1.临床资料与方法　　　

1.1 临床资料 2005年1月到2008年2月回顾我院收治保守治疗的 126例输管妊娠患者，按就诊先后将患者随即分为两组 ,甲组：甲氨喋呤宫腔镜下输卵管注药配伍米非司酮62例 ,年龄 18～43 (平均 24. 5)岁; 乙组:甲氨喋呤肌注、米非司酮组64例 ,年龄20～43(平均 25)岁 ,两组患者年龄、停经时间及初测血绒毛膜促性腺激素 (βHCG)值均无显著性差异 (P >0. 05). 结合病史、查体、血βHCG值、阴超或彩超诊断为输卵管妊娠，所有患者均检测血常规、肝、肾功能、心电图等，均符合1.无药物禁忌2.为无破裂型输卵管部妊娠，腹腔内无明显内出血, 输卵管部妊娠包块小于 4 cm,，βHCG小于 2000U/L; 3无肝、肾及血液异常。

1.2给药方法；

　1.2.1　甲组.甲氨喋呤(上海华联制药厂生产)50 mg宫腔镜下患侧输卵管注药，同时口服米非司酮(上海华联制药厂生产)100mg/日（空腹口服50 mg.q12h） ,总量 500mg；

　1.2.2　仪器设备和药品日本 Olympus公司生产宫腔镜、阿洛卡B超声仪、输卵管导管、5ml注射器 2个、甲氨喋呤 50mg、宫介质选用5%葡萄糖。

　1.2.3　 操作方法：会阴消毒铺无菌巾，充盈膀胱，3ml生理盐水溶 50mg甲氨喋呤，于 5ml注射器内备用。扩宫至6.5号，后置宫腔镜了解宫腔全貌、宫内膜情况、双侧输卵管口，并排除宫内妊娠,B超指示下找到患侧输卵管口,将输卵管导管经宫腔镜操作孔进入宫腔，并将导管插入患侧输卵管开口，插入 1～1.5cm, 关闭膨宫液,经导管缓慢注入预先配置定量的甲氨喋呤 50mg,,停留 3min后将镜体及导管缓慢拔出.患者休息30分钟后送病房·

1.3乙组:甲氨喋呤50mg/m² 单次肌肉注射 , 同时口服米非司酮100mg/日（空腹口服50 mg.q12h）总量 500mg。

　 2.监测指标及疗效评价　　

2.1监测指标 治疗期间严密观察患者腹痛、腹部体征及生命体征, 有无活跃内出血等征象, 用药后 4、7、10d测血 HCG定量,如呈下降趋势,以后每周侧一次，HCG<100mIU/ml为止。每周查血常规 ，肝肾功及复查盆腔B 超，观察记录药物副反应，如口腔溃疡、骨髓抑制、消化道反应。血β- hCG 如下降小于15%或持续上升则在1周后给予第 2 个同等剂量氨甲喋呤宫腔镜甲氨喋呤输卵管插管或肌注,继续监测以上指标。

2.2　疗效评价治愈 (成功 ): 治愈: 病人生命体征正常, 病人症状完全消失, 盆腔包块缩小或消失, 血β- hCG、降低较快或已降至正常; 无效: 血β- hCG、不下降反而上升, 附件包块增大, 腹痛加重并有内出血或内出血增多,

2.3统计学方法: 利用χ , t 检验进行组间计量资料比较见表 1　　

表 1　 两组保守治疗异位妊娠的疗效比较(%)

组别 例数(n) 血βHCG复至正常时间(d) 附件包块消失所需的时间(d) 药物副反应(n %)治疗成功率(n%) 　　

A 组 62 19 ±8 29 ±17 0(0 %) 53 85.5% 　　

B 组 64 27±9 38 ±19 9(14 %) 48 75.0 % 　　

2.结果　　

两组治疗效果比较甲组：输卵管妊娠在宫腔镜直视下插管注药62例53例成功, 1次性成功 46例,2次注药成功4例,9例手术，其中5例血β- HCG不下降反升高， 附件1～2周包块增大；4例放弃保守治疗，要求手术；成功率 85.5%；乙组：甲氨喋呤肌注配伍米非司酮口服，48例成功,1疗程性成功37例, 2疗程性成功11 例,16例手术，7例血β- HCG不下降反升高， 附件包块增大；2例放弃保守治疗，要求手术，7例有腹腔内出血征象 ,改行手术治疗；保守治疗成功率 75.0%，两组治疗成功率,差异有统计学意义 ( P <0. 05)。血 HCG下降至正常的时间、甲组：(19 ±8) d,乙组：(27 ±9) d，两组比较有差异(P <0.05)。甲组附件包块消失所需的时间为 (29 ±17) d, 乙组为 (38 ±19) d, 两组比较有差异(P <0.05)。　甲组无 1例患者出现副反应;乙组有 9例出现 ALT异常 , 6例出现恶心、呕吐 , 5例患者白细胞下降 。肝丙氨酸转氨酶异常发生率、胃肠道反应差异有显著性(P <0. 01)。

3.讨论　　

.3.1 孕卵在宫腔以外的部位着床发育 ,称为异位妊娠[1]习称宫外孕 ,是妇产科常见急腹症，发病率1/100，其中以输卵管妊娠最为常见占异位妊娠的95% . 多发生于有输卵管炎症，输卵管发育不良或畸形、输卵管结扎后或再通、输卵管发育不良或功能异常、人工助孕、子宫内膜异位症、宫腔内节育、盆腔内有肿物 [2]病史的妇女 。MTX是抗代谢药 , 与二氢叶酸还原酶结合 , 使四氢叶酸的合成障碍 , 从而干扰 DNA的合成〔3〕 , 滋养细胞对此药比较敏感，米非司酮作为抗早孕的药物有明显的抗孕激素活性，使蜕膜组织绒毛变性，黄体溶解，孕囊死亡〔3〕，诱导子宫内膜出血的作用 ,并通过调节凋亡基因促进早孕绒毛合体滋养细胞、蜕膜间质及腺上皮细胞凋亡;通过改变蜕膜组织局部 T辅助淋巴细胞和自然杀伤 NK细胞的表达 ,使炎性细胞因子分泌增多 ,导致免疫微环境破坏引发流产，两种药物配伍使用促使绒毛溶解坏死 , 有效终止早期异位妊娠

3.2 传统治疗输卵管妊娠为输卵管切除术 ,患者往往难以接受，随着人们对异位妊娠早期诊断率的提高,为输卵管妊娠病人保守治疗奠定了良好的基础.目前未婚育龄妇女(有性生活史)、已婚未育妇女输卵管妊娠发病率明显增高,要求通过非手术保留完整输卵管生育能力，是广大输卵管妊娠患者的强烈愿望和要求，我们采用输卵管妊娠患者宫腔镜下患侧输卵管插管注入甲氨喋呤配伍米非司酮口服，保守治愈率高，并且未有骨髓抑制等药物毒性反应取得良好效果。全身用药成功率仅为75.0%,并且易出现药物毒性反应, 两者比较差异有显著性。宫腔镜直视下插管注入甲氨喋呤配加米非司酮口服，病人附件包块消失时间及血β- HCG 下降至正常时间较甲氨喋呤肌注配伍米非司酮口服早，原因是局部用药其病灶区药物浓度高, 增强了杀伤滋养细胞的速度及效果, 使胚胎着床部位血栓形成, 血运停止, 早期死亡, 脱落；一定压力的5%葡萄糖低渗膨宫液对输卵管妊娠灶也有机械杀灭作用，宫腔镜下输卵管注药还可通畅输卵管；并且甲氨喋呤吸收剂量小、毒副作用小、疗效可靠、恢复快，保留了完整输卵管。保守治疗常用的中药治疗“宫外孕汤”可促进包块吸收,但血 HCG下降缓慢或无效,治疗时间长，包块吸收慢,输卵管尽管保留,但输卵管畅率不高，且中药服用不方便。近年来广为流行的腹腔镜治疗输卵管妊娠,手术时间短、创伤小,但价格昂贵，有切除输卵管可能,即使输卵管开窗取胚,虽保留了输卵管,但对输卵管也有创伤，有时保留的可能是条无功能的输卵管。正确选择输卵管妊娠患者，行宫腔镜直视下插管注甲氨喋呤配伍米非司酮口服治疗输卵管妊娠能保留输卵管的生殖功能, 且宫腔镜检查可以排除宫内妊娠 , 防止误诊 ,具有良好的应用前景。　　

参考文献　　

〔1.2〕乐杰 主编 妇产科学第 6版 北京: 人民卫生出版社, 2004;110-111　　

〔3〕欧俊、吴效科异位妊娠的治疗现状[J]中国实用妇科与产科杂志，2005，〔1〕：59-60