子宫肌瘤剔除术（之一）
为了半打纯属良性的肿瘤而切除年轻妇女的子宫，不啻一次外科手术的彻底失败。———题记V·邦尼（英）
北京协和医院妇产科  郎景和  (1999.11.03)
	一种理想的外科手术，应当在治疗疾病的同时，维护住器官的正 常机能。但多数手术难以达到这一要求，特别是肿瘤。 　　子宫肌瘤是常见的妇女生殖器官良性肿瘤，育龄妇女中甚至有五 分之一罹患肌瘤。由于其大小、部位、个数等情况会引起一些临床症 状，或者需要手术治疗。如果患者年轻，尚未完成生育计划，或者仅 仅出于对自己子宫的“疼爱”而要求保留子宫，是否可行呢？ 　　回答应该是肯定的，这就是剔除肌瘤保留子宫的手术。在众多“ 破坏”性手术中，这一“建设”是难能可贵的。 　　实际上，这一手术仍然没有得到足够重视，每年有数以千万计的 子宫被切掉！事实上所谓子宫肌瘤剔除术的禁忌症很少———还可以 说没有什么禁忌症（也许教科书不这样说）。只有在盆腔恶性肿瘤、 或肌瘤恶变（不到千分之一）时，方应放弃这一尝试。 　　子宫肌瘤剔除术并不是一个十分困难的手术，似乎不值得我们大 书特书，但只要简单回顾一下它的历史，就会理解这里并非小题大做。 　　1840年，法国的Amussat创造了子宫肌瘤剔除术。1922年美国的M ayo报告了909例肌瘤剔除；1945年英国的妇科手术大师Bonney报告了 806例，翌年又出版了子宫肌瘤剔除和卵巢囊肿剔除的专著。在《邦 尼妇科手术学》中颇为详尽地描述了手术的具体方法和技巧，可以说 在迄今问世的手术学里关于肌瘤剔除的叙述还没有位其右者！ 　　遗憾的是在相当长的时间里，子宫肌瘤剔除术的价值和推行未受 到应有的重视，“一刀切”仍然是一种顽固的习惯，只在近年才稍有 改善。 　　我们还是要纪念邦尼。他从一个患者的子宫上剔除了225个肌瘤， 可谓“吉尼斯纪录”。我们无意打破这个纪录，只说明偌多肌瘤也是 可以剔除的，这样的子宫也是可以保留的。为了减少在剔除肌瘤时的 出血，邦尼还设计和使用了“邦尼肌瘤剔除钳”（图A）。是在剔除 手术前，在圆韧带下方，紧靠宫颈用这一特制钳钳夹宫颈，暂时阻断 子宫动脉的上行血运。根据同样道理，我们也可以在同样部位上一止 血带（图B）。一般阻断15分钟，放松1～2分钟。减少了出血，方便 了手术。 　　我们强调子宫肌瘤剔除术的重要和意义在于： 　　●病人丧失一个器官的心理和精神损害可能超过这个器官疾病给 她造成的生理和身体损害。 　　●子宫肌瘤剔除术后妊娠率可达60％以上。 　　●子宫肌瘤剔除术后总的复发率只有30％。

子宫肌瘤剔除术（之二）
在犁过收获后的马铃薯地里，我们总可以挖出遗留的马铃薯。 ———题记·农夫的话
郎景和  (1999.11.17)
	也许可以说，子宫肌瘤剔除术很像收获马铃薯。诚然，它比抠土 豆重要得多、讲究得多。 　　●全面检查，设计切口开腹之后不要急于切开子宫、忙于剜剔， 要仔细全面地检查肌瘤的个数、位置，特别是靠近输卵管、宫颈或深 入阔韧带内的肌瘤；也要参考其症状和术前B超提示，有无粘膜下肌 瘤等，如此设计一个剔除的方案。 　　这个方案是：最好在前壁正中，最好是纵切口，尽量从一个切口 把附近的或能剔到的肌瘤都剔除（右图）。还要避开对输卵管根部的 损伤，下段的切口要小心膀胱。 　　这不意味着前壁没有肌瘤也要切开前壁，也不主张为将就一个切 口，勉强剔除过于分散的肌瘤。邦尼认为，后壁的切口和渗血容易造 成肠粘连甚至日后发生肠梗阻，所以要尽量选择前壁切口。有的还称 切开前壁，通过宫腔而剔除后壁肌瘤，似乎也有些刻意和古板了。 　　●深切入，钝剥离肌瘤剔除的关键是找好肌瘤与正常肌层的界限。 一般情况下，肌瘤和周围组织间有所谓“假包膜”，界限比较清楚。 在囊性变、恶性变、妊娠及红色性变时，界限会不清晰。找寻界限的 方法有：一是要切深一些，最好切入肌瘤，这时层次便会显露出来； 二是要钝性剥离，以手指或血管钳（见左图），避免用锐性分成“假 层次”。层次分得对，则进展容易；如不容易剥离，通常是层次不对。 　　●进宫腔，不可怕先前认为肌瘤剔除时进入宫腔，像是一次“失 足”抑或“失手”。其实言重了。因为当肌瘤较大突向宫腔时，进宫 腔是不可避免；而粘膜下肌瘤的剔除，进宫腔是必要的。进宫腔还可 以仔细检查有无壁间小肌瘤，这比不进宫腔检查得更清楚（不进宫腔 是前后壁两层的感觉，进宫腔的检查是前壁或后壁一层的感觉），还 可以根据情况进行刮宫等。北京协和医院的经验报告称，切开宫腔并 不增加术后并发症和再次妊娠子宫破裂的机会。事情也不能“一刀切” 、“一边倒”，不进宫腔也有其一定道理，如①避免感染；②减少子 宫内膜异位症的发生；③减少子宫内膜的破损和宫腔变形。所以，是 否进宫腔也不可一言以蔽之，还是具体问题具体分析，个体化处理。 　　涉及进宫腔，还有些话要说。有时是否已经进入宫腔，术者也会 糊涂起来，因为组织层次不清。术前放置宫腔导管是明智的，一则是 个标记，二则可以对不育病人检查输卵管通畅性。进宫腔后，内膜会 遭到破坏。一般内膜若遗留一半以上，术后完全可以逐渐“铺衬”创 面。为防止宫腔粘连，可放置避孕环，2～3月取出；或填塞碘仿纱条， 从宫颈引出，2～3周撤除。在缝合时也要注意，勿使宫腔过于狭小。