手术解析
一、手术概述
手术名称：腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术
手术目的：系统性清除盆腔淋巴结（包括髂总、髂外、髂内、闭孔等区域淋巴结），用于妇科恶性肿瘤（如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌）的分期或治疗。
手术优势：微创、视野清晰、术后恢复快、并发症少。
二、手术步骤
1.腹腔探查
全面探查腹腔脏器、腹膜及淋巴结分布，明确肿瘤范围及可疑转移灶。
2.淋巴结清扫范围
标准清扫区域：
- 髂总淋巴结（分界：髂总动脉分叉处2-3cm）。
- 髂外淋巴结（沿髂外动静脉分布）。
- 闭孔淋巴结（闭孔神经周围）。
- 髂内淋巴结（选择性清扫）。
3.具体操作步骤
①打开后腹膜：
沿髂总动脉表面剪开后腹膜，向上延伸至腹主动脉分叉处3cm，向下至髂外动脉远端。
②清扫髂总及髂外淋巴结：
超声刀锐性分离淋巴脂肪组织，注意保护输尿管及生殖股神经。
髂外静脉内侧为闭孔区，避免损伤静脉壁。
③闭孔淋巴结清扫：
牵开髂外静脉，显露闭孔窝，沿闭孔神经及血管表面钝锐结合分离。
注意：避免闭孔神经损伤（术后下肢内收障碍）及闭孔血管出血。
④髂内淋巴结处理：
根据肿瘤类型选择性清扫，注意避免损伤髂内静脉分支。
4.标本取出：
淋巴结组织装入标本袋后取出，分区域标记送检。
三、关键注意事项
1. 解剖标志识别：髂血管分叉、输尿管走行、闭孔神经是重要参考点。
2. 能量器械使用：超声刀工作面远离大血管及神经，避免热损伤。
3. 团队配合：术者与扶镜手保持视野稳定，避免盲目操作。
手术亮点
1. 微创性与精准性结合
微创优势：仅需5-10mm Trocar切口，避免传统开腹手术的长切口，显著减少创伤、术后疼痛及切口感染风险。
高清视野放大效应：腹腔镜提供10-15倍放大视野，清晰显露深部血管、神经及淋巴组织，精准识别微小淋巴结和变异解剖结构，降低误伤风险。
2. 解剖层次清晰，淋巴结清扫更彻底
关键标志精准定位：以髂总动脉分叉、输尿管跨髂血管处、闭孔神经为解剖标志，系统性清扫髂总、髂外、闭孔及髂内淋巴结，避免遗漏。
无接触清扫技术：超声刀或双极电凝锐性分离淋巴脂肪组织，减少对周围血管、神经的牵拉损伤，降低术后淋巴囊肿发生率。
3. 术中出血控制与功能保护
血管鞘内分离技术：沿髂外动静脉鞘内解剖，减少血管壁损伤风险；遇血管分支出血时，可快速使用Hem-o-lock夹或双极电凝精准止血。
神经保护策略：闭孔神经：全程显露并保护，避免术后下肢内收功能障碍。生殖股神经：清扫髂外淋巴结时注意其走行，减少术后大腿内侧麻木风险。
4. 淋巴结清扫的个体化与规范化
分层递进式清扫：按“髂总→髂外→闭孔→髂内”顺序操作，避免跳跃式清扫导致的残留。
选择性扩大清扫：根据术中冰冻病理或术前影像提示，灵活调整清扫范围（如腹主动脉旁淋巴结），实现精准分期。
5. 术后快速康复
创伤小、恢复快：术后24小时可下床活动，肠道功能恢复快，住院时间缩短3-5天。并发症少：严格止血及引流管理，显著降低术后淋巴囊肿、感染及深静脉血栓发生率。
病史简介
患者余女士，57岁。
主诉：绝经后阴道不规则出血3月。
现病史：患者52岁绝经，2024年9月开始出现不规则阴道出血，量少，鲜红色，2024年9月5日至樟树市第三人民医院行彩超检查：子宫内膜厚5mm，宫腔内未见异常回声，未行特殊治疗，后续患者仍有阴道不规则出血，2024年12月25日至树市人民医院行阴超检查示：子宫内膜增厚15mm，故患者于2024年12月27日行宫腔镜子官内膜息肉切除+分段诊刮术，术后病理：（宫腔内膜及子宫内膜息肉)子宫内膜样腺癌，（宫颈粘膜）见少许内膜组织呈不典型增生。
既往史：体健，1999年行双侧输卵管结扎术。
婚育史：22岁结婚，孕2产2，配偶及子女均体健。
妇科检查：外阴：发育正常，阴道：畅，软，宫颈：萎缩，无接触性出血，宫体，前位，形态饱满，活动可；附件：未及明显异常。
辅助检查：盆腔MRI：子宫内膜不规则增厚，局部T2WI低信号结合带连续性中断，增强后呈不均匀强化，与肌层分界不清，宫颈未见受侵。
诊断：子宫内膜癌
手术及随访：
手术方式：腹腔镜经腹筋膜外全子宫切除术+腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术+腹腔镜双侧卵巢输卵管切除术。
术后病理：子宫考虑子宫内膜样腺癌，I级，浸润深度5mm，侵及子宫肌层＜1/2，未见神经及脉管侵犯，宫颈黏膜慢性炎，双侧输卵管卵巢未见明显病变，左盆腔淋巴结0/17，右盆腔淋巴结0/13。
随访：随访至今已3月余，复查无明显异常。
江西省肿瘤医院副主任医师，医学博士
中共党员，南昌大学硕士生导师
江西省科技厅课题评审专家库成员；
广西自治区科技厅课题评审专家库成员；
Spring旗下期刊《Cancer Cell International》杂志审稿专家；
《江西医药》杂志审稿专家；
中国老年保健协会妇科肿瘤专委会委员；
中国抗癌协会肿瘤标志物专业委员会委员；
江西省医学会妇产科分会委员；
江西省抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会常务委员；
江西省整合医学会妇产科分会委员；
江西省抗癌协会肿瘤放射防护专委会常委；
江西省抗癌协会第一届子宫体肿瘤专业委员会委员；
发表国家核心期刊、SCI多篇。
妇科恶性肿瘤的手术（开腹，微创）、放化疗、靶向及免疫等综合治疗！尤其擅长复发疑难患者的综合治疗。
责编：清欢
