应本站的邀请，本站编委、北京大学第一医院周应芳教授为本站录制的有关子宫内膜异位症和子宫肌腺病腹腔镜保守手术治疗的流媒体课程。

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中国妇产科网网友们，妇产科同道们，大家好，今天很高兴和大家探讨一下子宫内膜异位症和子宫腺肌病的腹腔镜手术，今天重点讲的是保守性腹腔镜手术。
   首先跟大家探讨一下子宫内膜异位症，子宫内膜异位症的治疗现在首先的是手术治疗，手术中以腹腔镜手术又是最好的选择，药物治疗只是一个辅助的治疗，这里和大家探讨一下腹腔镜手术的技巧，首先对子宫内膜异位症的结节，表浅的结节我们可以采取电凝的方法可以清除，一般双极电凝就可以了，比较深的结节用单极电凝比较有效，可以用单极电切的打，然后进行单极汽化，右下角显示的是单极汽化破坏子宫内膜异位症，大家可以看到破坏以后有巧克力囊液，在重要脏器的表面，比方说输尿管，肠管，膀胱表面，建议用这种方法治疗，这个病例是做一个子宫切除，子宫切除术后，双侧宫骶韧带的子宫内膜异位症的病灶，采取的这种电凝···这种操作方法。对子宫巧克力囊肿来说，一般我个人是喜欢穿刺抽吸，把巧克力囊液放掉，这样避免污染盆腔，对巧克力囊肿接着第二步就是进行一下粘连的分离，分离粘连非常重要，是预防输尿道损伤最重要的一个步骤，咱们可以看到这些粘连的下面就是输尿管，这是右卵巢的巧克力囊肿，刚才已经做了穿刺，那么现在就是要分离，巧克力囊肿和侧壁有一些粘连还有肠管粘连，这些是粘连得比较利害，分离粘连的时候我个人做腹腔镜手术时候是我别人不一样，我是站在病人的右面，然后有助手站在左边，我是喜欢打两个朝着孔，如果你习惯当然打三个朝着孔会更好些，这个粘连是比较密的，除了盆壁粘连，还和那个肠管也是有明显的粘连，还有一个在分离粘连的时候，因为我打的是两个孔，最好要把底控器要用得比较好，这样的话，可以降难度，现在看起来这个粘连是很至密，也不是那么很轻易的就把它能分离下来，有时候抓钳也很重要，就是一个要有力量的，前面带有牙齿，这样的话不容易滑脱，在这种情况下把子宫提起来，把钳使劲往前举，对剥出囊肿也很有好处，我个人是喜欢用吸引器去分离粘连的，对于这种比较至密的粘连，用剪刀做锐性分离也是一种不错的方法，大家现在看到的是肠粘连，看来从这边分离是比较困难，并且有一定的风险，在这种情况下最好从盆底开始分离可能会更容易些，下面我们就试着从盆底分离，也就是开始从外向内分离粘连，如果你要用剪刀要小心下面有没有输尿管，一定要看清楚，因为巧克力囊肿粘连财方下面经常是输尿管行走的部位，这也是为什么首先非要把粘连分起来，然后再剥离囊肿比较安全，因为输尿管就在粘连下方，如果你不分离粘连，直接进行囊肿剥除，那么有可能就在止血的过程中损伤到下面的输尿管，现在看这个创面是明显来了，界面是明显出来了，可以比较好的分离，这个给大家放的就是全过程，没有经过剪切，这样一个比较全的巧克力囊肿剥分离过程，大家看起来比较全，当然有些巧克力囊肿剥起来是比较困难的，当然也有一些是很好剥的， 很好分离粘连的，现在这个粘连分的，包括现在分的是肠管的粘连， 好，这个粘连就分到这，当然下面有一点是卵巢的皮质，留了一点残留，这一点做完手术之后要把它切掉，把它烧掉，到目前为止，这个卵巢的粘连全部被分离，只剩下卵巢固有韧带和卵巢骨盆漏斗韧带，所以这样做手术就不会损伤输尿管。
 另一个给大家看一下和肠管粘连的分离，这个病人巧克力囊肿和侧盆壁粘连并不利害，但是和肠管有些粘连，这是一个双侧巧克力囊肿，在子宫后方巧克力囊肿形成一个接吻卵巢，那么我们先把左边巧克力囊肿进行穿刺，穿刺以后因为巧克力囊液比较粘稠，也并没有把它穿刺干净，在分离的过程中，大家仍然能够看到在分离的过程中仍不断有巧克力囊液流出，我为什么喜欢用吸引器分粘连，因为吸引器可以冲可心吸，一般这个界面比较清楚，所以这就是分离比较有好处，大家看这个粘连虽然看起来好像很至密，实际上这个粘连分起来也不是很困难，一定要彻底把它分出来，所以巧克力囊肿和肠管粘连勿必要彻底分出来，另外力量不要抓肠管，分离肠管和粘连时力量应该在囊壁上，上提囊壁找到界面就可以分离，不要直接去撕拉肠管，我们撕拉肠管，肠管损伤就比较利害，有时候巧克力囊肿和宫骶韧带粘连非常至密，和其它部位粘连还是比较疏松的，像这个病人这个粘连很快就被分开了，一样最后也就剩骨盆漏斗韧带和卵巢固有韧带。
  刚才看到的是分离粘连，现在看到的就是囊肿的囊皮的剥除过程，剥除囊皮的时候，有些人在剥的时候，首先剪掉一部分卵巢组织和囊皮，然后再找出界线，我个人喜欢把囊肿扩大，然后直接找到囊皮，进行分离，一开始不要着急，首先要找到界面，把好的卵巢组织都留下，只是剥除一个囊肿，在最开始的时候不要着急，把层次搞清楚了然后就可以大刀阔斧的干了。因为这个人还很年轻，这个人才30多岁，所以我们把所有正常的卵巢组织都留下，只是把囊肿皮给剥掉，如果层次正确的话剥除是比较正确的，而且还不爱出血，然后抓住卵巢抓住囊肿把正常组织都撕下就可以了，对年轻的病人尤其对有生育要求的病人，尽可能多的保留卵巢组织。巧克力囊肿的囊皮在剥离的过程中间，最难处理的最不好剥的，根据我个人的经验，是靠近卵巢固有韧带，卵巢和宫骶韧带粘连的地方，因为这个是子宫内膜异位症病灶最多的地方，这个部分有时候可以用双极电凝和单极电汽化破坏一部分，虽然说这个粘连很至密，但勿必要把这个给剥离干净。那么剥离囊肿之后大家都知道是妥善止血了，有出血的地方就要止血，止血的地方只是在卵巢的里面进行止血，不要烧到卵巢的皮质，因为卵巢的皮质有很多滤泡，千万不要在手术以后有双极电凝或单极电凝在卵巢的创面整个的烧一圈，要避免这点，这样对卵巢有很大的伤害，一般在剥的时候界线清楚出血也少，以后在里面做一些止血，小的巧克力囊肿（应该称子宫内膜异位），对于5CM以下的囊肿一般来说在剥除囊肿后在囊壁内做一些轻微的电烧焯，然后它就会自己收缩，伤口变小，不需要缝合，但是对大的可以考虑缝合一下。
  那么这个是演示一个巧克力囊肿具体是怎么做手术，首先是穿刺抽吸，然后分离粘连，这个巧克力囊肿一定会破掉，那么这就是所谓破口，我的个人经验首先就是扩大破口，在扩大破口的过程中自然就是找到囊壁和卵巢壁之间的界线，当然也有一些医生直接在这做一些修整，在剪出一些卵巢囊肿的过程中找到卵巢囊肿的界面，我个人是不喜欢这种（尤其对年轻的病人）通过撕拉扩大切口，最后直接找到这个囊肿界线，那么大家看看，你撕拉以后，这个卵巢囊肿和卵巢已经分了家了，界线已经出来了，然后再开始进行剥离，仍然是一开始不要着急，把正常卵巢组织尽可能多的留下，只是剥除巧克力囊肿，一开始不要着急大刀阔斧的剥，先把囊肿的界面和卵巢的皮质多做一些分离，然后就可以大刀阔斧的剥除囊肿，大家看这个囊肿的剥除过程中间，有一个大的滤泡也和巧克力囊肿一并给剥掉了，因为它粘连很至密，在剥的过程中间，假如有明显的出血，也可以一边剥离一边止血，不见得非得把囊肿剥完后才止血，这样花的时间会更长，这个就是在卵巢剥的过程中间发现有点出血，这边可心换成双极电凝，就可以一边剥离一边止血，不能使太大的劲，否则会把双极电凝给用坏的，力量居中，仍然是凝卵巢的里面而不要凝卵巢的皮质，这样的话这个囊肿就可以完整的剥除，而且所有正常的卵巢就都被保留，那么以后就妥善止血。对剥除巧克力囊肿来说一定要剥除干净，曾经有过报道，如果仅做囊肿的切开引流或者仅用双极或单极电凝对囊壁进行一些烧焯，而没有把这个囊肿彻底剥除的话，它的痛经复发率高，而且妊娠率明显底，可见囊肿一定要彻底剥除。
  通过这些照片大家可以看到，在做子宫内膜异位症的时候第一步一定要做的充分的分离粘连，这样可以防止输尿管的损伤和肠损伤，另外还要彻底剥除囊肿，巧克力囊肿可能是多发的，而且我自己感觉经常有多发，面对一些大的巧克力囊肿上面你仍然可以找到一些小的巧克力囊肿，首先都要把这些囊肿切除干净，这样可以减少复发率，再一个就是认真止血，不要把一个巧克力囊肿剥完以后出现一个血肿，那么血肿可心继发感染性的脓肿，会造成手术失败，那么再有就是尽可能多保留卵巢组织，尤其就是对年轻的还没有生育过的这些人，一切要尽可能多的保留正常卵巢，因为个别做过这个手术卵巢就老衰了。
  那么还有一个就是对于深部子宫内膜异位症的处理，这几年也非常受到重视，深部浸润型也叫DIE，日前在咱们国家是一个急需要解决的问题，因为发达国家医生做异位症手术已经很多年做这个比较有经验，咱们国家做深部异位症手术是刚刚起步可以说，因为妇产科医生大多缺乏外科手术经验，所以将来妇产科医生常联合外科医生是一个发展趋势。
  那么这个我有一个录像想给大家放一个，它是一个直肠阴道隔的子宫内膜异位症，看这个病人的双侧卵巢都是正常的，盆腔是明显看不到异位症的，只是看到直肠死死的粘的子宫的后陷凹，首先我可以打一些盐水在直肠侧卧注射，这样可以减少将来出血，然后我们就进行异位病灶的切除，这个病灶因为和肠管非常近，所以我们要从外面正常的组织开始切割，然后到中间找这个异位症的结节，其实一开始我是尝试着把直肠和异位病灶分开，但是觉得不太容易，所以才开始从正常组织开始切，大家能感到钳子抓到异位症比较硬，那么要想找到异位症结节，必需要把直肠和这个异位症结节分开，向这个步骤给大家看到的就是剪开直肠阴道隔，剪开盆底筋膜，只有剪开了盆底筋膜才能把直肠分开，阴道之间这个间隙打开，打开这个间隙就可以让直肠下去，这们做上面的结节异位症手术就比较安全，这个大家可以看到直肠阴道间隙比较疏松，直肠下去以后就按着周围剪，因为这个病例异位症结节已经穿过阴道已经进入后穹窿，从后穹窿甚至都流出了巧克力色的液，所以这个病人就必须把阴道打开，把异位症结节彻底的切除，还要切除一部分的阴道壁，现在大家看阴道已经被打开了，已经有个口，能看到阴道口，在切的过程中始终要注意直肠的部位，要小心不要损伤直肠，像这种手术术前一定要做好肠道准备，要清洁肠道，要跟肠道外科手术的处理是一样的，因为这个手术损伤直肠的风险比较大，打开阴道以后，才能把这个结节给彻底给切干净，这样大家可以看到阴道口，然后还是要做缝合，可以在腹腔镜下进行缝合，也可以从阴道缝合，从阴道缝合可能会更容易些，但这个病例我们做的是腹腔镜的缝合，在这个空间里进行缝合不是特别容易，连续缝合也可以，缝合完以后勤部，然后进行直肠检查，现在正在做直肠检查，发现直肠是完整的，但直肠前面，也就是直肠我异位结节粘连的地方仍然是比较硬，能感觉到这里还是有一些子宫内膜异位症组织，还是比较硬，然后我用双极电凝在这里做一个表浅的电凝，切记不要过深，过深会损伤直肠，因为异位症是个良性的手术，没有为了良性手术让病人做出那么大的牺牲，因为在沤洲做这一类的手术也像刮胡子一样把它刮了也就行了，也不是说个个都要切直肠，因为那样病发症太多。
  做内膜异位症的手术优点肯定是有的，但任何一个手术都有风险，腹腔镜的手术风险还是有的，并发症也是可能会发生的，手术也不是能切除所有的异位病灶，手术也不能预防异位症的复发，术后也可能会引起一些盆腔粘连，因此手术对子宫内膜异位症尽管是首选的，是最主要的，但药物的治疗仍然有着不可替代的作用。
  在药物治疗里面，一般来说，巧克力囊肿的病人，日前的药物治疗基本上都是做术后的治疗，个别病人也术前用药，疗程一般是6个月，那么对于疼痛的病人，疗程一般宜长不宜短，像一些痛经或者是直肠周围的疼痛，对这些病人既便做了腹腔镜手术，术后用药应该是6个月而不是3个月。
  咱们常的药物吡如：达那唑 ，孕三烯酮或内美通等，目前达那唑可以说很少用，崭内外都很少用了，国内很多医生用孕三烯酮或内美通，孕三烯酮是国内产的一种药物，进口的一种同类药物叫内美通，这两种药物化学结构是一样的，国产药物就是比进口药物要便宜一些，疗效和达那唑也不相上下，副反应要轻一些，因为每周只要用两次，最多三次，也是比较受病人欢迎的，循证医学已经证实，实际上用孕三烯酮进行中间的绶解和用GNRHA也没什么太大的区别，孕三烯酮和GNRHA相比起来，潮热的副反应可能会轻一些。孕三烯酮和达那唑比起来，都是差不多的，副反应或者后反应稍微小一些。孕三烯酮也是有一些副作用的，会引起体重增加，也有些阴道出血，个别病人会肝功升高，对这些根据症状要采取一些相应的措施，孕三烯酮已经是国家医保用药，在国内很多人把它做为首选的药物，疗效还是不错的。

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