妇科经脐单孔腹腔镜手术50例报道
周克水 章由生
（山东桓台县妇幼保健院 山东桓台 256400）
【摘 要】 目的 探讨经脐单孔腹腔镜技术在妇科疾病中的应用价值。方法 对50例妇科疾病行经脐单孔腹腔镜手术。结果 50例手术中46例获得成功，手术时间平均37.25±15.36分钟。术中出血平均51.18±17.89ml。术后最高温度38．0℃，2天后恢复正常。肛门排气时间12-36小时。结论 经脐单孔腹腔镜技术在妇科手术中应用是可行的。作为一种新的手术方式给患者带来的创伤更小，也就会被更多的妇科医生应用到临床中实践中。
【关 键 词】 经脐入路；单孔；腹腔镜； 应用
中图分类号：R713.1 文献标识码：A
Report of 50 cases of Tansumbiblical Endoscopic technique in gynecology Zhou ke shui,Zhang you sheng， Department of gyncology, hospital of Huantai Maternity and Child Care Centers,shandong huantai，256400,China
【Abstract】 Objective To investigate the application value of tansumbiblical endoscopic technique in gynecological diseases.Methods 50 cases of gynecological diseases was operated through tansumbiblical endoscopic technique. Results In 50 cases of surgical operation,46 cases were successful,operation time average 37.25 ± 153.6 minutes. Intraoperative bleeding 51.18 ± 17.89 ml. The highest postoperative tempreture 38.0 degrees celsius, it returned to normal after two days. The anus exhaust time 12-36 hours.Conclusion Tansumbiblical endoscopic technique applied in gynecological surgery is feasible. As a new operation mode it takes less trauma to patients, and also will be applied to clinical practice by more gynecologist.
【 Key Words】 TUES; Single-hole; Laparoscopy; Application
自2008年9月至2009年9月，我院采用经脐入路行单孔腹腔镜妇科手术50例，其中46例获得成功，现报道如下:
1 临床资料与方法
1.1 一般资料： 本组50例，年龄16—50岁，已婚35例，未婚15例，已育22例，10例有下腹部手术史。其中卵巢囊肿29例，卵巢畸胎瘤9例，输卵管妊娠10例，异位节育器2例。
1.2 手术方法
1.2.1特殊器械 脐部穿刺器械为杭州医达器械厂生产的（其特点是取消了末端膨大的充气装置）穿刺trocar，所用操作器械较普通腹腔镜器械均加长5cm。
1.2.2 术前准备 常规术前准备，生命体征稳定，无腹腔镜手术禁忌症。脐部常规清洁处理。术前常规清洁灌肠。取膀胱截石位，放置举宫器（无性生活史者取平卧位，不放置举宫器。）。
1.2.3 手术经过 取头低位，头低30º，脐上缘弧形切口，长约12mm气腹针穿刺进入腹腔，建立气腹，压力设置12mmHg，置入一个10mm trocar,插入10mm腹腔镜探查腹腔、盆腔，明确诊断并评估经脐单孔手术的可行性，从10mm trocar 旁置入2个5mm trocar并置入操作器械， 有同一医师完成手术。
1.2.3.1 卵巢囊肿 如有粘连先分离粘连，用穿刺吸引器于囊肿最薄处穿刺吸浄囊液，如为巧克力囊肿，则吸浄后用生理盐水反复冲洗直至吸出液体清亮。于最薄处剪开一1cm切口，分清囊肿与卵巢组织层次，提起囊肿壁，并将其顺序剥除。检查创面，如有活动性出血，电凝止血，或缝合卵巢压迫止血。囊壁自脐部取出。
1.2.3.2 卵巢畸胎瘤 在瘤体表面，卵巢组织最薄处将卵巢组织切开1—2cm，提起卵巢组织，用拨棒或分离钳钝性分离瘤体，直至完整剥除瘤体，创面电凝止血或缝合。将瘤体装入取物袋，从脐部切口取出。
1.2.3.3 输卵管妊娠 先吸出盆腔积血和血凝块，并分离可能的粘连，提起输卵管，用超声刀或电凝钳进行系膜凝切操作，如需保留输卵管者，在肿块前方沿输卵管纵轴切开输卵管，取出妊娠囊和血凝块，创面电凝止血或缝合止血。切除输卵管自脐部取出。
1.2.3.4 节育器异位 术前经B超、X线拍片、CT、宫腔镜检查确认节育器在盆腔内或一半在盆腔内，一般情况，异位节育器被周围组织粘连包裹，分解粘连，即可找到节育器，钳夹并从脐部切口取出。
2 结果
50例病人46例顺利完成手术，1例因止血困难，3例因粘连严重在下腹两侧加操作孔完成手术，无中转开腹。术中出血10-100ml,平均51.18±17.89ml。手术时间10-60分钟，平均37.25±15.36分钟。术后最高温度38.0℃，2天后恢复正常。术后6-12小时下床活动，6小时进水，12小时进流质饮食。肛门排气时间12-36小时。脐部穿刺切口均Ⅰ期甲级愈合。50例手术均未发生术后并发症。
3讨论
自2004年 kalloo等发表了经自然腔道手术的动物实验报告后，近年来经自然腔道内镜手术（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, NOTES）在临床中得到了应用，并成为内镜手术的一个新的研究热点。经脐入路手术（Transumbiblical Endoscopic Surgery,TUES）与之相比具有操作简单、安全及空间定位良好等优点，可以避免NOTES存在的可能并发症，达到同样的腹壁无疤痕效果 【1】。目前在外科领域已开展了胆囊切除、阑尾切除等手术，在妇科领域的应用还鲜有报道。通过50例TUES妇科手术我们有如下体会：
3.1 TUES在妇科手术的可行性 （1）由于TUES技术仅在脐部上缘有一伤口，愈后基本看不到疤痕，所以具有更好的腹部美容效果，更容易被女性病人所接受，尤其是年轻的女性病人要求更为强烈。（2）妇科腔镜手术一般采取头低足高位，并用举宫器举宫。盆腔较大的空间，头低足高位使肠管上移，举宫器举宫配合操作，使病灶得到了充分的暴露，为手术操作创造了一个较大的、安全的空间。【2】（3）TUES手术一般是在腹腔镜手术开展非常成熟的医院开展，具备完善的设备和腹腔镜手术操作熟练的医生。这是开展此项手术的关键。
3.2 TUES在妇科手术存在的问题 (1)和外科手术一样首先是脐周套管与器械之间的外部冲突。常规腹腔镜手术时，器械是从不同角度进入腹腔，手术野显露好、器械操作角度大，操作范围大，器械可左右、前后、上下操作，腹腔外的操作互相不受影响。然而，TUES手术时腹腔镜和器械均经脐部进入腹腔，器械平行进入腹腔，并且支点都在脐部，操作时脐部套管和器械之间都可发生冲突，器械进入腹腔后伸缩较容易，前后左右操作较困难。解决这一问题我们选用了医达公司生产的无膨大的穿刺器械，操作时用伸缩操作，配合较小的左右前后的操作一般都能完成手术。选用5mm头部可360º旋转的腹腔镜和有弧度的操作器械都可使操作难度降低。（2）对出血和粘连的处理：对术中出现的出血可用双极或单极电凝止血，也可用钛夹或HEM-O-LOK夹闭止血，往往出血时手术野暴露不清，可同时用吸引器吸引看清出血点进行止血。如遇止血困难时应及时在下腹两侧加trocar穿刺，增加操作孔进行止血。本组有一例病人就是因止血困难加操作孔后顺利止血完成手术。对于粘连的松解，可用5mm超声刀边分离、边切开，一般紧贴切除的组织。（3）切除标本的取出：自制的标本袋袋口较难张开，装入标本有一定难度，特别是较大的标本难度更大。我们选用Maslech标本取物袋操作较为容易，此取物袋袋口可自动张开使标本很容易的装入。对于较大的标本可穿刺或切开吸出内容物使标本变小，这样更容易装入标本袋。
3.3 TUES在妇科手术中的病例选择 由于TUES手术操作难度相对增大，病人的选择要求相对较高，尽量选择盆腔无粘连或粘连较轻的病例。本组病例有3例病人因盆腔粘连严重，在下腹两侧加操作孔后完成手术。对宫外孕手术宜选择出血量较少，生命体征稳定的病例。畸胎瘤患者瘤体越大操作难度越大，特别是装入标本取物袋时比较困难。我们所做病例瘤体最大8cm。
3.4 TUES操作注意事项 由于TUES操作难度增大，视野和操作空间相对较小，应在操作中注意以下几点：1必须有腹腔镜手术操作熟练且经验丰富的医生实施手术。2术中止血确切，尽量保证组织离断后创面无出血。3 术中操作仔细、准确，电凝、电切时确保周围无肠管及其他重要脏器、组织。4 取出标本后仔细检查盆腔无异常后方可结束手术。
经50例手术证明：TUES手术在妇科手术中应用是可行的。作为一种新的手术方式给患者带来的创伤更小，术后伤口藏匿于脐孔内，不留外观伤口，更容易被年轻女性所接受。随着器械和手术方式的不断完善，这一手术方式会被更多的妇科医生应用到临床中实践中。
参考文献：
[1] 朱江帆 马颖璋 于金玲 胡海.经脐入路腹腔镜胆囊切除术的实验研究[J].中国微创外科杂志,2008,8(8):742-743.
