随着人工流产及宫腔干预操作的增加，术后宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）及继发的薄型子宫内膜（thin endometrium）已成为育龄期女性生殖健康的重大挑战。宫腔镜下子宫内膜粘连分离术（transcervical resection of adhesion, TCRA）是治疗IUA的标准术式，但其重度粘连术后复发率居高不下（高达62.5%），且内膜再生障碍导致妊娠率持续低迷（22.5%～33.3%）。如何修复这片受损的“生命土壤”，实现从“形态学复位”到“功能学重塑”的跨越，是临床关注的核心课题。
本期“博习医鉴”分享两例因稽留流产导致的复杂性宫腔粘连病例，通过规范化的门诊阴道内镜术，联合富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）宫腔灌注，成功实现了内膜再生与妊娠转化，旨在为临床难治性内膜损伤的诊疗提供新思路。
病例一
1、病史介绍
【现病史】
患者刘某某，女，23岁，因“胎停清宫后月经量减少4月”于2024年8月30日本院求诊。患者因“稽留流产”于2024年4月6日外院行无痛人流，术后一月外院复查内膜厚度4mm，月经量减少50%以上，2024年6月至08月外院予激素周期性治疗，2024年8月29日月经中后期外院超声提示子宫内膜厚度4mm，因用药后内膜增长不满意，月经量无明显增加，遂来我院求诊。
【既往史】
患者既往体健，否认心、脑、肺、肾等器质性病变，否认手术外伤输血史，否认药物食物过敏史，否认传染病史。
【月经婚育史】
初潮15岁，5-7/30天，量中等，轻度痛经。生育史0-0-1-0（2024年4月6日因“停经2月稽留流产”外院行无痛人流术）。
【家族史】
否认家族遗传性疾病史。
【妇科检查】
外阴：已婚未产式；宫颈：光，少量白色分泌物；子宫：前位，常大，无明显压痛；双附件无压痛。
【辅助检查】
2024年9月24日本院三维超声提示：子宫大小37mm*31mm*40mm，子宫全层厚6.2mm，内膜线居中，局部中断，局部充盈缺损，考虑宫腔粘连可能。
苏州大学附属第一医院三维超声图示
【初步诊断】
子宫内粘连。
2、诊疗经过
第一阶段药物治疗
2024年9月起予低剂量阿司匹林、维生素C、维生素E、辅酶Q10、麒麟丸等扩血管治疗。
第二阶段手术干预
2024年10月9日于本院行门诊阴道内镜术+阴道内镜下子宫内粘连冷刀分离术+雌激素支架置入术。术中见宫腔形态失常，呈“猫眼症”，宫腔中段见柱状肌性陈旧性粘连带，自前壁延伸至后壁，将子宫分为左右两侧宫腔，两侧输卵管开口遮挡不可见，内膜菲薄苍白、血供差。术后继予药物维持治疗：芬吗通2-10mg日1片口服，联合低剂量阿司匹林、维生素C、维生素E、辅酶Q10、麒麟丸等扩血管治疗。
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第三阶段PRP治疗
阴道内镜术后随访内膜增长不满意（见下图：术后1月内膜厚3.7mm，术后2月内膜厚4.2mm），启动PRP治疗。第一疗程PRP宫腔灌注（2025年1月6日、2025年1月8日）；第二疗程PRP宫腔灌注（2025年2月5日、2025年2月7日、2025年2月10日）。
患者管理中内膜情况趋势图
结局
✿完成2疗程PRP宫腔注射后内膜长到8.6mm。
✿成功受孕。
➱2025年6月13日B超提示宫内孕，孕囊（25mm*15mm*31mm），胚芽6mm，见心管搏动。
A：PRP宫腔灌注前，内膜3.7mm; B：第一次PRP宫腔灌注后，内膜5.9mm;C：第二次PRP宫腔灌注后，内膜8.6mm; D：PRP结束后4月，确诊宫内孕。
病例二
1、病史介绍
【现病史】
患者施某某，女，35岁，因“2次胎停清宫后闭经3月”本院求诊。患者于2024年6月21日因“稽留流产”外院行人工流产，术后闭经3月，于2024年9月13日本院就诊，超声提示内膜厚度5.6mm，予芬吗通2-10mg日一片口服一月，后月经未复潮，期间无腹痛腹胀不适，2024年10月21日再次本院就诊，完善超声提示内膜厚度3.5mm，子宫内膜连续性中断（粘连？），患者有生育要求，为求进一步治疗本院求诊。
【既往史】
患者既往体健，否认心、脑、肺、肾等器质性病变，2017年剖宫产，否认药物食物过敏史，否认传染病史。
【月经婚育史】
初潮15岁，5-7/30天，量中等，轻度痛经。生育史1-0-2-2（2017年自然妊娠双胎剖宫产2女；2023年12月胎停人流；2024年6月21日胎停人流）。
【家族史】
否认家族遗传性疾病史。
【妇科检查】
外阴：已婚未产式；宫颈：光，见少许纳囊；子宫：前位，常大，无明显压痛；双附件无压痛。
【辅助检查】
2024年10月21日本院超声提示：子宫大小37mm*31mm*40mm，子宫全层厚3.5mm，子宫内膜连续性中断，考虑宫腔粘连可能。
苏州大学附属第一医院超声图示
【初步诊断】
子宫内粘连。
2、诊疗经过
第一阶段手术治疗
2024年12月2日于本院行门诊阴道内镜术+阴道内镜下子宫内粘连分离术+一次性宫腔支撑球囊放置术。术中见宫腔形态严重失常，宫腔内见多发纤维素样及肌性粘连带，宫腔内聚缩窄，两侧输卵管开口不可见，内膜苍白菲薄。
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第二阶段药物治疗
术后激素周期性治疗：芬吗通2-10mg日1片口服，联合低剂量阿司匹林、维生素C、维生素E、辅酶Q10、麒麟丸等扩血管治疗。
第三阶段PRP治疗
患者术后月经来潮，量不多，立即启动PRP宫腔灌注（2025年1月13日、2025年1月20日）。
结局
✿PRP后第一次月经复潮，经量明显增多，7天干净。
✿内膜情况：2025年4月1日内膜容受性测定：内膜厚度8.3mm，B-C型，血流II-Ⅲ型。
延展讨论
本组病例的成功经验，反映了当前宫腔粘连诊治从“防、诊、治”三个维度的全方位转型。宫腔粘连多继发于宫腔内操作，尤其是多次人工流产、刮宫所致的 IUA 发生率高达 25%～30%。稽留流产由于胚胎组织机化，常与子宫壁紧密粘连，清宫时往往需反复搔刮，对内膜基底层造成不可逆性的损伤，若合并感染，粘连发生率更高。以上2例患者均因稽留流产行人流后出现闭经或月经量过少。因此，临床应倡导“保护性清宫”概念。对于高危病例，应优先考虑药物预处理（如米非司酮联用米索前列醇）使组织充分疏松，术中在超声监视或直视系统下进行精准吸宫，避免盲目、强力的搔刮。术后及时评估内膜修复，对有生育要求的患者及早干预，可考虑术中预防性放置防粘连材料，术后及时给予雌激素等药物促进内膜修复，防止粘连由“轻转重”。
两例患者均通过“阴道内镜技术”在门诊完成诊治，这体现了微创妇科的未来趋势。传统的住院手术模式因麻醉、扩宫等操作，增加了患者的恐惧感和医疗成本。门诊阴道内镜（Office Hysteroscopy），无需麻醉、无需钳夹宫颈，实现了“诊断与治疗的零距离”。这种“即诊即治”的模式推广，有助于实现宫腔粘连的早期诊断与及时干预，利用冷刀分离减少热损伤。以上2例患者在门诊即完成了阴道内镜下宫腔粘连冷刀分离术，并同步放置雌激素支架和扩张球囊，体现了该技术安全、高效、微创的优势。
对于已形成粘连且内膜严重损伤的患者，单纯药物治疗往往效果有限。以上2例患者在粘连分离后，内膜对常规药物反应不佳，我们采用富血小板血浆（PRP）宫腔灌注治疗，通过1-2个疗程的干预，内膜恢复正常，经量增加，并最终成功妊娠。
总结
PRP不仅是血小板的浓缩，更是多种内源性生长因子（VEGF, PDGF, TGF-β等）的集合体。它通过诱导内膜间质干细胞增殖、促进血管新生，从而重建内膜的微环境，具有促进细胞增殖、迁移和组织再生的作用。尤其适用于药物抵抗的薄型子宫内膜及粘连术后内膜再生障碍。其自体来源、安全性高、操作简便的特点，为临床提供了新的治疗思路。
宫腔粘连的诊治绝非单一手术或单一药物所能解决，特别是有生育需求的宫腔粘连患者，其处理应当系统化、个体化。涵盖手术预防、精准诊断、微创治疗以及促进子宫内膜再生等多环节的管理，构建连贯的诊疗路径，才能够最大程度地恢复患者的内膜功能，提高妊娠成功率。上述病例的成功，得益于阴道内镜精准分离+激素序贯支持+PRP生物修复的多维综合管理模式。在TCRA术后建立物理空间的基础上，通过PRP的“生物学深耕”，激活残存的基底层细胞。对于重症病例，可采用多点注射法，让生长因子渗透至内膜下层，从而突破内膜增长的“天花板”。我院在这方面的探索与实践，期望能为同类患者的临床管理提供有益的借鉴。
参考文献：
[1].中华医学会妇产科学分会, 宫腔粘连临床诊疗中国专家共识. 中华妇产科杂志, 2015. 50(12): 第881-887页.
[2]. 中华医学会计划生育学分会与中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会, 中期妊娠稽留流产规范化诊治的中国专家共识. 中国实用妇科与产科杂志, 2021. 37(9): 第928-932页.
[3]. 中华医学会计划生育学分会, 早期妊娠稽留流产治疗专家共识. 中国实用妇科与产科杂志, 2020. 36(1): 第70-73页.
[4]. 中华医学会计划生育学分会, 流产手术后促进子宫内膜修复临床实践指南（2025年版）. 中华妇产科杂志, 2025. 60(9): 第687-695页.
[5]. 张浩, 魏莉与冯力民, 阴道内镜技术中国专家推荐意见. 中国医刊, 2022. 57(2): 第129-133页.
[6]. 中国输血协会临床输血管理学专业委员会富血小板血浆创新技术专家联盟子宫修复项目组, 自体单采富血小板血浆治疗薄型子宫内膜的专家共识. 临床输血与检验, 2023. 25(3): 第289-296页.
作者简介
查雪丽 医生
苏州大学附属第一医院
苏州大学附属第一医院妇产科主治医师，医学硕士
❖苏州市抗衰老学会女性全生命周期健康专业委员会委员
❖苏州市妇幼健康技能竞赛二等奖
指导老师
张红 教授
苏州大学附属第一医院
苏州大学附属第一医院主任医师，硕士生导师
❖江苏省妇幼健康委员会子宫内膜疾病一体化防治专业委员会委员
❖江苏省妇幼健康协会妇科微创技术专业委员会委员
❖江苏省妇科内分泌能力建设学组委员
❖江苏省妇幼健康研究会中医药妇幼专业委员会委员
❖中国老年保健协会功能修复分会委员
❖中国老年保健协会更年期与妇科内分泌分会委员
❖苏州市医学会妇产科学分会内分泌学组委员
❖苏州市预防医学会妇科肿瘤预防与控制专委会委员
周金华 教授
苏州大学附属第一医院
主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师，苏州大学附属第一医院妇产科副主任，医学博士，MD. Anderson癌症中心博士后
❖中华医学会妇科肿瘤分会 青年学组成员
❖苏州市医学会妇产科分会 副主任委员
❖苏州市妇科医疗质控中心 副主任
❖江苏省研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会 副主任委员
❖江苏省抗癌协会妇科肿瘤分会青委会 副主任委员
❖第十版《妇产科学》（人卫版）数字编委
❖江苏省“333人才工程”培养对象
❖江苏省妇幼健康重点人才
❖江苏省青年医学重点人才先后主持国家自然科学基金项目3项，第一/通讯作者（含共同）发表SCI论文二十余篇，影响因子累计超180分，10分以上5篇，获国家发明专利一项，先后获全国妇幼健康自然科学奖、江苏省科学技术奖、江苏省医学科技奖等奖项。
图源：苏州大学附属第一医院
责编：霍盼