1.1    盆底结构

1.1.1    外层：浅筋膜与肌肉    外层主要由会阴体及其支持肌肉和筋膜组成。浅筋膜位于外生殖器、会阴皮肤和皮下组织深面，由会阴浅筋膜（Colles筋膜）及深面的3对肌肉和1块括约肌构成。球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌以及肛门外括约肌的肌腱在阴道外口与肛门之间的会阴体汇聚，形成坚实的中心腱，提供对尿生殖三角和肛门远端的支持。见图1［1］。

1.1.2    中层：会阴隔膜    旧称“泌尿生殖膈”，是一层厚且坚韧的膜性纤维片。会阴隔膜覆盖尿生殖三角，附着于耻骨弓两侧，中央有尿道与阴道穿过，对维持尿道中远段位置稳定具有重要意义。见图1、2［1］。

1.1.3    深层：盆底肌    深层是盆底最主要的功能单元，由1对肛提肌和1对尾骨肌构成，是支持与括约功能的核心。见图3、4［2］。

1.1.3.1    肛提肌    肛提肌是盆底重要的支持结构，由耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻尾肌和髂尾肌4部分组成。其起自耻骨联合后面、肛提肌腱弓和坐骨棘，止于尾骨、肛尾韧带和会阴中心腱。（1）耻骨阴道肌：位于前内侧，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓前份，肌纤维沿尿道、阴道两侧排列，与尿道壁、阴道壁肌互相交织，与对侧肌纤维构成“U”形袢围绕阴道、尿道，协助收缩阴道，支持尿道。（2）耻骨直肠肌：位于中部，是肛提肌最强大的部分。起自耻骨体后面和尿生殖膈，肌纤维向后止于肛管的侧壁、后壁和会阴中心腱，是肛直肠环的主要组成部分。（3）耻尾肌：是肛提肌中最靠前内侧的部分，其起于耻骨体后面（但高于耻骨直肠肌平面）和肛提肌腱弓的前部，向后下方止于骶尾骨和肛尾韧带。耻尾肌是直接支持膀胱颈和阴道的核心肌肉。（4）髂尾肌：位于后外侧，髂尾肌纤维行向内、下、后方，其后部纤维止于尾骨的侧缘、尾骨尖和肛尾韧带，又名“肛尾缝”，协助骨盆底的封闭及支撑。

1.1.3.2    尾骨肌    尾骨肌又名坐骨尾骨肌，起自坐骨棘的盆面和骶棘韧带，止于骶尾骨的侧缘，协助肛提肌封闭骨盆底，承托盆内脏器并固定骶、尾骨位置。

        肛提肌的神经支配有两个来源，第3、4骶神经前支发出分支，从盆面（上面）支配该肌肉；另外，肛提肌下面还有阴部神经的分支，主要分布于耻骨直肠肌。见图5［1］。

1.2    盆底结缔组织    盆筋膜是腹内筋膜向下的延伸，被覆盆壁肌内膜，并延续包被于盆腔脏器的血管神经束的周围，形成血管神经束的鞘、囊或韧带，对盆内脏器具有保护和支持作用。

1.2.1    盆壁筋膜    盆壁筋膜覆盖盆腔内壁，根据覆盖的位置有骶前筋膜、闭孔筋膜、梨状肌筋膜。见图4、6［2］。

1.2.2    盆膈筋膜    盆膈筋膜分为上、下两层，分别覆盖肛提肌、尾骨肌等关键结构。

1.2.2.1    盆膈上筋膜    又称盆膈内筋膜，覆盖于肛提肌和尾骨肌上面，前方附着于耻骨体盆面，并向两侧延伸越过耻骨上支，在耻骨下缘上方约2 cm处与闭孔筋膜融合，并继续沿一条不规则的线到达坐骨棘。盆筋膜腱弓（arcus tendineus fascia pelvis，ATFP）位于肛提肌腱弓的稍下方，是盆膈上筋膜从耻骨联合弓行向后，走向坐骨棘增厚的筋膜纤维束，其内侧的附着为耻骨膀胱韧带，左右成对，也称为白线（white line）。见图2。

1.2.2.2    盆膈下筋膜    又称盆膈外筋膜，位于肛提肌尾骨肌下面，向两侧与闭孔筋膜相延续，并覆盖坐骨直肠窝内侧壁，向下延续至尿道括约肌和肛门括约肌筋膜。见图2。

1.2.3    盆脏筋膜    包绕盆腔器官并形成支持性筋膜鞘、筋膜膈及韧带，包括子宫骶韧带、直肠侧韧带（直肠柱）、主韧带（宫颈横韧带）、耻骨膀胱韧带、直肠阴道隔，有支持和固定脏器位置的作用。见图7［1］。

1.3    盆腔脏器    子宫、附件（卵巢与输卵管）、阴道、直肠、膀胱及输尿管在盆内遵循特定的毗邻关系，由结缔组织固定于正常位置。见图8［1］。

1.4    盆底筋膜间隙    在盆壁筋膜与腹膜之间，存在数个潜在的盆筋膜间隙（如耻骨后间隙、膀胱旁间隙、直肠旁间隙、直肠后间隙），这些间隙不仅为手术分离提供自然通道，也是常发生感染或血肿积聚的部位。

对盆底的理解经历了从局部结构争论到整体系统认识的深刻变迁。其中，Delancey的阴道三水平支持理论与吊床假说影响最为深远，是现代盆底重建的理论基础。

        Delancey［3］在1992年提出了阴道三水平支持理论，是现代盆底功能解剖的基础。此理论将支持阴道的筋膜、韧带等结缔组织分为三个水平：（1）Ⅰ水平（顶端支持）。由主韧带-宫骶韧带复合体完成，悬吊子宫和上段阴道，向后牵拉宫颈，维持直立位妇女的阴道长度，并使上2/3阴道轴保持在几乎水平的位置。（2）Ⅱ水平（侧方支持）。由盆腔筋膜腱弓、膀胱阴道筋膜、直肠阴道筋膜及其与肛提肌的连接构成，支撑阴道中段。（3）Ⅲ水平（远端支持）。包括会阴隔膜、会阴体及尿道外韧带，支持阴道下段及尿道远端。

        Delancey同时提出的吊床假说形象地描述了尿道位于盆腔内筋膜和阴道前壁的支持结构（即“吊床”）之上，其侧方通过盆腔筋膜腱弓固定于盆壁［4］。当“吊床”功能缺陷时，可产生近端尿道高活动性或阴道前壁膨出（膀胱膨出），导致SUI。该理论将SUI的治疗重点从单纯提升尿道演进为修复其下方有缺陷的支持结构。

        盆底结构与功能认识研究发展史上，Petros提出的“整体理论”也被广泛接受。Petros整合了Delancey的“阴道三水平支持”理论与“吊床假说”，将盆底分为前、中、后三区，认为盆底功能障碍主要源于支撑韧带的损伤，主张通过手术修复韧带以实现解剖与功能重建；根据盆底缺陷类别、定位和层次进行相应修复。在此基础上，Bump等［5］提出了盆腔器官脱垂定量（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分期用于临床评估，对盆腔器官脱垂进行客观化、标准化分级，从而更精准地指导治疗决策。见图9［5］。

        正常盆腔器官的支持和功能依赖于盆底肌和盆底结缔组织的动态相互作用。见图10［2,6］。盆底肌肉、结缔组织和神经相互作用，形成一个动态平衡系统。盆底肌主要为慢缩型肌纤维，提供主动张力与反射性收缩，支持盆腔脏器、维持其形状、结构及关闭其开口。结缔组织则传导肌肉力量，任何一者的损伤（如分娩导致的肌肉神经损伤或胶原代谢异常引起的韧带松弛）均可破坏整体平衡，导致盆底功能障碍［7］。

盆底重建手术适用于非手术治疗失败或不愿意行非手术治疗的有症状POP病人［8］。重建原则是修补缺陷组织，修复解剖结构，恢复和保留盆底功能，合理应用植入物，体现微创化和个体化的理念。术式的选择以整体理论为指导，遵循Delancey提出的阴道三水平支持理论和腔室理论，综合考虑病人年龄、意愿、解剖缺损类型和程度以及术者的经验技术等制定决策。

3.1    顶端支持术式    良好的顶端支持是盆底重建手术成功的关键，其手术目标是恢复阴道顶端或子宫颈至坐骨棘水平的正常解剖位置。顶端支持有助于阴道前后壁膨出的改善。有研究结果表明，顶端复位后可以纠正50%的阴道前壁膨出和30%的阴道后壁膨出［9］。2020年发布的一项盆腔器官脱垂的外科手术相关国际共识中强调，应以解剖附着点而非手术入路作为术式分类依据，有助于不同技术间疗效的客观比较。顶端支持术式包括骶骨固定术（sacrocolpopexy，SC）、骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation，SSLF）、宫骶韧带悬吊术（uterosacral ligament suspension，USLS）、经阴道植入网片（transvaginal mesh，TVM）的手术及曼市（Manchester）手术等［10］。见图11［10］。

3.1.1    SC    SC是治疗顶端脱垂（I水平缺陷）的“金标准”术式，其核心是通过植入物将阴道顶端或宫颈悬吊固定于骶骨前纵韧带（S1~S2水平）。可通过开放、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜或经阴道腹腔镜途径完成。SC需要熟练的腔镜下缝合打结技术以及对盆底和骶前区解剖的深刻认识，手术难度较大、学习曲线较长。术中需注意精细操作，避免损伤右侧输尿管及乙状结肠，警惕骶前血管大出血。中华医学会妇产科分会妇科盆底学组制定的SC主要适应证为：有症状的穹隆脱垂POP‐Q（≥Ⅱ度）；POP术后顶端复发（有症状，且POP-Q≥Ⅱ度）；初治的中盆腔缺陷为主的POP-Q（≥Ⅲ度），特别是性生活活跃的年轻病人［8, 11］。一项Meta分析结果显示，SC术后2年解剖治愈率为94%，主观治愈率为95%［12］。≥7年超远期随访研究结果显示，SC解剖治愈率维持在78%~84%［13-15］。SC的远期并发症主要包括新发急迫和压力性尿失禁，发生率为17.8%~18.9%；肠道功能障碍，如便秘、肛门痛以及大便失禁等的发生率为9.8%（0~25%），其中便秘和梗阻性排便障碍发生率较高（9.0%~11.8%）；性交痛发生率为7.8%~11.8%［12,14-15］；网片暴露和侵蚀的发生率为5.0%~18.4%［13-14，16］。   

        从手术入路来说，骶骨阴道固定术的腹腔镜与开放手术疗效相当，腹腔镜手术的优势在于住院时间短。腹腔镜与机器人辅助手术的主要结局也相当，相比之下，腹腔镜手术时间更短，机器人辅助手术中转开放手术比例更低［17-19］。相对于经阴道途径的各类盆底重建手术，经腹SC的复发率和性功能障碍发生率低，能较好地恢复阴道轴向和保持阴道长度，但是手术时间长、术后恢复时间长、费用高［17］。

3.1.2    SSLF    将阴道顶端固定于骶棘韧带，通常距坐骨棘内侧2~3 cm，无论是否加用植入物进行加强支持，核心固定点均在骶棘韧带上，常经阴道途径完成。由于骶棘韧带位置深、手术空间小、操作难度大，故要求术者具备扎实的盆底解剖知识和娴熟的阴式手术技能，应用Deschamps缝合器以及Miya钩穿刺可降低手术难度。Ng等［20］随访13.3年的研究结果显示，SSLF主观治愈率为88.5%，满意率为77.7%，因脱垂复发和不可吸收缝线暴露导致的再次手术率为2.9%；常见并发症主要包括臀部或大腿后侧疼痛（3.0%~15.0%）、出血（术中危及生命的出血0.2%~2.0%）及盆腔血肿（2.6%）［21］。SSLF术后疼痛通常在4~6周内缓解，严重者应尽早拆除缝线。SSLF适用于以中盆腔缺陷为主的症状性POP‐Q≥Ⅱ度病人［8］，与此相似的术式还有坐骨棘筋膜固定术［22］和髂尾肌筋膜固定术，即将阴道顶端宫骶韧带缝合固定于坐骨棘最突出点周围1 cm处的坐骨棘筋膜或坐骨棘下后方1~2 cm处的髂尾肌肌层及其表面的筋膜组织。这两种手术均简单易学，无需特殊器械，主客观成功率与SSLF基本相仿。

3.1.3    USLS    USLS指采用缝线将阴道顶端固定于单侧或双侧子宫骶韧带。为防止术后肠膨出或有肠疝者也可同时行McCall后穹隆成形术，即折叠缝合两侧宫骶韧带及其间的腹膜，关闭直肠子宫陷凹。USLS的适应证同SSLF。可经阴道或经腹完成，该术式高度依赖对输尿管走行的解剖认知，常见并发症为输尿管梗阻（0~11%）。经阴道途径完成的USLS，术中膀胱镜检查已成为标准步骤，一旦发现输尿管开口喷尿不佳，应立即拆除缝线。

3.1.4    经阴道植入网片的盆底重建手术    优势是能够同时纠正各腔室的缺陷，包括中央型缺陷和侧方缺陷，手术操作简化，可使用成品网片套盒或自裁网片，目前推荐使用的是大孔径（>75 μm）、轻型以及单股编织不可吸收聚丙烯网片。该术式远期疗效确定，笔者中心11年随访研究结果显示，主观治愈率为82.4%，解剖治愈率为91.2%，网片暴露是最主要的并发症（5年发生率为19.3%，8年发生率为28.4%）［23］。

3.2    阴道前、后壁修补与会阴体修补  

3.2.1    阴道前、后壁修复    为Ⅱ水平重建，指修复阴道壁纤维肌层，包括中线折叠术与部位特异性修复术。中线折叠术，即传统纵向折叠缝合。部位特异性修复术强调识别并单独缝合旁侧、中央或横向筋膜缺损。使用植入物的阴道前、后壁修复术，需明确植入物被植入膀胱阴道或直肠阴道间隙，与顶端悬吊术严格区分。

3.2.2    会阴体修补    为Ⅲ水平重建。POP-Q分期中还包括生殖道裂孔（gh）和会阴体（pb）长度的测量，是评估盆底支持“水平层面”的关键。gh的增大和pb的缩短共同反映了肛提肌板的倾斜和减弱，是导致脱垂，特别是顶端和后壁脱垂的重要机制。多项研究结果表明，肛提肌裂孔面积增大是脱垂复发的独立危险因素［24］。术前gh越大，术后24个月的手术成功率越低；即使同时行阴道后壁修复，也不能抵消gh过大带来的复发风险［25］。因此应重视Ⅲ水平的重建，包括会阴体修补和肛提肌缝合。

        会阴体修补是一项独立的手术，旨在修复因分娩或退化导致的会阴体肌肉分离，恢复会阴体体积与支撑力，缩小生殖裂孔。肛提肌折叠术则是将肛提肌（多为耻骨直肠肌部分）向中线折叠缝合，以主动缩小阴道中下段横径，其主要功能在于“缩窄”而非“支撑”，术后有性交疼痛的发生风险，因此需严格掌握适应证。

3.3    重建手术技术要点

3.3.1    植入物应用    单股编织、大孔径（＞75 μm）的Ⅰ型轻质聚丙烯网片是盆底重建的首选。目前网片材质越来越强调轻质化，已经出现超轻网片（≤35 g/m2），但网片是否重量越轻越具有优势，当前研究结论尚不统一。TVM随访研究结果显示，轻质网片（≤35 g/m2）的网片暴露率显著低于重型网片（50 g/m2）。SC的随访研究中，Askew等［26］观察到与≤35 g/m2的网片相比，≤20 g/m2的网片暴露率更低，但前盆解剖复发率更高。Kulkarni等［27］观察两种补片在SC中的治愈率和网片暴露率差异无统计学意义。生物补片适用于特定病例，但长期修复效果有限。

        TVM因并发症的发生风险较高，自2019年起，其应用受到限制，在美国、加拿大、英国、法国及澳大利亚等国家，已经不再使用TVM，在部分东亚（如中国、日本）、欧洲（如德国、意大利、丹麦）及拉丁美洲国家，TVM仍在临床中使用。我国国家药品监督管理局和中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组要求在严格筛选病人、规范操作与执行终身随访的登记制度的前提下，并且在病人及家属充分知情、共享决策的情况下使用TVM。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组对TVM的主要适应证更新为POP术后复发的病人及≥60岁重度POP（阴道前壁膨出为主）的初治病人，特别是不能耐受经腹手术的病人。对于年轻、性生活活跃的病人，应慎重选择。术前即有慢性盆腔痛或性交痛的病人也不宜选择该术式。一项发表于2024年的Meta分析结果显示，TVM相对于自体组织的盆底重建术能够降低解剖学复发率，特别是阴道前壁膨出的复发，减轻阴道膨出症状，但增加了因处理网片暴露、新发尿失禁的再次手术风险［28］。对于阴道后壁膨出，一项Meta分析结果显示，经阴道途径优于经肛门途径，但不支持经阴道后壁植入网片修复［29］。

3.3.2    子宫的保留    随着对子宫支持作用的重新认识及病人需求的变化，子宫保留手术显著增多。使用英文对术式命名时，以“-pexy”表示保留子宫的固定术，与切除子宫后的“-colpopexy”术式加以区分。上述介绍的顶端术式中，骶骨子宫固定术为骶骨阴道固定术的子宫保留形式，植入物固定于宫颈或子宫峡部及骶骨前纵韧带。骶棘韧带子宫固定术和子宫骶韧带子宫悬吊术分别对应SSLF和USLS的保留子宫形式。一项Meta分析结果表明，对于子宫脱垂，保留子宫（子宫固定术）与切除子宫（子宫切除术）在疗效上无显著差异，选择术式时应基于病人意愿、年龄、生育要求等因素制定个体化决策［16］。

微创化是盆底重建的重要趋势。腹腔镜与机器人辅助手术在骶骨固定中显示出与开放手术相当的解剖成功率，但具有失血少、恢复快的优势；机器人辅助腹腔镜SC由多孔向单孔技术发展。经阴道的自然腔道内镜手术（vNOTES）代表了极微创方向。

        结直肠功能保护是后盆腔手术的关键。术前应联合评估排便症状、影像学及肛门括约肌功能；术中避免过度缩窄直肠阴道间隙，注意保护坐骨棘周围神经结构；术后需结合排便管理和盆底康复。

        除了子宫脱垂及阴道前后壁膨出，女性复杂盆底支持结构缺陷及功能障碍有时还合并直肠脱垂等复合脱垂情况，其治疗依赖于多学科综合治疗协作组模式［30］。结直肠外科医师在直肠膨出、肠疝、排便功能障碍及并发症处理中具有不可替代的作用。通过多学科联合评估、协同手术及长期随访，可最大限度恢复盆底整体解剖与功能。

        综上所述，女性盆底重建外科正从“术式繁杂”走向“解剖精准与功能导向”。标准化术式体系、微创技术进步及以结直肠功能保护为核心的多学科协作，是未来发展的关键方向。结直肠外科医生的深度参与，是实现盆底重建形态与功能并重目标的重要保障。