子宫平滑肌瘤

第1节 普通平滑肌瘤
第2节 静脉内平滑肌瘤病
第3节 子宫交界性平滑肌瘤

子宫肌瘤(leiomyoma of uterus)为子宫良性肿瘤的一种，由平滑肌和结缔组织所组成，故又称“子宫纤维瘤”、“子宫纤维肌瘤”或“平滑肌瘤”。但因其成分是以平滑肌细胞增生为主，故当以“子宫平滑肌瘤”命名为最合适。也可简称为“子宫肌瘤”.
子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一。根据近年来对子宫肌瘤病理学的不断新的认识，WHO 2003年推出的子宫平滑肌瘤的分类，除典型（普通）的平滑肌瘤，还有多种组织学的亚型及生长方式的亚型（见第25章子宫平滑肌瘤的病理）。本章讨论仅包括典型的平滑肌瘤和具有一定临床重要性而尚未普遍被重视的“静脉内平滑肌瘤病”。其他几种组织学亚型归总列于交界性平滑肌瘤作简略讲述。

第1节 普通平滑肌瘤
一、发生原因和组织来源
二、病理改变
三、临床表现
四、辅助检查
五、诊断与鉴别诊断
六、处理
七、子宫肌瘤合并妊娠

一、发生原因和组织来源
子宫肌瘤发生的原因，尚未最后确定。目前较为普遍接受的学说，是肌瘤的发生与长期和过度的卵巢雌激素刺激有关。其根据综合如下：①子宫肌瘤多数发生于性成熟期，绝经后肌瘤即停止生长，并逐渐萎缩，人工去势后情况亦相同。②子宫肌瘤常和子宫内膜增生，同时存在，而后者已确定为受雌激素过度刺激所致。③在无卵巢妇女中，注射雌激素后，可使已萎缩的子宫恢复至正常大小，有的并可发生肌瘤。④在实验动物(豚鼠)中，长期注射雌激素后亦可引起“肌瘤”发生。停止注射后，肌瘤即萎缩。又在注射雌激素的同时加用雄激素则可防止肌瘤的发生。但也有人指出子宫肌瘤病人体内雌激素水平不一定很高。有的肌瘤绝经后亦不一定萎缩。实验动物注射雌激素所致的肌瘤，实际上是以纤维组织为主，和真正的肌瘤不同，因此认为雌激素学说的证据尚嫌不足。⑤Wilson(1980)报道6例子宫肌瘤的测定，平滑肌组织内雌二醇受体含量平均值为40.5±7.65mol/mg蛋白质，而子宫肌肉中的平均值仅为16.5±1.55mol/mg蛋白质，有明显的差别。
近年来也有研究报道孕激素在子宫肌瘤的发病中也起了一定作用。其根据：①以GnRH-a治疗子宫肌瘤，可使肌瘤体积明显缩小。但如同时服用安宫黄体酮，则肌瘤无缩小现象(Friedman 1988)，或是GnRH-a已使肌瘤缩小，再加用炔诺酮，肌瘤反而增大(Friedman 1993). ②肌瘤的有丝分裂象在月经周期的黄体期明显高于增殖期(Kawaguchi 1989). ③以增殖细胞核抗原抗体为检测指标定量分析比较绝经前和绝经后子宫肌瘤细胞的增殖活动，发现绝经前的细胞有丝分裂数明显高于绝经后。而绝经后单独服用雌激素妇女的肌瘤细胞有丝分裂数较低，而服用孕激素加雌激素的肌瘤细胞的有丝分裂与绝经前的妇女相同(Lamminen 1992).

二、病理改变
 (一)生长方式
子宫肌瘤可生长于子宫的任何部分，生长在子宫体部者称“子宫体肌瘤”，生长在子宫颈部的称“子宫颈肌瘤”以前者远为多见。北京协和医院病例96%为子宫体部肌瘤，2.2%为宫颈肌瘤，1.8%同时有宫体及宫颈肌瘤。
肌瘤开始时，多发生在子宫肌壁，以后随着肌瘤的增大，向不同方向推进而有不同名称。当肌瘤在子宫肌壁中，周围为肌层所包围时，称为“子宫肌层内肌瘤”或“间质肌瘤”。如生长时向子宫表面方向发展，而大部分突出于子宫表面，肌瘤表面仅为一层浆膜所覆盖时，称为“浆膜下肌瘤”。向子宫腔方向发展时，肌瘤就突出于宫腔，表面仅为一层子宫粘膜所覆盖，称“粘膜下肌瘤”。在这3种肌瘤中，以子宫肌层内肌瘤最为常见，约占总数的60%～70%。浆膜下子宫肌瘤次之，占20%～30%，粘膜下肌瘤较少，占10%左右。北京协和医院前3种类型的肌瘤各占78%、28%及14%。
粘膜下或浆膜下肌瘤如继续向宫腔或腹腔生长，由于重量的关系，肌瘤逐渐从子宫壁突出，以至仅有一蒂与子宫相连。此时称“有蒂肌瘤”。粘膜下有蒂肌瘤在宫腔内如同其他异物一样，可以刺激子宫收缩，将肌瘤逐渐推出于子宫口或阴道口。瘤蒂牵拉子宫可形成子宫部分慢性内翻。粘膜下肌瘤，可引起不规则出血或月经增多，造成病人严重贫血，也易于感染，使病人发生血性分泌物，坏死组织腐烂产生恶臭，有时很易误认为宫颈癌。浆膜下肌瘤在腹腔内可发生扭转，但急性扭转较为少见，多为慢性，由于血运受阻，瘤蒂可以断裂，肌瘤亦可发生坏死，粘着于大网膜或附近组织，并建立新的血运关系，从这些组织中吸收养料，成为“游走性”或“寄生性肌瘤”。肌层内肌瘤也可以向两侧阔韧带生长，形成阔韧带内肿瘤，可压迫附近血管、输尿管及膀胱等产生有关症状。
子宫颈肌瘤多数生长在宫颈后唇，常为单个。由于肌瘤的存在，宫颈后唇可逐步长大，突出于阴道，甚至充满盆腔，将子宫和膀胱上挤至腹腔，并压迫两侧脏器或使他们向上移位发生各种症状。
(二)继发性变
肌瘤的血运供应系来自“包膜”内的血管，当肌瘤生长较快时或瘤蒂形成后，血运供给不足，营养缺乏，肌瘤即易发生继发性病变。北京协和医院病例继发性病变发生情况见表26-1。
表26-1 1227个子宫平滑肌瘤退行性变化及肉瘤样变发生情况
退行性变的类别 例数 ％
玻璃样变 566 46.1
水肿 44 3.6
钙化 10 0.8
囊性变 7 0.6

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