课件简介

本讲座为中山医科大学附属第二医院杨冬梓教授在2007年11月PCOS专题研讨会上所做的有关青春期PCOS的专题讲座。 本课程可在线浏览，可收藏，但是不提供下载。 课程为flash课件，如果不能播放，请检查您的浏览器是否禁用了flash。如果不能播放，请尝试请点击此处下载安装flash9 for IE。有问题请到论坛提问。

课件文字稿

（一） 青春期PCOS问题讨论
各位老师、各位同道下午好。我这里也是接受内分泌组的任务，那么郁琦教授就发给我这些问题 ，后来我到会场看到的问题和郁琦教授发给我的有点不一样，这个纸上给我们提的青春期的问题跟郁琦教授发给我的几个问题有点不一样，所以我当时就按照郁琦教授发给我的几个问题做的准备，就跟这里有点点不同，对不起，现在临时也改不了，不过我看了一下这里青春期的几个问题好像张以文教授和林金芳教授都有回答到关于达英35的应用，因为按照我的理解，这几个问题好像相对比较多在诊断上面，治疗也有，所以我就尝试着按照我原来准备的内容跟大家讨论吧。

（二） 有关青春期PCOS问题
那么从这里这几个问题，第一个我想还是青春期PCOS该不该诊断、或者是如何诊断、什么时候诊断的问题，最后一个是关于治疗的问题。

（三） 青春期PCOS的诊断？如何诊断？何时诊断？
首先我就先从诊断说一下，诊断这里的内容上次在上海的时候我跟大家讨论过一下，那么我想再加一些材料跟大家在这里尝试着再看。

（四） 青春期的生理变化与PCOS的病理生理变化相似之处
首先诊断有不少的同道也提问到，就觉得青春期本来就有很多跟PCOS类似的问题，包括生理性的胰岛素、高胰岛素血症、生理性的高雄激素血症、无排卵，在这个阶段本来就有，那么这些问题跟PCOS的表现都很类似，那么如何去鉴别？

（五） 青春期PCOS的的月经特征
这几个问题上次我在上海会议的时候也跟大家分享过。

（六） 青春期的无排卵
首先看无排卵，青春期初次初潮相当一段时间，很多的少女她的月经都是无排卵月经，那么在这里这些人的材料都是给我们有很多的百分数的无排卵的情况。

（七） 青春期的月经模式与PCOS
PCOS的病人来说如何鉴别，这里我主要引用的还是一位荷兰医生的调查，因为在我检索的材料里面，他调查的人数是最多的，我觉得他方法也做得比较好，跟大家分享，因为他做了2000多例，是初中女生的整点抽样，全点抽样的方法在流行病学上还是比较可取，在这2000多名里，排除掉不同种族和其他因素，统一种族是白种人，初潮超过6个月，在这些女生里面，月经不规则的占19.7%，月经不规则表现为稀发和继发闭经的占5.5%，他再进一步的调查显示表现为稀发和继发闭经的这些女孩伴有临床和生化的高雄激素。

（八） 青春期的月经周期与激素特征
这里是把月经规则的月经稀发，这一组就包括了继发闭经，那么把她们的内分泌测定都列出来，大家可以看到，月经稀发这一组的LH、睾酮、雄烯二酮、DHEA这些都是显著的比月经规律的一组要高，但是在BMI方面、腰围方面是没有什么显著性差异的。

（九） 青春期的月经周期与激素异常
他把月经规律那一组所有的测定值用上95%来划线，在这个划线以后，再有月经稀发这一组的测定值来看它们有多少例是在正常月经的95%划线以上，那么用OR值来算，可以看到月经稀发这一组它们的OR值都相当高，LH也很高，睾酮、雄烯二酮这些都是OR值高。

（十） 青春期的月经周期与激素变化
然后他再用点状分布图来看LH，可以看到月经规律这一组这里是95%的划线，月经稀发这一组有一半以上是在95%象限以上。

（十一） 研究结论
因此这个作者他就得出一个结论，月经稀发这样一种月经模式在青春期的少女不能简单的把它看成是HPO轴发育成熟过渡的过程，而是要注意它可能是PCOS的早期征兆，因此对月经稀发和继发闭经的青春期女孩应该注意进行有关的筛查。

（十二） 青春期月经稀发与PCOS
同样的研究也有其他人同样的报道，包括多样的研究都有同样的结论，我就不一一引用了，都支持月经稀发和继发闭经的月经模式，即使是在青春期的女孩都应该引起高度的重视。

（十三） PCOS月经改变特征
这个是我们自己的一组材料，这一组材料也是我们看到我们的病人月经稀发这
种月经模式再加上继发月经这两种月经模式加起来就超过80%，因此月经稀发和
继发闭经还是应该引起我们的高度重视。

（十四） 青春期PCOS的胰岛素抵抗
那么再接下来就是关于青春期的高胰岛素血症的生理性的变化和PCOS的高胰岛素血症如何去鉴别。

（十五） 青春期与胰岛素抵抗
首先是发生的时限，这个我们已经知道是生理性的改变，在青春期开始发育的时候，个体的胰岛素敏感度是下降了，到3、4期的时候下降达到低谷，然后到TannerⅤ期成年人乳房的时候，胰岛素的敏感性就恢复了，所以它是一个有时间性的，我们可以知道它发生在什么时候的时限，那么还有一个是这样的幅度，这样的幅度在它最低谷的时候可以降到30%，这个是跟身高增长的高峰是一致的，它出现的时间是一致的，增长的高峰和Tanner分级的时限，乳房出现的平均年龄就是TannerⅡ级，评价年龄在这个地方，身高突增的顶峰在这里，初潮是在这个时间，TannerⅤ在这里，也就是说我们可以看到，从TannerⅡ~Ⅴ大概是5年的时间，如果用初潮来算，因为我们看的都是初潮后的女性，大概是2年，不超过3年，也就是说一个少女初潮后2~3年以后仍然有高胰岛素血症或者说胰岛素抵抗，那么就应该认为是不正常的了。这个是身高突增的峰值，这是生长曲线，我们知道孩子在出生后，身高增长是最快的，但是很快就下降，那么这种下降进入平台一直到青春期，也就是我们刚才所说的TannerⅡ级之前，Tanner身高增长开始加快，然后大概是在接近初潮的年龄之前峰值就已经达到，然后慢慢的下降，其次是初潮后2~3年身高增长限已经下来了，也就是我们刚才讲的生理性高胰岛素血症的实像是一致的，它也是身体和性发育峰值生理上的需要，而出现的这种高胰岛素血症，在青春期PCOS的病人，她在峰值过后仍然是睾酮降不下来，我们在这里可以看到青春期的年龄是已经过了，初潮后3年以上的年龄组，我们可以看到PCOS的病人她们的HOMER指数是高于对照图的。

（十六） 青春期前的PCOS相关因素
那么在青春期前的PCOS相关因素里面，这些都是我们知道的一些早期征兆的因素，这些因素的作用点都是在代谢上面，所以我们知道对于高胰岛素血症的很重要的因素需要我们重视，不要用生理性的现象来掩盖掉它。

（十七） 青春期PCOS和高雄激素
生理性的高雄激素血症，它的出现缺陷跟高胰岛素血症是密切相关的。

（十八） 青春期PCOS和高雄激素血症
它的生理性的高雄激素血症在肾上腺皮质启动的时候就已经出现了，然后它后面的维持跟生长激素、类胰岛素生长因子这些是同步的，我前面已经讲了生理性胰岛素血症，同时它的出现包含了肾脏腺源卵巢源的高雄激素，这是生理性的，所以我们前面讲了，生理性的高胰岛素血症，我们也就知道了生理性的高雄激素血症出现的时限。

（十九） 青春期月经周期与激素异常

（二十） 初潮后时限与激素水平异常
也是刚才那个作者的研究，他是这样做，把初潮后的月份，把月经稀发的少女他就拿来看，随着初潮后年龄，1~2年，2~3年，3年以上，那么我们可以看到它们这些雄激素高的表现，它不但不下降，还越来越高，所以他就提出来这个是青春期PCOS的表现，会随着这个峰值过去而下降，它还持续，所以有人说青春期PCOS是青春期的亢进或者延续。

（二十一） 青春期PCOS的激素与代谢特征
所以这个作者就把这些青春期PCOS的雄激素好代谢的特征把它归纳在这个地方，这个也是我们把雄激素的一些情况列出来，同样刚才那组病人也是初潮3年以上，可以看到它们的游离睾酮指数都比对照组要明显的高。

（二十二） 高胰岛素血症和高雄激素血症
因此在这里把他归纳起来的话，生理性的高胰岛素和高雄激素血症均是在青春期开始启动，这个时候开始出现，那么到初潮2年之后甚至不超过3年就慢慢恢复到原状，而PCOS病人的高胰岛素血症和高雄激素血症是持续存在并且持续加重，那么在这里头很多的作者都提出胰岛素抵抗和高雄激素血症这两个是PCOS关键的、互为恶性循环的环节。

（二十三） 卵巢多囊性改变
这个就过去，我想大家都比较熟悉，关于卵巢的多囊性改变。

（二十四） 年龄与多卵泡卵巢
需要注意的是在青春期，正常的青春期女孩随着青春期年龄的出现，多卵泡卵巢的检出率是越来越高，这个是400多例的女孩来观察，6~15岁我们可以看到多卵泡卵巢检出率是在增加，那么这个就给我们一个警钟，就是我们在临床上诊断PCOS要注意，不要轻易看到一个卵巢上卵泡比较多，不认真的数就把它当做多囊卵巢，就可能就会过渡了。

（二十五） 青春期PCOS与对照组的卵巢体积和卵泡数量
我们把我们的病人来看一下，确实从平均值上来看，卵巢的体积和卵泡数目在青春期PCOS组比正常的青春期它们的数字都是有显著性差异的，但是大家可以看到，卵泡数目和对照组是有重叠的，不是每个病人都达到12个，卵巢体积也是有重叠的，所以这个卵巢的超声波改变大家要特别的谨慎。

（二十六） 青春期PCOS的B超诊断界值
我们这里用YOUDEN指数来计算的话可以看到，卵巢的体积和卵泡数在这个值做切割点，是YOUDEN值最好的时候，就是说它的敏感度和特异度在多个指标里面表现是最好的，就是我们能够做得最好的一个指标，但是即使是这样，YOUDEN指数还是在7，没有能够达到最好的诊断，比如说8没有达到这以上，所以说在超声检查的时候要特别谨慎，也就是说你要认真的去量体积和数卵泡，哪怕有时候达到10个卵泡了，你可能还要警惕其他的指征。

（二十七） 青春期PCOS的的筛查和诊断
那么回答到刚才那个问题就是说，能不能诊断，什么时候诊断，也就是说应该是要诊断，要注意它的一些特征。

（二十八） 青春期筛查的指征（高危因素）
这里就是这个作者，他提出来的筛查的指征，因为关于青春期的PCOS全世界现在确实也没有找到像Rotterdam标准那样共识的东西，我们查到的资料，我觉得这个作者提出来的大家可以参考一下，他提的首先一个条件就是初潮2~3年后，理由就是我们刚才说的，因为生理性的高胰岛素和生理性的高雄激素期限都是发生在初潮2~3年后就恢复了，如果在这之后仍然有这些现象，那我们就要警惕，他首先提出的是时段，另外一个是什么特征你才想到要去，一个就是月经不规则，他所解释的重点就是我们刚才说的月经稀发和激发性闭经，当然不一定光是这两个特征，那么就是有以下因素的时候我们就要注意，这些因素回过头来讲都是我们刚才说的胰岛素抵抗和高雄激素血症，这两个重要的因素，所以包括家族史、青春期前肥胖这些都是代谢异常的高危因素，包括高雄激素等等，有这些情况我们就要注意筛查是否有PCOS。