手术技巧
1.患者选择与围术期管理
（1）患者选择：
术前仔细全面评估患者条件对于能否成功实施vNOTES非脱垂子宫全切至关重要，而术者对阴式手术和单孔腹腔镜技术的熟练程度和经验也非常重要。vNOTES非脱垂子宫全切术的适应证国内外没有统一标准，其禁忌证也是随着术者技术和手术条件（包括仪器设备和麻醉）的不同而有所变化。因此，需要个体化充分评估可能影响手术成功的因素，如阴道松紧度，子宫大小、活动度，子宫前壁下段有无占位，后陷凹有无病灶、封闭与否，有无其他合并症（严重盆腔炎、盆腹结核史、放疗史）、盆腹部手术史、可疑恶性肿瘤等。
（2）围术期管理：
①肠道准备并非必须，但对于缺乏手术经验的术者或后陷凹有内异症病灶、封闭等情况，估计可能涉及肠道损伤的患者可考虑充分肠道准备；
②充分阴道消毒、围术期预防性使用抗生素以降低感染风险；
③单纯子宫切除术虑麻醉清醒后即可拔除尿管，自解小便；
④vNOTES全宫切除术后患者恢复快、疼痛感轻、仅感下腹微胀，无需使用镇痛泵。
2.入路建立：
（1）打开前后返折腹膜是vNOTES非脱垂子宫切除术成功的关键步骤，便于后续经阴道处理骶主韧带。
（2）于宫颈旁疏松组织间3、6、9、12点注入1:20万单位的肾上腺素液以减少出血并辅助分离膀胱子宫间隙和直肠阴道间隙；
于膀胱沟上0.3cm～0.5cm切开阴道前壁黏膜，并围绕宫颈做环形切口标记；
贴近宫颈采用钝锐相结合的技巧，打开膀胱子宫间隙，辨识膀胱返折腹膜处，打开膀胱返折腹膜；
紧贴宫颈，于子宫直肠陷凹处，将组织剪尖头朝子宫方向剪开阴道黏膜及子宫直肠陷凹腹膜。
（3）当前陷凹或后陷凹粘连严重，可优先打开无粘连的陷凹（如：有剖宫产史-优先打开后穹窿，有子宫内膜异位症-优先打开前穹隆），充气后再利用腹膜“鼓泡征”来辨识有粘连的返折腹膜，以利安全打开。
（4）连续缝合阴道前壁与膀胱返折腹膜、阴道后壁与子宫直肠陷凹腹膜，形成“前坎”及“后坎”，以固定切口保护套。
3.腹腔镜手术操作：
（1）在手术操作中，因vNOTES与传统经腹腹腔镜的解剖视野完全相反，术者需建立盆腹腔逆行解剖概念，尤其是对输尿管、重要血管走形的辨识。同时，vNOTES本质仍为单孔腹腔镜，需要克服操作器械的“筷子效应”。另外，若阴道壁长且松弛，入坎后的切口保护套仍较易脱落，故在器械进出时需避免切口保护套的过分牵拉脱落。
（2）vNOTES子宫全切后，常规缝合关闭腹膜及阴道前后壁。
手术路径优势
1.vNOTES结合了传统阴式手术和传统经腹腹腔镜手术优点，腹部无瘢痕，可避免腹部盲穿并发症的发生，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，从而更符合ERAS的理念。
2.与传统阴式手术相比，vNOTES借助腹腔镜，可改善盆腔操作空间、手术视野更开阔，利于探查盆腹腔、辨识输尿管、无张状态下安全实施双附件手术等。避免传统阴式手术因过度牵拉、解剖不清、探查受限等原因导致的出血、血肿等并发症。
3.与传统经腹腹腔镜手术相比，vNOTES更适合肥胖、多次上腹部手术史等经腹壁穿刺风险大、操作困难者。
4.郑莹教授团队先后开展了多项vNOTES手术相关临床研究，相关结论已在《实用妇产科杂志》、《International Federation of Gynecology and Obstetric》杂志发表【1-3】。近年，郑教授团队牵头主导一项全国多中心、前瞻性、三臂、单盲、III期、非劣效平行随机对照临床试验（临床试验注册号ChiCTR2200057405），对比共427例vNOTES、TU-LESS、传统多孔腹腔镜下非脱垂子宫切除术围术期结局。结果提示vNOTES路径安全有效，且在术后快速康复方面优于TU-LESS路径，不劣于传统多孔腹腔镜路径。
总而言之，vNOTES路径术后恢复快、疼痛程度轻、安全有效，对非脱垂全子宫切除术是值得推荐的首选路径。
病例介绍
女性患者，44岁，G1P1。
主诉：同房后阴道出血2月。
现病史：患者2月前同房出血，无腹痛等不适。当地医院行LCT提示HSIL，我院行高危型HPV提示阳性，阴道镜下活检提示广泛CIN III伴累腺，门诊以“宫颈上皮内瘤变III级”收治入院。
查体：阴道通畅，分泌物未见明显异常；宫颈肥大、下唇轻度糜烂，触血，宫颈管内无出血；子宫后位，形态大小正常；双附件区未扪及异常。
入院诊断：宫颈上皮内瘤变III级（CIN III级）瘢痕子宫。
手术名称：宫颈锥切+经阴道单孔腹腔镜（vNOTES）下非脱垂子宫切除术+双输卵管切除术。
术后诊断：宫颈上皮内瘤变III级（CIN III级）瘢痕子宫。
参考文献：
【1】袁文翰,郑莹,杨小芸,等. 经阴道自然腔道内镜手术行子宫全切除术129例临床效果分析[J]. 实用妇产科杂志,2023,39(1):71-74.
【2】陈琳,郑莹,闵玲,等. vNOTES与TU-LESS行子宫全切除术的临床队列研究[J]. 中华妇产科杂志,2020,55(12):843-847. DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20200309-00193.
【3】Yuan W, Yang F, Zheng Y. Perioperative outcomes of transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery and transumbilical laparoendoscopic single-site surgery in hysterectomy: A comparative study. Int J Gynaecol Obstet. 2024 Jun;165(3):1151-1157. doi: 10.1002/ijgo.15323. Epub 2023 Dec 22. PMID: 38140804.
专家简介
郑莹教授
博士，博士生导师，妇科主任医师/教授，美国Emory大学博士后
四川大学华西临床医学院妇产科学系主任、华西第二医院妇产科主任，妇科腔镜中心负责人
四川省学术和技术带头人、四川省卫生计生委学术技术带头人、国家级妇产科学一流本科课程负责人、国家妇科医疗质控中心宫颈癌及子宫内膜癌组专家、国家卫健委“一带一路”高级妇科内镜培训专家委员会副主任委员、中国妇幼健康研究会妇产科精准医疗专业委员会副主任委员、中国妇幼保健协会腹腔镜学组常任委员、四川省医学会妇产科分会副主任委员（妇科内镜学组组长）、四川省医学会医用机器人和医学智能化委员会副主任委员、四川省医师协会机器人外科医师分会常任委员、四川省健康教育协会常任委员、四川省国际医学交流促进会常任委员、世界华人妇产科医师协会NOTES微创医学专业委员会委员、中国医师协会微无创专业委员会单孔与阴道腔镜手术专业委员会委员、中国医师协会内镜医师分会委员。《实用妇产科杂志》《机器人外科学杂志》《妇产与遗传（电子版）》常务编委，《四川大学学报华西医学版》《中华腔镜外科杂志》《中国妇产科临床杂志》《加速康复外科杂志》《BJOG中文版》编委。《International Journal of Gynecologic Cancer》审稿人。
从事妇产科临床、科研和教学工作30余年，有丰富的临床工作经验，主要研究方向为妇科肿瘤和妇科微创治疗，专注妇科常见病、多发病以及妇科恶性肿瘤的微创诊治，精于妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗，尤其是子宫内膜癌及癌前病变保留生育功能治疗的多学科诊治，擅长多孔、单孔腹腔镜，v-NOTES，机器人手术。创新性探索总结“郑氏脐部定锚法”整形、“郑氏4C悬吊法”、“郑氏经脐单孔腹膜外入路”等相关单孔技术，开创国内外先河。率先在国际上首次报道单孔腹腔镜免举宫宫颈癌根治术、单孔腹腔镜肾静脉水平淋巴结清扫的早期巢癌分期手术、经脐单孔腹膜外正中入路淋巴结切除术。主编国内外首部《妇科单孔腹腔镜手术视频集》并获得四川省重点出版规划项目，单孔妇科恶性肿瘤手术视频曾获27届和33届欧洲腔镜年会“最佳视频优胜奖”提名。
曾在《Cancer Research》、《Cochrane Database of Systematic Reviews 》《Journal of Minimally Invasive Gynecology》等国际知名期刊上发表论文，国内外刊物上发表论文百余篇，SCI 44篇。参编人民卫生出版社八年制规划教材《妇产科学》及专业著作和译著9部。执笔并参与多项相关专家共识的制定7项。负责国家重大疾病多学科合作诊疗能力建设项目-妇科恶性肿瘤多学科诊疗平台建设项目、国家重点研发项目、国家自然科学基金面上项目、四川省科技重点研发项目、四川省科技支撑项目、市科技局及世界妇产科联盟合作项目等10余项课题研究。并获得包括发明、实用新型在内的专利40余项。
责编：清欢
