张力性尿失禁病人不同术式比较
张力性尿失禁的手术方法有很多种，但基本可分为3类：阴道前壁修补术（kelly operztion），库柏韧带悬吊术（colposusupension）和筋膜悬吊术，筋膜悬吊术现已少用。我们对张力性尿失禁和伴有张力性尿失禁症状行手术治疗的95例进行了回顾性分析，报道如下。
对 象 和 方 法
1.对象 1984~1996年我院共收治张力性尿失禁和伴有张力性尿失禁的病人106例，其中95例行手术治疗，11例行保守治疗。95例手术病人中，64例为绝经妇女，均为未行正规雌激素替代疗法者。95例病人中经阴道前壁修补术（简称修补组）63例，经腹库柏韧带悬吊术（称悬吊组）32例。两组病人中除阴道修补组年龄偏大外，其他进本情况相同，见表1
2.方法
⑴诊断及手术选择 张力性尿失禁的诊断主要依据病人症状，轻、中、重读标准见文献。术式的选择主要根据术者的习惯和经验，但合并阴道膨出及子宫脱垂时应考虑手术术式，见表2。既有明显的阴道后壁膨出及Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂者，基本采用阴道修补术加阴道子宫切出术；只有阴道前壁膨出者，单纯阴道修补术和单纯库伯韧带悬吊术均有选择；如阴道前壁膨出又伴有子宫脱垂者，除库伯韧带悬吊术外，亦经常同时施行腹式子宫切除术。术后常规保留尿管开放3天，拔管后自行排尿，并测残余尿，如残余尿＞100ml，重置导尿管。
⑵术后随访 所有病人进行手术后3个月~1年的随访，调查疗效及手术后性生活情况。
⑶疗效评价 治愈：症状消除，尿可自禁；有效：症状改善，偶有尿失禁；无效：症状无变化或加重。对性生活的影响分为三种：手术前后无变化；手术后性生活有所改善；手术后性生活不适或感觉异常。
⑷统计学处理 采用t检验及χ2检验。
结 果
1.术后疗效 95例病人中术后3个月随访73例（77%），术后1年随访59例（62%），两组病人术后疗效见表3。
2.术后性生活情况 修补组45例中，4例因丧偶或其他因素无性生活。其余41例中，30例（73%）自觉手术前后性生活无变化；8例（20%）认为手术对性生活有改善；3例（7%）术后性生活不适或感到异常。悬吊组28例，1例无性生活，其余27例中，26例（96%）自觉手术前后性生活无变化；1例（4%）术后性生活感觉异常。
3.术后并发症 两组均无严重并发症，两组中各有1例术后发热38℃，持续3~5天，血培养及尿培养均阴性。术后插尿管天数：修补组为4.8±0.6天，悬吊组为7.4±1.4天（P＜0.001）；插尿管次数，修补组为1.70±0.11次，悬吊组为2.10±0.32次（P＜0.05）。可见术后插尿管天数和次数以悬吊组为多。
讨 论
1.手术方法的选择及疗效 阴道前壁修补术是通过增加膀胱尿道后壁的作用，缩小尿道内径，部分可使膀胱颈位置提高，从而达到治疗目的。因术后随访的时间不同，文献报道术后3个月至1年治愈率在37%~90%。库柏韧带悬吊术是通过提高膀胱颈及尿道的位置，缩小尿道膀胱后角，增加膀胱颈的阻力，使腹压增加时，尿道仍能有足够的长度，膀胱颈部不能开放，提高控制尿溢的作用。术后3个月至1年组治愈率为71%~95%。本组悬吊组术后3个月的治愈率为93%，优于修补组（69%）。但术后1年的治愈率分别降至74%和58%。文献报道，无论何种手术随着术后时间的推移，治愈率均有降低。本组资料悬吊组术后随访1年，均为有效（治愈+改善），尚无1例无效；而修补组术后3个月和1年的无效率为9%和13%。从治疗效果上看，前者优于后者，但亦应进行长期随诊。
经阴道手术可以同时做后壁修补及子宫切除（本组有35例，占修补组的56%），解决了子宫脱垂的问题。经腹库柏韧带悬吊术者，也可同时因子宫脱垂、
子宫肌瘤及
子宫内膜异位症等子宫切除指征而行子宫切除，本组有22例，占悬吊组的69%。
对术后性生活的影响。本组资料中悬吊术组术后病人性生活基本无改变，仅1例术后感觉异常，占4%，修补组病人术后性生活无影响者占73%，改善者占20%，感觉异常者占7%。从感觉异常看，悬吊组低于修补组，但差异无显著意义。
2.手术并发症技术后修复 本组资料中，悬吊组和修补组手术平均时间分别为45分钟和42分钟（P＞0.05），平均出血量分别为54ml和53ml（P＞0.05）。可见两种术式在手术时间和出血量上，差异均无显著意义。但两种手术后的主要并发症均有：菌尿、败血症、损伤及尿潴留。此外悬吊组还有耻骨炎及逼尿肌不稳定等。本组病人手术后除尿潴留外，均未发生其他并发症。
另外，我们发现在书后插尿管天数后术后插尿管次数上，悬吊组明显长于修补组。两种术式比较，前者更易造成术后尿潴留。
3.应重视张力性尿失禁的诊断和治疗 张力性尿失禁是妇女常见病，轻度的偶尔的溢尿常不被注意，往往忽视了张力性尿失禁的诊断。另外，引起张力性尿失禁的因素也同以前有所改变，即劳作与活动的影响，老年性子宫膀胱尿道支持组织的萎缩无力，是当今发病的主要因素。所以，张力性尿失禁的诊断除根据临床症状意外。应有进一步的尿动力学检查及其他影像学等检查。本组病例诊断主要是根据症状，因此手术结果也会受到影响。故建立和完善科学的检查方法，并采用相应治疗手段势在必行。
