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        北京协和医院妇产科孙爱军副教授有关更年期激素应用的讲座。

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各位同道大家好，非常高兴今天能够有机会在这探讨一下有关过渡期与绝经后内分泌变化与相关疾病及治疗措施这一问题。我是北京协和医院的孙爱军大夫。

这是一封患者的来信，我们看一下这患者，39岁，6年前曾经诊断为功能性子宫出血，最近三个月没有例假，现在处于潮热烦恼当中，请问如何解决这些症状，她想知道会不会来月经，是不是快绝经了，而且三年多她没有办法睡一个好觉，白天昏昏沉沉的，不得不放弃公司的工作，而且没有办法对付这些压力了，她母亲50岁绝经，有三次骨折，67岁死于乳腺癌，她听说雌性激素可以解决这些问题，但害怕激素引起肿瘤，问能否用这些激素，而绝经后是否吃药？她同龄的同事没有这些症状，是不是因为她性格内向，所以很严重，她目前的症状让她生活在地狱里一样，也不知道多长时间能结束，特别希望我们能给她以帮助。

我们看一下来信中提到的问题，第一个问题是患者想知道是否进入更年期了，第二个是患者有哪些症状受到困扰，第三个这些症状是更年期症状吗？第四个问题就是这些症状会持续多长时间，第五个就是什么原因造成了这些症状？第六个更年期症状与性格内向是不是有关系，其它问题还有患者有什么要求，她顾虑是什么，母亲的病史对她有什么影响，绝经后是否能够接受雌激素治疗，假如要接受治疗下一步怎么办，如何指导患者进行激素治疗。

那么大家如何回复这封来信，我想这是我们大家所关注的一个问题，我们要应用我们目前所了解的有关更年期的知识，数据来回答患者这个问题。

所以说今天我们探讨的内容包括以下几个方面：第一个是有关过渡期，绝经期的基本概念；第二方面有关它的流行病学资料；第三个就是有关它的临床症状；第四个有关它的常见并发症；第五个就是有关治疗问题；而最后一个就是目前的情况是什么样子。

我们先来看患者第一个问题：是否进入更年期？今年39岁，三个月没有来例假了，目前有潮热症状。

现在我们看一下更年期的定义，从幻灯片上可以看出一个女性一生从青春期到卵巢功能开始下降，到绝经，到绝经后一年，一直到生命终止。从图上可以看到一些分期，首先有一个过渡期概念，再其次一个围绝经期概念，再下面就是更年期概念。我们可以看到过渡期，围绝经期它开始所标记的地方都是卵巢功能开始下降的地方，而过渡期终止的时间就是最后一次月经，围绝经期呢是在绝经后一年的时间，所以这两个概念大家都可以清楚了，过渡期是从卵巢功能开始衰退到最后一次月经这中间的时间，而围绝经期呢是从卵巢开始衰退到绝经后一年这个时间，而我们同时可以看到更年期概念，更年期概念它的开始跟过渡期、围绝经期是一样的，而结束的时间则没有具体时间，为什么？因为我们更年期综合征这个概念里面包含更多的是有关症状的问题，所以它的结束一般被认为是症状消失才认为它是一个结束的时间。

我们看一下有关世界卫生组织专家建议的一些概念，首先第一个是绝经前期，这是卵巢有活动时期，包括自青春期发育到绝经，也就是绝经前整个时期，而不是指绝经前一段时间，这个概念大家应该能够理解。

我们再看绝经过渡期，刚才我们已经谈到了，它开始的时间是从卵巢功能衰退开始，而终止的时间是最后一次月经。

这是绝经过渡期一个新的分期，目前大家比较能接受的分期，我们可以看到它的分期主要以血管舒缩症状为特征，同时呢它必须有月经周期的改变以及FSH水平的升高，我们可以看到绝经过渡期是黄绿色这条线，它分成早期和晚期，早期是在有血管舒缩症状的基础上，月经周期相差了7天以上，同时小于2个月伴有FSH升高，这可以称为绝经过渡期早期，而绝经过渡期晚期呢是在停经2个月以上，伴有FSH水平升高，我们会认为绝经过渡晚期；而围绝经期的时间呢，我们大家也很清楚，而绝经期就是从末次月经之后都被认为是绝经期。

下面在看围绝经期的概念，围绝经期的时间大家也非常明确，从卵巢功能开始衰退到绝经后一年

绝经是指女性最后一次月经这只能回顾性的确定。

绝经的方式分为：自然绝经和人工绝经。

自然绝经：指由于丧失卵泡功能而导致月经永远停止没有其它病理性和生理性原因，连续闭经12个月。

人工绝经：指手术切除双侧卵巢或医源性丧失卵巢功能，比如说化疗，放疗后月经终止。

单纯子宫切除，顾名思义指手术切除子宫但至少保留了一侧卵巢，虽然术后没有月经来潮，但并不认为是绝经，因为它卵巢功能还可以维持一段时间。

早绝经：理论上应该是低于由参照人群估算的绝经年龄均值的2个标准差，而临床上适用的定义是40岁以前绝经称为早绝经。

我们再看一下绝经后期的概念，绝经是卵巢功能的真正衰竭，以致月经最终停止。从最后一次月经到生命终止这一整个时期称为绝经后期。

下面我们看一下什么时间能够进入更年期？

这是一些调查数字，在国外大约44岁左右，在北京大约46岁左右；它持续的时间1-10年，中位数4-5年，这是指为绝经期或绝经过渡期。

我们再看一下：在40岁左右的妇女10%开始过渡期，而到了45岁有50%的妇女处于绝经过渡期，10%已绝经了，假如到了51岁50%已绝经而其余则处在为绝经期。

我们看一下平均绝经年龄，国外大约48-51岁，而北京呢大约48岁左右。

下面我们可以看一下给患者的回信，回信是这样写的：我们仔细阅读了您的来信，根据您信中提到的情况，我们认为您目前处于更年期阶段（也是我们医生所认为的绝经过渡期阶段），但后面呢怎么样回信，我们再看下面的问题。

我们看一下患者受到哪些症状困扰，首先一个是例假不来了；其次是有潮热；第三是睡眠的问题；第四是精神状态不太好，整天昏昏沉沉；第五就是面对这些压力她无法应付。

那我们的问题是这些问题是更年期症状吗？另外，这些症状会持续多长时间？

我们看一下更年期到底会带来哪些问题，然后就可以回答患者所提出的问题。

我们可以看一下在绝经过渡期、绝经期相关的症状和疾病。在40岁以后就可出现血管舒缩症状，比如说潮热、出汗、睡眠的障碍、月经的紊乱、心境的变化，而到了50岁又开始出现阴道萎缩、性欲减退、皮肤萎缩，到了60岁以后呢，骨质疏松症、动脉粥样硬化、冠心病、脑血管疾病等等都会出现。

我们再看绝经相关的症状和疾病有哪几大类，在近期主要是绝经期综合症，月经的改变，在中期主要是泌尿生殖道萎缩相关疾病，而到了晚期主要是骨质疏松症、心血管疾病、老年性痴呆。

绝经相关的症状分成以下几大类：第一类主要有关精神神经症状，比如说多疑、失眠、记忆力下降、感觉异常等等；第二大类就是大家最熟悉的潮热、出汗、血管舒缩症状等；第三大类就是有关心血管的症状，比如说心慌、心悸；第四大类就是有关泌尿生殖道的一些症状，主要是萎缩性症状；第五大类就是有关骨关节出现的退行性改变，比如说骨关节疼痛等等。

大家看一下这张幻灯片，这是绝经后的骨质疏松症，我们可以看到在幻灯片的左侧是一个50岁左右的妇女，她的骨骼就像我们图片所显示的，而到了70～80岁的患者是特别容易骨折的，而同时脊柱的形状也发生了严重的改变，就像我们在日常生活中所见到的老年人，他会有弯腰驼背，他的本质是骨质疏松所造成的。

这个资料是咱们中国人自己的资料，大约三分之一50岁以上的中国妇女会有脊柱部位的骨质疏松。

同时我们可以发现北京50岁以上的妇女脊柱骨折的患病率为15%，而且随着年龄的增长在不断地增加，在80岁以上的妇女科院达到36.6%。

这张图显示的是女性在绝经以后，心血管疾病的发生率明显增加，当然它的变化到底由什么原因引起目前还有一些争论，但普遍接受的观点是因为雌激素的下降所导致血脂改变以及血管内皮、心血管功能等等改变所造成的。

下面我们看一下是什么原因造成患者这些症状。

我们大家都知道控制月经周期最重要的腺体是卵巢。

那么卵巢有什么功能，第一个功能就是排卵跟生殖有关系，第二个功能就是分泌性激素以及多种肽类物质，而性激素大家最熟悉的就是雌激素、孕激素、雄激素。

在绝经这个阶段，一个女性的内分泌会发生很大的改变。第一种改变就是内分泌腺体卵巢会有形态改变，它会萎缩，第二种改变就是内分泌激素的改变，比如说雌激素的下降，第三种改变就是雌激素靶组织，例如泌尿生殖道出现萎缩性改变，第四种改变就是出现了临床症状，并要求临床医生给她进行处理。

下面我们的问题是什么原因造成妇女的更年期？

这个问题的答案应非常清楚了，是因为绝经相关的卵巢功能衰退导致雌激素缺乏引起的。

那我们看一下雌激素有好处还是有坏处？这位漂亮的女孩大家都认识，她的生长和发育必须靠刺激素才能够完成。

下面我们看另外一个问题：绝经是生理还是病理？绝经是一种生理现象，每位妇女都要经历的一个正常的生理过程，它本身不是一种疾病，不是因为性激素缺乏造成的疾病，是一个正常的生理过程。

来看一下它的生理改变，第一个内分泌变化我们都知道是一个激素方面的变化；第二个变化就是激素作用的靶器官所发生的变化。下面我们按照这两个顺序来进行一下探讨。

我们先看绝经过渡期的内分泌变化，最先发生的是一个卵泡闭锁加速，对FSH敏感性异常，它导致卵泡加速的耗竭，然后卵泡闭锁，出现一个雌激素的下降，伴随卵巢功能的下降,抑制素会下降，而导致一个FSH的升高。

我们看一下第二步变化，假如说出现一个正反馈调节的异常，就会出现排卵障碍，假如出现排卵障碍就会导致孕激素的不足。

我们来看第三步变化，在FSH升高，并且卵泡对FSH敏感性异常的情况下，卵泡发育的速度异常，卵泡期会缩短或延长，这时候雌激素的分泌是不稳定的，所以说过渡期的妇女在某一个阶段并不缺乏雌激素，而是雌激素波动非常非常大。

我们看第四阶段的变化，卵泡数目继续减少直到耗竭，这时候雌激素就会下降，FSH继续升高，但因为卵泡已经耗竭，不可能再有雌激素产生最终导致绝经的发生。

我们看一下年龄跟卵泡期长短的关系，我们在门诊经常会碰到患者来跟我们主诉说月经周期越来越短了，这张表所列就是从18岁到50岁的这个年龄段的女性她的卵泡期的改变。年龄在18-24岁之间的她的平均卵泡期天数是14.2天，到25-29岁她的平均时间是12.9天，30-34岁是13.1天，而到了40-44岁只有10.4天。我们可以看到一个女性的月经周期随着年龄的增长会逐渐缩短。

下面我们总结一下绝经过渡期的内分泌改变，首先出现的是一个孕激素的不足并发展至完全缺乏，其次雌激素水平波动，下降，或一过性的代偿性升高，然后进入缺乏状态，第三步就是FSH升高波动，并在基本稳定，在升高的状态。

我们看一下激素水平测定的结果，在围绝经期或过渡期它激素水平的测定可表现为其中任何一种组合：FSH升高或正常，E2可以高，可以低，可以正常。

所以说在临床当中假如说对一个绝经过渡期的女性进行激素水平测定，她的结果分析是非常非常重要的，我们要根据临床的情况来确定这位患者她内分泌到底是怎样改变的。

下面我们谈一下绝经后的一些内分泌的变化。

绝经后相关系统的变化就要牵涉到：第一个是生殖系统；第二个是泌尿系统；第三个有关其他的系统。

首先对生殖系统，随着年龄的增加会出现一个萎缩性改变，它最根本的变化是因为雌激素缺乏所导致的外阴，阴道，子宫，盆底组织出现一个退行性改变。

下面我们再看一下患者所提到的第六个问题，她的症状跟她的性格是否有关系？因为患者在来信当中提到她性格比较内向，而她的同龄同事没有这些症状，我们看一下我们自己的调查资料。

更年期妇女身心状况调查是在中国上海进行的，进行结果呢我们摘录了一部分，它发现文化程度越高，症状发生率会越高；而对于性格内向和中间型的人失眠的发生率比较高，明显高于外向性格的人；而潮热，出汗等血管舒缩症状与内.外倾向性，神经质和情绪稳定性没有关系。

再看个性特征与症状发生的关系，情绪不稳定的人其头晕，乏力，心慌，注意力不集中，腰背关节痛，皮肤感觉异常的发生率明显高于情绪稳定型。更年期症状发生的严重程度与反映情绪稳定性的分值呈正相关。在不同社会和文化背景下对绝经态度是不一样的，假如说一个群体社会当中把绝经作为老化和失去性的象征，这些女性所产生的症状是负面的，假如说在一些地区，国家认为绝经让妇女摆脱了很多烦恼，比如说不用再来月经了，不用再担心怀孕了，不再有分娩的责任，这些女性在绝经期她出现的症状可能不会那么严重，她会享受绝经所带来的好处。

下面我们再看一下患者有什么要求？首先她问我们要不要减轻这些症状？月经不来了是不是快绝经了？还有睡觉的问题？还有能否用雌激素的问题？

那患者的顾虑是什么？她母亲死于乳腺癌，她又害怕激素会引起肿瘤的问题。

那么我们看患者的母亲，母亲的病史对她有什么影响呢？骨折史，还有乳腺癌的历史。

患者目前有这些症状困扰她，她最典型的一个症状就是患者目前像生活在地狱里面一样，说明这些症状对她影响非常大的，她能否接受激素治疗。

现在我们把问题总结一下，首先是患者的要求，第一个要求解决潮热，出汗的症状；第二个要求解决睡眠的问题；第三个要求减轻这些压力；第四个要求使用雌激素治疗。患者有什么顾虑，母亲有乳腺癌病史，雌激素治疗是否有效？雌激素治疗的副作用有那些？

我们看一下患者有治疗的要求，但从医学角度是否有适应症；患者本身或家族史是否影响其治疗方案的制定；性激素疗法能解决患者的问题吗？带着这些问题我们在谈论一下这位患者的处理应该是怎样的，下面我们就牵涉到激素补充治疗的适应症，禁忌症，有效性的问题。

激素补充治疗的适应症：第一个就是绝经相关症状，第二个是泌尿生殖道萎缩性症状，第三个是绝经后骨质疏松症预防和治疗，这三个是我们用于临床治疗的最典型的三个适应症。

在WHI事件之后，国际绝经学会做出了相应的一个反映，制定了指南，第一条就是继续推荐临床使用激素治疗，为了缓解和改善临床症状，泌尿生殖道萎缩问题，为了预防骨质疏松和骨折，为了延缓结缔组织和上皮萎缩，并且认为临床上可能对心血管和神经系统有保护作用，但还需要进一步证实。

下面看一下它的禁忌症，禁忌症包括如下一些问题，已知或怀疑妊娠的；原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；已知或怀疑有乳腺癌；已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤；6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；严重的肝肾功能障碍；血卟啉症，耳硬化症，系统性红斑狼疮；与孕激素相关的脑膜瘤等。下面就是激素补充治疗的慎用症；第一个子宫肌瘤，第二个子宫内膜异位症，第三个尚未控制的糖尿病及严重高血压，第四个血栓栓塞史或血栓形成倾向，第五个胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘，高泌乳血症，第六个乳腺良性疾病，最后一个乳腺癌的家族史。对于这些疾病我们临床使用起来非常麻烦，因为它是一个慎用症，需要我们临床医生根据自己的情况来确定患者能否用药，一般对于我个人来说子宫肌瘤如果说小于3cm，单发的我可能给患者试用这些药物，但需要严密监测，对于子宫内膜异位症，假如患者正行着彻底的正规的临床治疗，比如说手术切除干净，术后并进行子宫内膜异位症的正规治疗，比如说GnRHa治疗6个月，在绝经后有症状，我可能考虑会用，假如说没有经过正规的治疗，残存某些异位病灶在体内，还伴有某些症状，我可能会考虑对糖尿病、高血压需要控制稳定以后才可以使用，而对于血栓栓塞史或血栓形成倾向等需要请内科同时做出决定。

我们看一下我们所做的这些决定从循证医学角度来如何证实，我们就要说明性激素治疗的有效性是什么，我们要拿出我们的证据来。循证医学的证据一般分成五级：第一级是按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的对照试验后所作的系统评价或Meta分析，第二级是随机对照试验结果，第三级是没有对照组但未用随机方法分组的研究，第四级事务对照的系列病例观察，第五级事专家意见。

我们可以看到妇女健康体重研究有Hers研究属一级证据，而HersⅡ研究、忽视健康研究属于二级证据，百万妇女研究属于二级证据，而其它专家观点、综述、北美绝经学会观点论文荟萃分析都属于三级证据。

下面我们看一下三个大型的试验的风险对比，这三个试验包括Hers研究、WHI合用雌孕激素、WHI单用雌激素。我们所计划出来的地方就是心血管的危险性，可以发现合用雌孕激素危险性绝对数值从我们的幻灯片上看是1.29有所增加，而单用雌激素它的绝对值是在有所减小；对于乳腺癌的危险性合用雌孕激素都是有增加倾向，而单用雌激素有降低的倾向。

那我们如何看待这些研究结果，对WHI的评价我想各位同道应有所耳闻，首先对于它参加者的年龄大家报有疑问，它平均年龄63.2岁，其中2/3是大于60岁的，大家都知道冠心病的发病特点是这样子，它的病变发生很早但是发病很晚，从30、40岁的女性就已经开始有心血管的指纹或者斑块，但是在这种状态它并不表现为心脏的疾病，所以说年龄大的女性已经有某些潜在心血管的危险性，再用激素它所带来的问题不简单是一个雌激素的副作用问题，第二疑问就是有症状的妇女，但WHI所筛选的有症状妇女非常非常少，不到10%，第三个问题WHI当中的妇女体重指数非常高，都是肥胖的妇女，各位也知道，肥胖是跟很多疾病显著相关的。

下面我们再看一下WHI的研究重点是心脏病的预防而不是激素治疗对绝经后妇女临床症状改善的益处，这一开始的重点可能会有问题，只有12%妇女曾报道有中重度的绝经相关症状，另外这个不代表所有激素补充治疗方案，只包括了一种剂量的连续联合治疗和单独雌激素治疗，所以说不能推广用于所有形式的激素治疗。

我们可以看到WHI分析资料所争论的焦点就是一个冠心病和乳腺癌的问题。

这是将WHI的资料重新分组，我们将年龄段分成50～59、60～69、70～79岁，分成三个年龄段之后可以发现，从50～59岁就开始服用倍美力的第一组，她的心血管危险性是明显降低的，而60～69是没有明显变化，而70～79有增加倾向，这提示我们一个很好的问题，激素补充治疗早期使用是可以对心脏有益处的，但这一点还需要进一步的资料来证实。

我们看一下按年龄分层再分析它的相对危险性，心肌梗死和冠脉搭桥的危险性50～59岁组分别是0.63、0.55，所以说它的危险性是降低的，而60～69岁组分别为0.86、0.99，而70～79岁组是1.1和1.03。

对于目前的观点，Hers、WHI都不支持激素治疗和雌激素治疗对心血管病有预防作用，预防心血管病不是激素补充治疗的适应症，而HERS、WHI研究对象的年龄高于平均绝经年龄，入组时已是心血管疾病的亚临床状态，不能认为WHI为HT/ET对心血管病一级预防的临床研究。目前有关激素治疗对预防早期妇女心血管疾病预防作用的证据仍然只是流行病学观察研究的资料还需要进一步进行大量的研究来确定。

这是国外一位医生对外伤事故尸检的178名30～34岁妇女冠脉壁他的解剖的分析，其中70%由脂肪条纹，35%有微小斑块，60岁冠脉动脉粥样硬化的斑块为炎性反应，坏死、钙化、血管新生、破裂等不可逆病变。因此，在血管水平预防脂肪条纹或微小纤维斑块的发展，才是真正的一级预防，应在45～55岁时启用激素补充治疗。

下面这张图显示34个年龄段的女性她冠脉血管的直径大小以及纤维斑块的形成，可以看到35～45岁非常健康的血管只有些脂肪条纹，45～55岁就应该是有斑块、有脂肪条纹，55～65岁应出现坏死的核，有纤维素的斑块的帽子在上面，而到65岁以上她的管径只剩下原来的1/3左右，而这时候就是发病表现出来的时间。

所以说一级预防的情况是从早期出现脂肪条纹开始的，而不是在她管径已经缩小了1/2～1/3形成纤维斑块再开始，这时候已经晚了。

所以说我们认为对冠心病的预防存在一个窗口期，假如说超过预防窗口期她就不会达到一个预防作用，所以说对WHI、WERS研究中的研究对象63～67岁，她已经过了预防窗口期，不可能起到预防作用。

下面我们看一下另外一个评论焦点乳腺癌的问题，这张图可以看到一个细胞发展到1mm乳腺癌需要7年时间，而从1mm发展到1cm需要10年时间，假如说从没遇到乳腺肿块2.5cm，需要14年时间，所以说在使用雌激素1～2年、3～4年就发现的乳腺肿瘤理论推测不是雌激素所诱导的，它的发病早已经开始了。

下面是乳腺癌的死亡率，其中中国在全世界是倒数第二位的，而西方国家远远高于亚洲国家。

这张图显示的是年龄与乳腺癌发生率之间的关系，从82年到96年这个时间段我们可以看到从15岁～39岁之间的妇女她们发生率没有改变，而40～49岁的妇女其乳腺癌发生率也没有改变，但是对于50～69岁妇女从1992年开始一个明显的升高，而70岁左右的妇女她的升高也不明显，对于50～60岁随着时间的延长，随着年代的不同它的发生率是有分别的。

这是影响乳腺癌不同的因素，我们可以看到激素补充治疗它所占的比重是非常非常低，但是由于某些媒体工作人员对它不了解而妄加评论，所以会导致目前大家存在的一些错误倾向，而在WHI单用雌激素一组乳腺癌发生率并没有增加。

我们在看一下绝经学会的一些有关乳腺癌的评论，WHI激素治疗5.2年，乳腺癌风险略有增加，绝对风险为10000个妇女增加了8个，WHI单用雌激素治疗6.8年乳腺癌风险基本不增加，停止治疗后5年，上述风险是消失的。

对WHI重新评估及反对意见：WHI只是相对危险比较，如要将研究用于临床实践，必须先转换成绝对危险；雌孕激素联合治疗，实际风险仍很小；WHI妇女平均年龄63岁偏大，本身易患相关疾病；WHI未提出对更年期症状和改善生活质量问题，实际上激素补充治疗可以明显改善绝经后妇女的临床症状和生活质量。

WHI的5年全程分析显示，乳腺癌增加没有统计学显著性，而冠心病相对危险明显增加是由于安慰剂组诊断率暂时性下降，而不是由于雌＋孕组升高所致；WHI全程分析没有统计学显著性，使关于HT应用价值的结论变得高度不确定，也使很多临床提示的最初报告的价值降低。

WHI给我们带来了什么？首先非常重要的一点是重新认识和定位激素补充治疗，激素补充治疗不是万金油，不是灵丹妙药，我们必须严格掌握它的适应症，禁忌症，需要规范化，需要个体治疗。

下面我们再回过头来看一下患者的问题，如果需要激素治疗应该如何治疗？

我们看一下目前激素治疗的一个趋势，第一个从WHI的经验我们可以得出严格掌握适应症和禁忌症是非常重要的，第二条应该从绝经早期就开始应用，第三条应该使用低剂量的雌激素，第四条应该是个体化用药，第五条应该局部用药只解决局部问题，第六条加强监测问题。

局部应用是目前解决泌尿生殖道萎缩症状的一个运用趋势。主要指那些患者萎缩性阴道炎的老年妇女局部使用，比如倍美力软膏之后，可以明显改善阴道症状，改善性生活质量，同时它不太影响子宫内膜和乳腺组织。

我们再看一下如何具体详细指导患者如何使用激素治疗：步骤一是要决策阶段，决定是否能够应用激素补充治疗，主要从调查个体情况，权衡利弊；病史；查体；化验及辅助检查，综合判断患者是否可以接受激素补充治疗。

病史里面包括：年龄；主诉，现病史；绝经过程；既往有关病史；月经；孕产，哺乳，避孕史；个人史；家族史等等。

查体呢一般包括：一般情况（身高、体重、血压）；乳腺和妇科检查的情况。

化验及辅助检查：第一项是有关有助于判断有无雌激素缺乏，根据条件可以选择测定激素水平或单纯查阴道雌激素水平，细胞学涂片都可以或孕酮撤血试验都可以使用，判断体内有无雌激素水平。第二大项就是一个影像学的，看子宫、卵巢、内膜有何变化。

下面就是有关乳腺的检查，包括乳房触诊、用红外线、彩超、X线都可以监测乳腺有无问题。

血尿常规，肝肾功能，血脂，血糖都是必须做的生化检查。其它根据条件可以做骨密度，凝血因子等等，但这不是必须的。我们再看根据上述检查，我们如何来分析，首先确定患者处于绝经前期，绝经过渡期，绝经后期，然后分析她目前最主要症状是不是绝经后雌激素缺乏所引起的，确定她有没有激素补充治疗的适应症。

确定HRT有无适应症有几个方面：第一个适应症刚才已经谈过了，非常重要的是要排除禁忌症，这是最主要的，病人是否能够理解、接受，我们要跟患者说明她目前为什么要用，为什么不能用，或者说这次她能用的情况下她不愿用，那我们医生应该跟她解释清楚。

让医生和患者共同决策是否使用激素补充治疗，患者有知情权，医生向患者说明HRT有什么益处，有什么弊端，然后让患者自己决定。

具体的用药方案包括：性激素种类，药物和剂量，用药途径，联合用药等等，包括很多很多种。

下面举个例子，具体在过度期有症状在月经紊乱的妇女怎样使用。

我们推荐雌激素加孕激素周期循环治疗，这张幻灯片所示的可以选用倍美力0.3-0.625mg/日，用21天或28天这之间任何时间都可以，后面10天加安宫黄体酮6-8 mg/日。根据各位医生的临床经验来确定用药，她用药的具体时间是21天，22天，23天还是24天。

我们再看过渡期仅有月经的紊乱没有临床症状的，我们推荐用孕激素治疗，单纯用安宫黄体酮6-8 mg/日，连用10天。现在目前市场上有一种天然的孕激素，叫达福通，虽然说稍微贵些，但它的副作用相对于合成的孕激素减少，它使用方法是达福通每天20 mg，连用10天。另外一种方法可以体现人工周期，它的使用方法同前一张幻灯片。

还有一种过渡期有症状，但月经紊乱不明显，目前这种情况可能比较少，对于这种情况我们推荐使用人工周期来治疗，比如说倍美力0.3-0.625mg/日，21-28天，安宫黄体酮6-8 mg/日，10天；它的使用是一个周期序贯的用药方法。

再看一下卵巢早衰有子宫的女性，她可以使用人工周期来治疗，倍美力用0.3～0.625mg/日，21～28天，安宫黄体酮6-8 mg/日，10天使用时间见幻灯片，个人意见推荐倍美力每天用0.625mg，因为卵巢早衰的患者我个人经验会使用到0.625mg/日。

下面就是有关绝经早期有子宫、有症状的妇女，怎样使用，假如说使用周期序贯疗法，我们也建议倍美力0.3-0.625mg/日，安宫黄体酮6-8 mg/日，10天，对于早期的妇女比如说绝经三年之内，我个人的临床经验可能会建议使用0.625mg/日，敬爱如说时间太长，症状不很明显，我建议用0.3mg/日。

而绝经期没有子宫的女性，如果有症状，可以推荐单纯用雌激素，可以用倍美力用0.3～0.625mg/日。

而对于绝经晚期有子宫，有症状的妇女，推荐使用雌孕激素连续联合治疗，这种方法的好处是没有撤退性出血，使用方法是倍美力用0.3～0.625mg/日，安宫黄体酮6-8 mg/日。这样连续联合的使用对于绝经晚期的妇女，个人推荐倍美力用0.3mg/日，安宫黄体酮2 mg/日。

下面是一个随诊的问题，通常医生在给患者用完药之后一定要随诊她的临床用药效果，所以说对于激素补充治疗随诊是非常重要的。随诊的必要性在于个体长期细微的差别，临床后果可能是不一样的，比如我们说的个体化的问题，第二个是个体健康状况会改变，比如说胃肠道疾病的出现会影响她药物的吸收，第三个是为了避免某些不良反应的发生，这一点是非常重要的。

我们随诊的目的，第一个是观察它的疗效，它的副作用，根据结果分析它治疗反应以及目前它会合并什么情况，它的适应症有没有什么改变，紧急症有没有出现，因此我们调整它的用药方案，增强长期激素治疗的依从性。

对于个体化治疗，在激素补充治疗之前，一定要了解目前患者的一些生理、心理的健康状况，她的现病史，她的治疗，她的反应；过去生过什么疾病，体格检查和必要的检验有什么问题，建立随诊安全性及有效性指标，针对个体权衡利弊，尊重病人的意愿。

临床随诊的指标包括两大类，第一大类是有效性指标；第二大类是安全性指标。

有效性指标就要包括，第一个是症状的变化，只要问她潮热、出汗、烦躁、睡眠有无好转就可以，第二个是雌激素水平阴道涂片，目前临床上基本上不再进行这些检查，第三个是骨密度，一年作一次就够了，而对于骨折我们只要询问患者就够了，假如说怀疑腰椎骨折必须进行腰椎X光片拍摄，血脂问题是我们随诊的一个非常重要的指标，一般一年作一次检查，而其它指标可根据情况来确定。

安全性指标包括以下这么多情况，第一个就是包括一般的生命体征（血压、心率、脉搏、体重等等）；第二个对雌激素靶器官进行一个安全性检查，比如说盆腔器官有没有肌瘤的长大、内膜的增厚等等，而对于乳腺也是一样，有没有乳腺结节的出现，有没有乳腺钙化灶的问题，有没有乳腺增生的问题；第三大类就是临床可以发现的副反应，比如说乳房胀痛，阴道出血，而乳房胀痛，阴道出血是雌激素起作用的一个特征，所以说对于乳房胀痛，阴道出血的患者给与一个足够的解释，让患者解除担心；第四大类就是看有没有新发生的疾病，患者的依从性是怎样的。

那多长时间随诊一次是非常重要的，一般个人的习惯，给患者开药一个月以后需要回来随诊，看她的有效性，有时候没有什么问题，3个月再随诊一次，再下一次要半年到一年再随诊，所以说临床随诊并不是一个需要非常频繁的，一般一年或半年都可以，只要患者没有问题就可以。

如何增加她的依从性，我们一定要主动听取患者的主诉及顾虑，进行方案的调整，进行足够的解释，从客观指标来评价，说明激素治疗的效果，帮助患者坚持用药；选择简便，价廉的药物，选择容易记得药物；提供更方便的医疗服务。

而对其它的医疗措施，我们同时要治疗一些合并的疾病，比如说控制高血压，糖尿病等等；改变生活方式这非常非常重要的。

对今后的工作有什么影响呢？第一个我们要严格掌握适应症和禁忌证；第二个绝经早期使用；第三个低剂量应用；第四个局部应用问题；第五个个体化问题；第六个是加强安全监测；具体用药到底多长时间，目前没有统一的意见，到底应该用多长时间，根据WHI的结果，用药5年之内理论上是比较安全的，但是如何能够确定进一步用药情况，需要在进行临床检查中确定。如果说没有发现任何异常，那么说患者可以继续使用。那对我们的工作能够做到与时俱进。

好，下面就是我们给患者的回信，回信是这样写的：我们仔细阅读了您的来信，根据您信中提到的情况，我们认为您目前处于更年期阶段（也是我们医生所认为的绝经过渡期阶段），您目前自觉地潮热，睡眠差，情绪不好，压力大等都是更年期症状，这些症状持续时间因人而异，例如潮热可能会持续2-8年，而例假可能最多再来几次，或是不再来了。这些症状产生的原因是由于您的卵巢功能衰退引起的，是每个女性都会经历的，只不过您的时间稍微早一些而已。要想缓解这些症状，需要雌激素治疗，小剂量雌激素治疗即可缓解您的这些症状而副作用又相对较小。您可以在进行全面的体检后根据其结果决定是否服用。关于您担心的乳腺癌问题，我认为只要在用药期间密切观察，定期体检，因药物的原因而发生的可能性还是非常小的。希望小剂量的雌激素能帮助您平稳渡过更年期，重新享受美好的生活。

非常感谢各位同道，如果说大家有问题，我们可以通过个人网站来联系，谢谢！