3个CTV都是在肿瘤治疗中不断变化的区域，所以在每次插值之前都需要做一个详细的描述。

134.GEC-ESTRO GYN工作组报告
这张图所表示的与上张图相同，红色的是GTV；黄色的是高危CTV，高危CTV一般把整个宫颈都包括在里边；蓝色的区域是中危CTV。

135.GEC-ESTRO GYN工作组报告
工作组的期望目标：通过定义不同的靶体积，应用3D影像为基础的腔内放射治疗，高危CTV剂量要求在85Gy以上，期望达到局部失败率10%以下，同时降低G3/G4副作用，从10%减到5%。

136.3D时代宫颈癌近距离治疗
目前宫颈癌腔3D内放射治疗是一个新的方法，这个方法在欧洲已经开始应用，国内目前尚未应用，我们医院正准备开展，这些工作可能带来很大的变化，主要的变化是有可能改变宫颈癌腔内放射治疗几十年以来的剂量学观点，以后A点、B点就可能不再用了，代之以更精确的3D治疗。但3D治疗也会带来很多问题，过去A点、B点大家已经习惯用了，而且有相当多的放射生物学的研究，而宫颈癌3D腔内放射治疗的生物学研究现在还没有，相关的生物学研究尚需要几年时间才能出来。

137.技术在不断发展成熟……
放射治疗技术是在不断地完善和发展。谢谢大家。

138.现代放疗是科学和艺术的结合

139.谢谢！