慢性盆腔痛(CPP) 发病隐匿、病因复杂、诊断困难,任何盆腹腔脏器的器质性或功能性病变,以及精神神经异常均可以引起慢性盆腔痛。由于慢性盆腔痛患者就诊率低且多数无创诊断方法无法明确病因,致使慢性盆腔痛的病因研究至今无突破性进展。今年来我院开展了辅助腹腔镜疼痛定位研究,对慢性盆腔痛的病因认识有所深入。

1 　子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是一种常见的合并有CPP 症状的雌激素依赖性疾病,大约71 %～87 %的子宫内膜异位症患者有CPP。由于患者盆腔疼痛的临床症状不典型,或者虽然存在严重的疼痛症状,但是无明确的病理检查结果支持,故目前子宫内膜异位症与CPP 的具体相关性仍不明确。研究发现,半数以上出现CPP 症状的患者被确诊患有子宫内膜异位症。严重的痛经与在异位种植病灶中反复出现的微量出血及由此引起的粘连病灶的产生有关。病理生理学与组织学的研究发现,深部浸润的子宫内膜异位病灶导致了严重CPP 症状的出现,分析其原因,可能与腹膜下盆腔子宫内膜异位病灶对神经的压迫和浸润有关。由于子宫内膜异位病灶的出现而引起的疼痛,常出现在特定的解剖学部位(如宫骶韧带,子宫直肠反折腹膜) ,导致出现深部性交痛、排便疼痛和盆腔器官功能异常。Berkley 等总结了子宫内膜异位症引起CPP 的最新研究成果:子宫内膜异位症患者感觉神经与交感神经的营养支持与异位病灶的发展相关。在神经丛密集的区域,深度子宫内膜种植浸润出现的严重疼痛的百分比(特别是宫骶区域) ,比其他类型种植引起的疼痛高得多。一项肯定的研究表明,感觉神经和自主神经对异位种植病灶产生的营养作用和潜在的雌二醇水平的变化,对中枢神经系统功能活动产生调节作用。研究发现,根据R2AFS 评分系统确定的子宫内膜异位症的分期期别与CPP 的严重程度无正相关性。

2 　盆腔炎性疾病

PID 是常见于生育期女性的生殖系统感染性疾病(如子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎、输卵管2卵巢脓肿、宫旁组织炎、盆腹膜炎等) ,多由逆行性感染引起,主要的致病菌为沙眼衣原体和淋病奈瑟淋球菌; PID 常见并发症为输卵管卵巢积水、异位妊娠、不孕和盆腔疼痛;多数患者盆腔疼痛症状轻微,定期体检、早期应用足量抗生素治疗,可以有效减少异位妊娠、不孕等并发症的出现。Haggerty 等通过对780 例以黑人为主的临床可疑PID 城市妇女的纵向回顾性多因素调查研究发现:非黑种人、已婚、心理健康评分低、吸烟、≥2 次PID病史的患者,在患有PID 后更容易出现CPP ,而经组织学证实患有子宫内膜炎或有证据证实患有淋病奈瑟菌性子宫内膜炎或沙眼衣原体性子宫内膜炎的患者与患有CPP 没有明确正相关。

PID 后引起慢性盆腔痛的概率是20 % ,而3 次或多发PID 引起慢性盆腔痛的可能性为67 %。PID 后引发CPP 的原因尚不清楚,可能与炎症后输卵管与卵巢以及盆腔的形态结构异常有关,因PID 可以导致盆腔粘连,疼痛也可能与慢性炎症有关。

3 　盆腔静脉瘀血

盆腔静脉瘀血综合征因盆腔静脉丛扩张、血液瘀滞,引起子宫及附件区肿胀,多表现为下腹部钝性酸痛或下坠感,长时间站立或活动后疼痛加剧,卧床后减轻,也可表现为深部性交痛或性交后疼痛。盆腔静脉__瘀血多见于育龄妇女,平均发生年龄为33 岁,可能与卵巢功能活跃,血液供应丰富,而血管壁弹性或结构存在缺陷,致使血液瘀滞、血管扩张有关。盆腔静脉造影时可见卵巢和子宫等盆腔静脉扩张,造影剂疏散缓慢。

B 型超声可以显示盆腔静脉扩张与淤滞,但是其敏感程度不及盆腔静脉造影。腹腔镜可有效诊断盆腔静脉瘀血,由于盆腔静脉的直径差异较大,无确定数值,镜下诊断的客观性受限。

盆腔静脉瘀血综合征是影响女性社会生活和性生活的一种易被误诊的疾病,患者的主要症状是下腹部持续性或间断性的疼痛,持续时间多超过六个月,月经期或劳累后腹痛程度加重,常伴有性交痛、尿频和便秘;主要依靠B 超等影像学检查协助诊断。

4 　子宫腺肌病

因子宫内膜及其间质细胞侵入子宫肌层并形成病灶而引起,子宫腺肌病月经期子宫肌壁间广泛出血,出血刺激子宫异常收缩、产生大量前列腺素,破坏子宫平滑肌细胞,产生炎性介质,刺激或损伤神经末稍引起疼痛。子宫腺肌病病程初期表现为痛经、性交痛,病程进展严重时表现为非周期性下腹痛和性交困难,即慢性盆腔痛。

5 　粘连

研究表明,粘连所引起的盆腔痛约占慢性盆腔痛的三分之一。粘连可以因为妇科盆腔炎性疾病,子宫内膜异位症,盆腔妇科手术后引起。在病患辅助腹腔镜疼痛定位诊断时发现,粘连所导致的疼痛与粘连带的张力有关,当粘连带松弛时,单纯触及粘连组织并不引起疼痛,但是不论是提起粘连带还是牵拉粘连周围组织,使粘连带伸展开来并具有一定张力时,疼痛就会产生。粘连带的性状也与疼痛有关:粘连肥厚、有明显血管,甚至见到血管充血扩张时,更容易引起疼痛。研究显示,在部分粘连带中含有神经组织。粘连松解术可以使60 %～90 %因粘连而导致的慢性盆腔痛得以缓解。