《外科医生笔记》选读

　　卵巢对于生育年龄妇女真是须臾不可缺少！因此，不是万不得已，
不要轻易破裂或切除卵巢。
　　卵巢囊肿剔除即是把卵巢上的良性肿瘤剔除，将卵巢组织保存下
来的手术，这犹同挖出苹果上的虫咀或烂斑，余者仍可甘之如饴，也
和子宫肌瘤剔除相似，是妇科少有的建设性手术。卵巢有一对，正因
为如此，反倒容易被切掉一侧———在建国最初的35年仅有一篇有关
文章发表，近年才逐渐引起重视。
　　年龄在40岁以下，或渴望生育的妇女是考虑选择这一术式的基本
因素。但卵巢肿瘤的性质则是决定性条件：良性肿瘤可以，恶性肿瘤
不可以。以下几类是常采用剔除手术的情况：
　　●成熟囊性畸胎瘤，或称“皮样囊肿”，最为常见，又多发于青
年妇女，是该术式的主要适应症。
　　●单纯性囊肿，界限清楚的浆液性或粘液性囊肿。
　　●卵巢冠囊肿。
　　●卵巢子宫内膜异位囊肿，亦称“巧克力囊肿瘤”，也是最常用
剥除法者，尤其在腹腔镜下更为适用。
　　请记住卵巢囊肿剔除术的“四要素”：
　　1.判断肿瘤性质，决定是囊肿剔除抑或卵巢切除。
　　2.合适地选择切口，准确地找出层次。
　　3.轻柔、巧妙地剥除囊肿。
　　4.止血、缝合，修剪及成形卵巢。
　　本文讲如何把囊肿剔下来。“第一刀总是重要的”。卵巢囊肿上
的切口要根据其肿瘤位置，选择离开输卵管巢系膜和卵巢门的部位（
为避免血管丰富区域引起出血和影响日后血运），作圆形或椭圆形切
口（小囊肿可作一弧形切口即可），这样就可以留下一片外皮在囊肿
上，节省了不必要的剥离（见图A）。与肌瘤剔除时切进要深相反，
囊肿剔除时要用刀尖轻轻划开，小心加深，以防切破囊肿。这时可以
发现囊肿和卵巢正常组织的界限，即以蚊式钳或刀柄进行剥离；当分
离面扩大后则可用手指作钝性剥离更为“安全”（防破）。如图B，
指肚面向囊肿乃为有意思的细节。剥离时，应从阻力最小，层次清晰
的方向入手，遇有困难即应转变方向，不冒进、不强剥。一旦抠破或
有小洞，可结扎封闭，保持张力，“开辟”新的前进道路。明确的粘
连索条，可钳夹切断。分至囊肿根部，常有血管，亦应夹切结扎。
　　剔除的囊肿要仔细检视，像切除的任何标本一样。但切开检查标
本也不可恣意妄为，胡乱一通（也许我会专门讲一节），要知道：“
东西”（thing）在切下来之前，是外科医生的事（thing）；而切下
的标本（sam－ple），则是病理科医生的。 

　　囊肿剥下后，对创面的出血要认真对待，既要确实止血，又要注
意保护卵巢组织，避免过多的损伤和影响血运。小的出血，可以点状
电凝之；活跃出血，则可结扎或缝合。若切口边缘留下过多的菲薄的
卵巢破皮时，应适当加以修剪，以免造成空腔过大而难以紧密闭合。
缝合的方向应与输卵管平行，不致引起输卵管的折皱扭曲和通畅。缝
合材料以可吸收的3～0白肠线或Dex－on线为宜（见图A）。
　　缝合的基本原则是闭合死腔，没有出血或渗血。一种是从腔内（
如图B1），将囊壁和囊底缝合拉紧；一种是从腔外（如图B2），呈褥
式将囊腔缝拢，消灭了腔隙。这后者又是邦尼（Bonney）创造的方法，
即连续贯穿褥式缝合一层，再以同一根线将切缘缝合，最后将结打在
切口的一端，止血效果和卵巢外形都颇为满意。
　　有时虽经悉心缝合，但卵巢上的缝合针眼或切口处、创腔仍会有
渗血，可用盐水纱布将其包裹，以无齿卵圆钳夹持数分钟，亦有明显
的止血之功。
　　术中，术者对卵巢肿瘤性质的初步判定是至关重要的，尽管我们
在术前是以良性肿瘤的诊断才选择和设计剔除方案的。
　　●侧别。通常，良性肿瘤是单侧的。但皮样囊肿有20％是双侧性
的，所以对侧需常规切开检查。巧克力囊肿也常常是两侧都有。
　　●质地。实性的部分要认真检查，牙齿、骨片是良性的重要标志，
但其他实性组织要小心；囊内溢出“巧克力汁”是内膜异位症的内容，
却也要检查有无实性结节。
　　●乳头。无论是内生的或外生的，结节是增生或者恶性的组织形
式。囊壁光滑、菲薄，囊内液清亮如水则是令人放心的。
　　●活动。除了子宫内膜异位囊肿，其他良性肿瘤都是很活动的。
粘连固定，界限不清或容易破裂，或组织糟脆，如烂肉，似糟鱼，或
出血坏死等，乃为恶性之兆。
　　凡此种种，须送冰冻切片做病理检查，必要时改变手术方案。
　　术中的判断可以十二字概括之：一看二剖三触摸四冰冻病理。
　　对侧卵巢的剖探是沿卵巢长轴对卵巢门缘作切口，深度达短轴的
1／2～2／3，亦是除观察外，也要用手指将两半片卵巢仔细触摸。若
发现小囊肿，当应剔除，犹如探囊取物。 

　　对于上述题记，不会有任何人提出异议。但同样是一对卵巢，似
乎就没有如此受到爱惜，这绝对是个遗憾！
　　保护组织和功能是当代外科观念的重要内容，近年兴起内镜手术
（EndoscopicSurgery）是外科医生视觉和手的延长，它还可以放大
真切，使操作精细，手法巧妙，完成微创手术（Micro－InvasiveSur
gery，MIS）。
　　如图A、B所示，在腹腔镜下将卵巢囊肿剥除，或将囊内容吸出或
取出后，把“囊皮”撕剥、扭卷，使完全剔除。创面用电凝止血，经
过修剪，内面灼凝而皱缩，可以不必缝合。明显的出血也可以在镜下
缝合。
　　无论是开腹抑或经腹腔镜进行卵巢囊肿剔除术，常遇到的几个困
难的问题：
　　●囊肿破开。避免囊肿破裂应该是个原则，一是因为破裂后使操
作困难，二是囊内容溢出污染腹腔，特别是有恶性细胞播散种植之虞。
但破裂有时是难免的，如巧克力囊肿囊壁脆弱、粘连紧密，分离时几
乎没有例外地发生破裂。腹腔镜下手术时，甚至开始即将“巧囊”内
容抽吸冲洗干净，再切开剥除。皮样囊肿曾是腹腔镜手术的相对禁忌
证，现已成为最普通的适应证之一，可以完整剥除后装入小袋中切破，
一点一点地取出内容；即使破入腹腔，镜下冲洗（用温水最宜）也非
常彻底，不会发生不良后果。
　　●囊肿扭转。良性囊肿光滑活动，易于扭转，以皮样囊肿为最，
是常见的妇科急腹症。手术方案依扭转的情况而定：扭转的程度轻、
时间短、卵巢外观正常或仅有少数出血点，仍可进行剥除；若扭转圈
数多、缠绕紧，附件水肿变色，则应将附件切除。由此可见，卵巢肿
瘤一旦确诊，应尽早手术，剥除囊肿还可保留卵巢，否则便会失去机
会而“牺牲”了一个卵巢。
　　●恶性或可疑恶性。若术中确认恶性，应放弃剥除之计划。如剥
除囊肿切开检视，怀疑恶性，则颇费踌躇，应送冰冻切片以期明确。
安全的办法是，只要在囊内外发现乳头，即不再保留卵巢。不具备冰
冻条件，又有可疑之处，也以切除附件为宜。
　　●术后并发症。囊肿剥除显然比附件切除费时费事，但损伤小，
术后少有并发症。少数会因止血不彻底而发生血肿。
　　●复发。掌握好适应证，认真探查（包括对侧），彻底剥除，则
复发机会很少，一般只有1～2％。而巧克力囊肿复发是子宫内膜异位
症之“恶癖”，另当别论。
　　●卵巢功能。通过术后月经和生育情况的观察，卵巢囊肿剔除后
卵巢功能可以保持良好状态。有时仅仅是剩余不多的卵巢组织会是一
片美好的绿地。