微创和快速康复是现代外科手术的重要发展方向。妇科肿瘤手术经历了从开腹到腹腔镜、从传统多孔到单孔腹腔镜（LESS）、从普通腹腔镜到机器人腹腔镜的演进。单孔腹腔镜手术及其与机器人平台的结合，在妇科肿瘤手术微创治疗中展现出独特优势，推动了手术方式的深刻变革。国内相关领域也相继发布了一系列专家共识，标志着该技术正从探索走向规范化应用。妇产科网有幸邀请到四川大学华西第二医院郑莹教授，系统阐述LESS及机器人单孔手术（R-LESS）在妇科肿瘤中的技术优势与应用发展，旨在为临床实践提供一份聚焦于前沿进展的年度盘点。
妇科手术的发展历程是一部从开放向微创、从粗放向精准的演进史。传统开腹手术创伤大、出血多、恢复慢，而多孔腹腔镜虽创伤小，但有取标本困难、无瘤原则贯彻不易、穿刺口肿瘤种植风险及盲穿损伤等问题。 单孔腹腔镜技术（LESS）更符合无瘤原则、取标本便捷，但因其线性视野、缺乏助手等，在复杂术式中推广受限。阴式手术创伤最小，但暴露困难、操作要求高、不能探查盆腹腔。 经阴道自然腔道内镜手术（vNOTES）融合阴式手术与单孔腹腔镜优点，实现可视化、安全化操作。机器人手术系统凭借其3D高清视野、灵活腕转、稳定除颤等优势，让LESS在妇科肿瘤手术中变得安全易行。机器人单孔手术（R-LESS）由新一代柔性单孔机器人系统或专用单孔入路平台由多孔机器人系统实施完成。 我国相继发布《妇科单孔腹腔镜手术技术专家意见》《经脐单孔腹腔镜手术脐部切口管理专家共识》《妇科经阴道自然腔道内镜手术专家共识》《妇科单孔腹腔镜（含vNOTES）手术专家共识》《机器人辅助单孔妇科手术中国专家共识》等，为单孔技术及机器人手术的规范开展提供指导。 LESS手术分为经脐（TU-LESS）和经阴道（vNOTES）。妇科良性肿瘤手术适应证与传统腹腔镜基本一致，尤其适用于以下术式。 2014年FDA禁止微创手术中无防护电动旋切打碎肌瘤，建议在密闭袋内取出。TU-LESS可将肌瘤装袋后经可扩张脐部切口冷刀旋切取出，避免无防护电动旋切导致肿瘤种植转移风险。 （1）含头结/骨骼等成分的畸胎瘤，多孔腹腔镜取标本困难，而TU-LESS可快速取出； （2）良性巨大囊性肿物(平脐/脐上)，可经脐部切口在防护下穿刺抽液、缩小体积后再经单孔腹腔镜完整切除，最大限度防止囊液外溢遵循无瘤原则，又避免了开腹； （3）妊娠期附件手术，TU-LESS避免Trocar盲穿损伤子宫等脏器。该团队一研究显示，TU-LESS用于75例妊娠期附件疾病手术安全可行，围手术期指标及产科结局良好。 多孔腹腔镜因术者站位不同，子宫遮挡导致对侧宫旁处理困难，而TU-LESS正中入路，两侧宫旁皆可轻松处理。2017-2024年该团队完成LESS下大子宫（子宫重量＞280g）切除1472例，子宫重量＞500g有314例，＞1000g有20例。 该路径实现腹壁无痕、快速康复，适用于日间手术，对于困难子宫全切（如大子宫、后陷凹封闭），机器人手术系统将有助于提高vNOTES全切成功率。该团队进行一项全国多中心III 期非劣效随机对照试验发现vNOTES路径在非脱垂子宫切除后快速康复优于TU-LESS，不劣于传统多孔腹腔镜。 2016年我国共识建议对妇科恶性肿瘤的LESS应用进行审慎探索，2025年共识将早期妇科恶性肿瘤纳入LESS适应证，标志着LESS在妇科恶性肿瘤治疗中的规范应用得以认可。2009年至今国内外单孔妇科恶性肿瘤手术文献发表逐渐增加，累计发表近200篇，约6000例患者。 相较于其他术式，TU-LESS在恶性肿瘤治疗中有以下独到优势： （1）术后恢复快，利于术后尽快接受辅助治疗； （2）切口保护套降低肿瘤种植转移，更符合无瘤原则； （3）脐部切口便于标本快速安全取出送检； （3）脐部可视化切口，有效避免第一盲穿部位损伤； （4）经同一脐部切口，实现腹/盆腔双向操作； （5）“郑氏4C悬吊法”稳定暴露，利于精细操作并减少对助手依赖； （6）“郑氏经脐单孔腹膜外正中路径”避免腹腔器官干扰同时轻松暴露高位腹主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结；术后腹膜完整避免粘连；可经同一切口实施腹膜内、外器官手术。 LESS技术在妇科恶性肿瘤中虽有其独特的优势应用价值，创新方法助力突破操作瓶颈，但仍有较高技术门槛限制其推广。机器人辅助系统显著提升在狭窄空间操作的灵活度和精准性，增加妇科恶性肿瘤单孔手术的可及性和安全性。 现有指南推荐在不导致肿瘤播散的前提下内膜癌全面分期首选微创路径，2009年至今国内外发表LESS治疗内膜癌论文77篇、患者3490例，研究显示TU-LESS可实现早期内膜癌全面分期，肿瘤学结局与多孔相当，术后快速康复有显著优势。该团队借助4C悬吊法，解决淋巴结区域暴露问题并缩短学习曲线至11例，完成LESS下内膜癌全面分期850例、R-LESS 277例。机器人的应用显著拓展单孔内膜癌复杂病例(如腹主动脉旁高位淋巴结/转移困难淋巴结切除等）应用边界。亦有研究验证vNOTES可用于经严格评估为低危组内膜癌患者，但该路径在腹主动脉旁淋巴结探查受限。 宫颈癌微创手术历经“快速发展-审慎反思-技术改良”三阶段。开腹为广泛子宫切除首选路径，但国内外专家认为经严格筛选的低危组（如宫颈病灶＜2cm）在严格遵守无瘤原则下（如免举宫）由有丰富微创手术经验的妇科肿瘤大夫实施微创手术。多孔腹腔镜在助手协助下可轻松实现免举宫子宫广泛切除，而TU-LESS需借助“交叉悬吊”和“蟹形悬吊”方能完成。该团队完成LESS宫颈癌手术819例、其中R-LESS 374例，并进行了最大单中心样本量（970例）队列研究，显示单孔免举宫与多孔免举宫、开腹宫颈癌根治术肿瘤学结局无差异（4年OS分别为94.9%vs96.7%vs97.6%, DFS 94.0%vs94.9%vs94.1%），在快速康复方面优势显著。2009年至今国内外文献报道LESS宫颈癌53篇，患者1808例。机器人辅助系统推动宫颈癌微创手术更安全高效开展，视野放大利于宫旁精细结构辨识，有助于保留盆腔自主神经、血管；机器人单孔下“捆扎带牵拉免举宫法”简便易行，显著缩短手术时间。 开腹是卵巢癌常见手术方式，但创伤大、恢复慢影响后续治疗。NCCN推荐微创手术可用于早期（I、II）卵巢癌全面分期手术、经评估可满意缩瘤的晚期卵巢癌间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS），并且腹腔镜对于膈面散在种植转移灶的探查优于开腹。但多孔腹腔镜取标本困难、延误术中冰冻送检、穿刺孔种植转移，而TU-LESS优势恰能弥补这些缺陷。据统计，2011年来有TU-LESS应用于卵巢癌治疗报道30篇、患者546例。该团队完成TU-LESS的卵巢癌手术331例，其中R-LESS共86例，总结LESS在卵巢癌中的优势应用： （1）早期卵巢癌全面分期术：经脐取标本高效便捷更符合无瘤原则，尤其适用于保留生育功能的卵巢癌分期手术； （2）晚期卵巢的诊断、活检与评估：微创探查将无效剖腹手术率从39%降至10%，单孔在避免切口种植、盲穿损伤等方面更具优势； （3）非播散性晚期卵巢癌PDS：经严格术前影像和腹腔镜联合评估的散在病灶的III期卵巢，可在单孔下实施分期手术或满意缩瘤术，并且可经脐切口取出部分肠道于体外切除吻合，提高手术效率并减小创伤； （4）选择性晚期卵巢癌IDS：经充分术前影像和腹腔镜联合评估无弥漫散在病灶、无上腹部肝、胆、胰周深部需触摸切除病灶的IDS患者； （5）TU-LESS联合部分开腹完成晚期卵巢癌缩瘤术：当TU-LESS盆腔满意缩瘤时，可联合上腹部开腹切除深部脏器病灶；当TU-LESS上腹部满意缩瘤，而盆腔直肠受累需切除造瘘时，可联合下腹部开腹行直肠切除。该方法既保证达R0，又最大限度满足微创要求； （6）孤立性/病灶数有限的复发性卵巢癌：在无阴道作为取标本通道时，TU-LESS具有特殊优势。 总之，LESS在卵巢癌诊治中具有开腹及多孔腹腔镜所缺乏的独到优势，摈弃卵巢癌尤其是晚期/复发卵巢癌只能“开大刀”的定式思维，经严格评估采取分层化的精准手术决策，才能即保证良好的肿瘤学结局又提高患者生活质量。同时借助机器人优势，可大大拓展单孔微创在卵巢癌手术中的应用。 妇科肿瘤微创手术历经数十年发展，已从探索阶段步入规范应用，妇科肿瘤微创手术的未来发展将以单孔技术及机器人手术的融合发展为核心。但仍面临诸多挑战： （1）技术标准化亟待加强，强化无瘤原则。 （2）医生培训体系待完善，保障手术安全开展。 （3）设备成本高，限制在资源有限地区推广。 在妇科肿瘤手术中，开腹、阴式、多孔腹腔镜、单孔腹腔镜及机器人手术各有特点，彼此优势互补。新时代妇科肿瘤医师只有具备全面的技能，才能施以符合患者利益的最优治疗。根据平台条件、患者的个体化差异、术者的技术能力合理选择手术方式，在保证妇科肿瘤学结局的前提下实现最小创伤的卓越化微创治疗。 专家简介 郑莹 教授 ·博士，博士生导师，妇科主任医师/教授，美国Emory大学博士后 ·四川大学华西临床医学院妇产科学系主任、华西第二医院妇产科主任，妇科腔镜中心负责人 ❖四川省学术和技术带头人、四川省卫生计生委学术技术带头人、国家级妇产科学一流本科课程负责人、国家妇科医疗质控中心宫颈癌及子宫内膜癌组专家、国家卫健委“一带一路”高级妇科内镜培训专家委员会副主任委员、中国妇幼健康研究会妇产科精准医疗专业委员会副主任委员、中国妇幼保健协会腹腔镜学组常任委员、四川省医学会妇产科分会副主任委员（妇科内镜学组组长）、四川省医学会医用机器人和医学智能化委员会副主任委员、四川省医师协会机器人外科医师分会常任委员、四川省健康教育协会常任委员、四川省国际医学交流促进会常任委员、世界华人妇产科医师协会NOTES微创医学专业委员会委员、中国医师协会微无创专业委员会单孔与阴道腔镜手术专业委员会委员、中国医师协会内镜医师分会委员。《实用妇产科杂志》《机器人外科学杂志》《妇产与遗传（电子版）》常务编委，《四川大学学报华西医学版》《中华腔镜外科杂志》《中国妇产科临床杂志》《加速康复外科杂志》《BJOG中文版》编委。《International Journal of Gynecologic Cancer》审稿人。 ❖从事妇产科临床、科研和教学工作30余年，有丰富的临床工作经验，主要研究方向为妇科肿瘤和妇科微创治疗，专注妇科常见病、多发病以及妇科恶性肿瘤的微创诊治，精于妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗，尤其是子宫内膜癌及癌前病变保留生育功能治疗的多学科诊治，擅长多孔、单孔腹腔镜，v-NOTES，机器人手术。创新性探索总结“郑氏脐部定锚法”整形、“郑氏4C悬吊法”、“郑氏经脐单孔腹膜外入路”等相关单孔技术，开创国内外先河。率先在国际上首次报道单孔腹腔镜免举宫宫颈癌根治术、单孔腹腔镜肾静脉水平淋巴结清扫的早期巢癌分期手术、经脐单孔腹膜外正中入路淋巴结切除术。主编国内外首部《妇科单孔腹腔镜手术视频集》并获得四川省重点出版规划项目，单孔妇科恶性肿瘤手术视频曾获27届和33届欧洲腔镜年会“最佳视频优胜奖”提名。 ❖曾在《Cancer Research》、《Cochrane Database of Systematic Reviews 》《Journal of Minimally Invasive Gynecology》等国际知名期刊上发表论文，国内外刊物上发表论文百余篇，SCI 44篇。参编人民卫生出版社八年制规划教材《妇产科学》及专业著作和译著9部。执笔并参与多项相关专家共识的制定7项。负责国家重大疾病多学科合作诊疗能力建设项目-妇科恶性肿瘤多学科诊疗平台建设项目、国家重点研发项目、国家自然科学基金面上项目、四川省科技重点研发项目、四川省科技支撑项目、市科技局及世界妇产科联盟合作项目等10余项课题研究。并获得包括发明、实用新型在内的专利40余项。
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