大家好，我今天和大家讨论的题目是有关不育的病因和诊断。

什么叫不育呢？不育是指有正常的性生活12个月后没有怀孕。这12个月是人为主观决定的，我们国家的教科书是指的24个月以后没有怀孕，WHO指的是12个月，正常性生活12个月没有怀孕。目前国内常用名词是不孕和不育。不孕是指从来没怀过孕，而不育是指曾经怀过孕但没有活孩子。目前多数采用的是不育这一词。不育分为原发不育和继发不育。原发不育是指从来没有怀过孕，而继发不育是指以前怀过孕但以后又12个月没有怀孕。
　　不育的发病率在全球报告不一样，发病率为2％－32％，差别很大。在美国65年至85年间结婚的夫妇有13％患有不育。新中坡报告是有85％－90％夫妇在结婚一年内怀孕。我们医院协和医院徐苓教授在1989年调查大连原发不育的发病率仅仅为1％。目前国内一般报告为10％－14％。
　　这是一张图，这张图主要表明受精和着床的关系。这是子宫肌层，子宫内膜。这是卵巢，卵泡在卵巢中发育以后通过输卵管伞端到输卵管的峡部，而精子通过阴道、通过宫颈、然后到宫腔、然后到输卵管，在峡部和卵子受精，受精后受精卵到子宫腔后种植到子宫内膜上，这是整个受精过程。受精要有正常的卵子和正常的精子，还有正常的生殖道，这是最起码的条件。
　　不育的原因有很多，大家看到首先一个排卵障碍，排卵障碍不能产生正常的卵子；生殖道异常不能正常运输卵子精子和受精卵；种植过程异常是指受精卵早期发育出现缺陷和胚胎与子宫内膜之间的相互作用产生异常；精子产生异常是指男方不能产生足够的和活动能力正常的成熟精子；当然其它还有一些其它问题，比如免疫性的问题或者是全身性疾病等等。
　　不育可以是一个原因或者是多个原因造成。在以上任何一个环节或者是几个环节异常都可能造成不育。不育是男女双方的问题。作为医生来讲，不育的检查必须是男女双方同时进行，且治疗也必须是男女双方同时配合，才能提高成功率。
　　这是文献报告的世界卫生组织1992年调查发达国家8500对不育夫妇的不育的病因。其中双方因素占到37％，男方因素占8％，双方占35％，不明原因的是5％，但在调查期间已经怀孕的是15％。在这里可以看出单男方因素虽然只占8％，但男女双方都有的占到差不多1/3, 所以男方因素在不育中应该是非常重要的。
　　这是文献报告也是报告不育病因中排卵障碍占将近1/4，精液不正常也能占到1/4，输卵管问题将近20％，这三个因素是主要的不育的因素。
　　关于不育的病史的调查，我们是首先不育夫妇来了以后我们应该详细的询问病史，这里包括结婚时间，停避孕时间，是否采用了其它避孕的方法，以及现在停避孕以后的时间，过去有没有妊娠病史，过去妊娠的过程是流产还是宫外孕，还是其它葡萄胎等等，妊娠结局如何，这个是我们首先要调查的一个不育的病史，另外通过问病史了解不育的时间，不育的时间应该可能跟不育的预后关系很大。还有就是过去做过哪些有关不育的检查，比如输卵管检查、男方精液的检查结果以及是否有排卵的检查等等。在现病史中我们还要详细询问病人的月经史，月经史是否正常可能关系到这个病人是否有排卵障碍的问题。另外还有既往史，比如过去是否有妇科疾病的历史，子宫内膜异位症等等，另外还有一些全身的病史和手术史，手术历史我们主要详细询问有没有阑尾手术的历史，全身病史主要考虑是否有结核病史等等。
　　男方因素也有很多，比如先天睾丸发育不全、促性腺激素缺乏、高泌乳素血症、输精管堵塞和其它一些免疫性疾病等等，各种男方因素最后导致的精液化验不正常可以导致无精子症、少精子症、弱精子症、或者是畸形精子症。
　　这是WHO精液标准的正常值，它的精液量是在2毫升以上，精子的密度是在2000万，a级是指活动快的精子，游动快的精子，应该是＞50％，或者a+b精子＞50％，正常在形态应该在30％以上，总的存活率应该是在75％，这是一个WHO标准的精液的化验结果。目前我们临床上用是这个标准。
　　在取精液标本之前要注意，第一，在取精液标本之前要禁欲2－7天，禁欲时间太长可能会影响到精子的质量，如果是要检查第二次的话，一般要隔7天，不超过3个月做第二次检查。用一些干净的容器，经过手淫取精，不适合用避孕套，因为如果用普通的避孕套的话，避孕套有杀精子的药物，所以用避孕套取精，大部分精子都会死掉，或者是用一种特殊的避孕套，在标本上要写好标记，全份的精液都要送到检查。标本最好在1个小时内送到检查的单位。
　　这是精子的计数，如果少于2000万我们诊断是特发性少精子症。如果在1000万－2000万之间是中度少精子症。严重的少精子症是在100万－1000万之间。极度少精子症是少于100万。如果大于25000万是多精子症。
　　弱精子症是指在60分钟以内a级精子少于25％，或者是a+b少于50％。
　　特发性畸形精子症是指：正常形态的精子小于30％诊断特发性畸形精子症，如果是中度的畸形精子症就正常形态的精子在5－15％之间。严重的畸形精子症是指正常形态的精子在1－4％之间。
　　在男性不育的许多原因中精液异常是一个重要的指标，因此我们在不育的检查中，男性的检查，精液的检查是一个非常重要的检查。
　　下面再来谈一谈关于生殖道异常的诊断。生殖道主要是指外阴、阴道、宫颈、子宫和双侧的输卵管，这是生殖道。外阴是否正常？有没有阴道和尿道开口？阴道是否通畅？有没有盲端？斜膈？横膈？以及宫颈有没有先天性的宫颈闭锁？子宫的大小、软硬度、活动度、以及双侧有无包块？这些都可以通过我们普通的妇科检查就可以看到。
　　B超声可以检查生殖道有无异常，B超声可以观察子宫的大小、有没有畸形、子宫肌瘤、内膜厚度，也可以观察卵巢的大小、有没有多囊卵巢、盆腔有没有包块，以及盆腔有没有包块、有没有积水等等，这些可以通过B超声来做为辅助的检查。
　　如果怀疑宫腔病变，我们可以用宫腔镜，宫腔镜主要是观察宫腔内形态及内膜、肌瘤、有没有粘连、有没有息肉等等，并且可以在宫腔镜下分离粘连，摘除息肉，并且刮送病理。宫腔镜的意义就在于有助于诊断宫腔病变。但是，要注意的是如果高度怀疑子宫内膜癌的病人一定要慎重。
　　其实是输卵管的检查。目前在临床上常用的输卵管检查是输卵管通液、子宫输卵管的碘油造影以及腹腔镜的检查。
　　输卵管通液是最简单、安全、有效的一种检查输卵管的方法。它的准确性可以达到80％左右。它是输卵管通畅的一个初步筛查。
　　但输卵管通液只能了解输卵管是否通畅，一般的输卵通液不能区分是一侧通或者是双侧通。它如果在B超下通也可能分得出是一侧通或者是双侧通。另外输卵通液也无法发解宫腔内状况，无助于病因的诊断。如果宫腔或者是输卵管腔增大，比如有输卵管积水可以造成输卵管通畅的假象。输卵管痉挛也可以造成输卵管不通的假象。
　　子宫碘油造影也是目前临床上用得比较多的关于输卵管检查的方法。它可以全面的反映子宫腔和输卵管腔内部的情况。有助于诊断宫腔的粘连、子宫的畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病和生殖道结核等等。另外，子宫碘油造影可以拍片长期保存，也可以拿着片子到各个医院去会诊，但它的缺点就是它不能准确反映盆腔粘连的情况和盆腔病变的情况，另外，它在检查前如果是用碘油的话，需要做碘过敏试验。
　　腹腔镜也是目前临床上用得比较多输卵管的检查。随着腹腔镜仪器设备的先进和手术技术的提高，腹腔镜的应用越来越广泛，腹腔镜可以用作活体组织送病理检查，可以用来分离盆腔的粘连，输卵管的造口，剔除卵巢的囊肿以及烧灼子宫内膜异灶等等。缺点，它是一个手术，它可能引起一个手术的并发症，比如说出血、粘连、感染等等。
　　作为一对夫妇来了如何选择输卵管检查的方法呢？我们的原则是从简单到复杂，一般是先通液，然后造影，然后到腹腔镜，至于间隔多少时间合适？我们曾经做过一个临床调查，就是在通液、造影和腹腔镜以后，大约半年之内比较容易怀孕，所以一般我们是做完通液或者是造影和腹腔镜以后看输卵管如果是正常的话，一般都是让她试着妊娠半年，至少是半年，如果半年以后再不怀孕的话，再考虑做下一步的检查。但是如果年龄大的病人，就应该抓紧时间，比如年龄大于35岁，妊娠的几率下降，因此对于年龄大的病人，我们就积极处理，直接就做腹腔镜，如果通液已经是输卵管不通或者是输卵管已经积水了，那么也是只能做腹腔镜，可以在腹腔镜下分离粘连或者是输卵管的造口，可以在镜下使输卵管输通，如果怀疑是结核，那么造影比较适当，造影可以显示宫腔、输卵管腔内的形态，对造影的诊断应该比较准确，如果怀疑有子宫内膜异位症，往往盆腔病变比较多，或者粘连，所以我们还是选择腹腔镜，腹腔镜是诊断子宫内膜异位症最好的方法。
　　这是我们通过比较以后输卵管通液、造影、腹腔镜后半年内妊娠率比较高，这三样检查都有这个特点，通液后半年内的怀孕大概是44％，而造影是62％，而腹腔镜大概是50％左右。
　　输卵管通液造影和腹腔镜均有检查后半年内妊娠率较高的特点，因此，我们在通液或造影和腹腔镜之前，为提高妊娠率，首先要了解女方是否有排卵，或者男方的精液是不是正常，检查后如果输卵管通畅的话，积极的诱导排卵，指导排卵期同房，争取半年内怀孕，这是非常重要的。
　　这是不育的另外一个原因，就是关于内分泌的原因。这是北京协和医院做的1000多例不育患者的调查，内分泌的原因大约占到40％左右。第二
　　内分泌的原因主要是导致排卵障碍，排卵障碍主要分为三种，一种是下后丘及功能障碍，第二是垂体功能障碍，第三是卵巢功能障碍。下丘及功能障碍大概占到38％，而卵巢功能障碍大概占到45％，垂体功能障碍小些。
如何诊断排卵障碍？这里我们采用的最常用的一个方法也就是最简单的一个方法，就是基础体温，如果基础体温有双相线的话，那么就是提示有排卵，如果是单相的体温，那么就是提示不排卵。
　　这张是正常的基础体温，来月经的时候体温是偏低的，排卵以后体温上升，基本维持在12天－14天，上升的幅度大概是0.3度，如果再月经的时候，体温又会下降，这个体温就是双相的体温，提示是有排卵的体温。
　　这个体温是没有双相型的，这个提示是没有排卵的体温。
　　另外一个检测排卵障碍是孕激素水平的测定。孕激素的测定应该是在黄体中期，也就是在月经中周期的21天左右，这时候如果孕激素测定水平大于3ng/ml的话，说明这个周期是有排卵的。另外，另外还有一个诊断排卵的方法就是B超声，B超声在目前检测排卵方面应用广泛，B超可以检测卵泡的大小，子宫内膜厚度，后穹隆有没有积液等等。
　　这是一个正常的卵泡，已经长到16－21毫米，这是一个正常的卵泡。
　　这是在排卵前的子宫内膜，一个非常典型的三线征，内膜厚度可以达到13毫米。
　　如果说了解了这个病人没有排卵的话，那么这个病人究竟是什么原因？是下丘脑的原因、垂体的原因、还是卵巢的原因呢？我们就要进行一些激素的测定，包括FSH、LH和PRL、T等等。如果FSH、LH低或正常，提示是下丘脑或者是是垂体功能疾患；如果FSH、LH高，提示是卵巢早衰；如果PRL高，提示是高泌乳素血症或垂体泌素瘤；另外，如果睾酮升高，可能是多囊卵巢综合征，或者是分泌雄激素肿瘤，或者是先天性肾上腺皮质增生等等。通过这些激素的测定，可以来判断排卵障碍的病因是什么。
　　但测定这些激素要有一定的注意事项。一个取血的时间，性激素的变化是随着月经周期的变化而变化的，因此如果取血的时间不同，得出的结果也不同。我们如果一般在测FSH、LH、PRL、E2、T，一般是在早卵泡期取血，也就是在来月经第2－4天取血。或需要测是否有排卵，P水平的活就在周期的21天或者是BBT上升7天。这里需要注意的是不同的实验室，他们的检测方法不同，可能结果的正常值不同，而且不同的表示单位不同，它的结果的正常值不同，因此，我们在看化验单的时候，我们要结合实验室的正常值范围来看。
　　这是我们医院我们生殖中心用的全自动生殖激素测定装置，是荧光酶免的。
　　这是我们医院自己做的，利用荧光酶免的方法测定的患者的正常值的范畴。我们选择了十个月经正常的患者，十个男性的患者，十个绝经后的患者。经过了测定以后找出了我们中国人自己的正常值。
　　如果诊断了这个病人没有排卵的话，我们还要进一步的对评估患者体内的雌激素水平。评估的方法：第一是黄体酮撤退试验。也就是说我们给患者用三天的黄体酮，打黄体酮以后如果有出血，表明她体内有一定的雌激素水平；如果打黄体酮以后没有出血，证明她体内的雌激素水平比较低。另外还有一个办法，就是血清雌激素的测定。
　　宫颈黏液也是一个比较简单的，也是很实用的雌激素的评估方法。宫颈黏液稀薄透亮、量多、拉丝度长，这是雌激素的作用，量多，拉丝度长表明雌激素水平并不低。如果黏液量少、拉丝短，可能是孕激素的作用。另外，我们可以把宫颈黏液放在玻璃片上晾干以后看它的结晶，结晶出现了羊齿状的结晶，也可以说明也是雌激素的作用。如果是椭圆体的结晶，说明它是孕激素的作用。通过这些宫颈黏液的检查，我们也可以了解雌激素水平的高低，了解有没有排卵或者是怀孕。
　　这是我们生殖中心关于不育夫妇的检查和治疗的程序。不育夫妇来了以后，他们男女双方都要同时检查，女方可以先检测基础体温，如果基础体温异常，可以检测性激素，根据性激素的情况，来决定促排卵的方案，如果促排卵正常，输卵管也正常，可能怀孕，但是如果输卵管不通，我们可以做其它的检查，通过输卵管的检查。如果不通的话，可以去做宫腔镜，然后去做试管婴儿。如果输卵管通的话，另外可以积极的促排卵指导怀孕。如果经过一般的治疗，还是仍然不怀孕的话，也可以检查其它的不育因素。如果仍然无效，还是可以考虑做试管婴儿。男方问题，经过精液检查，如果正常的，可以检查女方输卵管是否通畅，下一去做其它的检查。如果男方异常的话，要积极治疗。如果男方无法治疗的话，严重的少精症，可以做单精子注射，但是如果无精症的话，可以考虑做附睾穿刺。如果附睾穿刺和睾丸活检仍然无精，那么只有去做AID。这是我们医院的不育夫妇的检查和治疗的程序。
        谢谢大家！