宫腔镜下插管治疗输卵管阻塞近期疗效分析
(Short-term Therapy Effect Analysis of Catheterization with Hysteroscopy in the Treatment of Oviducal Obstruction)
（附37例分析）
广东医学院附属湛江中心医院妇产科 （524037）
霍金平 汪美莲 冯雪萍 魏永华 陈平娟 李文强
[摘要] 目的 ：探讨宫腔镜下插管扩张治疗输卵管阻塞的有效方法和疗效。 方法 ：在宫腔镜直视下显示输卵管开口，以外径1.4cm的医用塑料导管经宫腔镜插入输卵管间质部0.5—0.8cm，再将硬外管经医用导管插入远端输卵管内，一般可插入1—6cm。经硬外管推注疏通药进行扩张治疗。结果：本组64条阻塞不通的输卵管经第一次扩张治疗后有效率达57.8%（37/64），经两次扩张治疗后总的有效率达62%（40/64），其中完全通畅率43.7%（28/64）。结论：该
法创伤小，操作简便，疗效肯定。是目前治疗输卵管阻塞的较好方法，远期效果有待进一步随访观察。
[关键词] 输卵管阻塞 宫腔镜 插管治疗
1999年以来，我们对经宫腔镜检查证实为输卵管阻塞的病例，在宫腔镜直视下插管及疏通液扩张治疗，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料与方法
1．1 一般资料 自1999年6月—2001年10月，我们对80例曾行传统的通水试验及输卵管碘油造影诊断为输卵管阻塞的患者进行了宫腔镜检查，结果经宫腔镜检查确诊为输卵管不通的仅37例，患者平均年龄29岁，不孕年限为2—8年，平均3.45年。其中因宫外孕手术切除一侧输卵管10例，共计64条输卵管。
1．2 器械 采用日本生产宫腔镜（外径7.5mm）及自动膨宫器。输卵管导管为有一定硬度的医用塑料管（外径为1.4mm，上海金宝隆研究所产品）。机械扩张管采用成人硬膜外麻管。
1．3 方法 宫腔镜下插管治疗一般在月经干净后3—7天内进行。术前宫颈两旁0.5cm处回抽无血后分别注射2%利多卡因4ml，或静脉注射双异丙芬200mg。按宫腔镜检查常规操作，膨宫介质用5%葡萄糖液，膨宫压力控制在100—130mmHg。插入宫腔镜，直视下显示宫腔和输卵管开口，以外径1.4mm医用塑料导管经宫腔镜操作孔插入输卵管间质部约0.5—0.8cm，推注亚甲篮稀释液5—-20ml,如阻力较大，亚甲篮稀释液全部倒流宫腔，则确定为该侧输卵管阻塞不通。将硬膜外麻管经医用塑料管腔插入至其远端输卵管内，如插入有阻力时，可调整管头方向，反复多次试插，直至不能插入为止，一般可插入1—6cm。固定硬外管，经硬膜外管注入疏通液（生理盐水40ml+地塞米松5mg+亚甲篮液数滴）加压扩张治疗。全部病历嘱其下次月经干净后3—7
天再次治疗。
1．4 疗效评价标准 ①通畅（Ⅰ类）：注上述药液时无阻力，病人无下腹部不适及肛门坠感明显且宫腔无溢液；②通而不畅（Ⅱ类）：注药开始有溢液，阻力很大，加大力后阻力减小且无溢液，肛门有坠感；③远端梗阻（Ⅲ类）：推注药时开始阻力小 ，随着药注射量的增加阻力逐渐加大，且病人下腹不适，下腹痛难忍，药液逐渐溢入宫腔；④不通（Ⅳ类）：扩张管不能插入，推注药液时阻力始终很大，药液全部倒流宫腔。对治疗后疗效达Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类者为有效。
1．5 宫腔镜术后处理 卧床休息1个小时，口服消炎药三天（氟嗪酸 0.2 bid）预防感染。禁房事2周。
2 结果
2．1 扩张治疗效果 本组37例，共64条输卵管，扩张治疗前均经宫腔镜插管检查亚甲篮液全部倒流，证实输卵管不通。同一病例输卵管阻塞情况不完全相同。治疗有效病例，宫腔镜直视下经医用输卵管导管插入的硬膜外麻管可达1—6cm不等。扩张治疗的次数为1—2次。治疗结果：本组64条阻塞不通的输卵管经第一次宫腔镜下扩张治疗后结果：I类达20条，II类14条， III类3条，IV类27条，总的有效率为57.8%（37/64）；对第一次治疗后的64条输卵管，间隔一个月后，继续行第二次治疗，结果原来I类的20条全部通畅，有8条由II类转为Ⅰ类，有3条从Ⅳ类转为Ⅱ类，3条Ⅲ类经二次治疗无效。总的有效率为62%（40/64）。二次治疗可明显提高治疗的有效率。
3 讨论
近年来研究发现，输卵管阻塞的原因大多数是由于输卵管子宫角处痉挛、分泌物固化与内膜碎片阻塞以及腔内粘连造成。如果应用传统的输卵管通水试验或碘油造影，结果显示输卵管不通，但在宫腔镜直视下将导管插入子宫角部输卵管的开口处，通过导管注入稀释亚甲篮液，清晰地观察有无宫腔溢液，排除了因子宫输卵管角部痉挛及内膜碎片的干扰，判断其阻塞与否更为可靠。本组80例曾行传统的通水试验及输卵管碘油造影诊断为输卵管阻塞的病例进行了宫腔镜检查，结果确诊为输卵管阻塞的仅为37例，证明传统的诊断方法有53.7%（43/80）的假阳性。病例不多有待进一步研究。随着宫腔镜技术的发展与插管方法的改进为经宫腔镜输卵管间质部插管疏通治疗输卵管阻塞提供了理论和技术上的可能。经确诊的37例64条输卵管进行宫腔镜直视下插管及注射疏通液扩张治疗。结果总的有效率达62%，治疗后完全通畅者达43.7%，两次疏通扩张可提高通畅率及有效率，可能与反复的机械扩张和疏通液的药物松解作用有关。
宫腔镜直视下将硬外管作为内套管直接插入输卵管内机械扩张，并注入疏通液，并产生较高的液体静压达106.7—133.3kap，加上疏通液的药物松解作用，从而能提高扩张和疏通治疗的效果。从本组实践看，因受术者输卵管粗细、阻塞部位、程度和性质的差异，一般硬外管插入的深度为1—6cm，有利于注入的疏通液能达到一定的静压。本组有24条治疗不成功，12条虽有一定的疏通效果，但未能达到完全通畅，推测可能为盆腔粘连输卵管扭曲折叠或腔内粘连阻塞严重，也说明这类病例单纯的宫腔镜插管扩张疏通是困难的。部分病例应考虑配合腹腔镜下行粘连松解，如条件允许在腹腔镜监护下行宫腔镜输卵管插管效果更肯定，直观。但对腔内瘢痕性狭窄病例不论何种方法都有一定的困难。
不孕因素很多，37例中精液正常、排卵正常的有28例，经过上述治疗一侧或双侧输卵管通畅的占17例，目前足月分娩9例，1例孕4个月双胞胎流产，1例孕3个月过期流产。其它病例仍在跟踪。
本组初步结果证明，该法技术可行，操作简便，可反复治疗，同时可修正传统的通水试验及输卵管碘油造影对输卵管通畅性的诊断，治疗输卵管阻塞有较好的效果，完全通畅率可达43.7%。远期效果有待进一步随访观察。
参考文献
1 冯缵冲. 实用宫腔镜学，上海，上海医科大学出版社，1999.129-132
2李素春，林婵珠，冯缵冲等. 宫腔镜下输卵管插管造影和疏通术，中华妇产科杂志，1993.28(7):411
3． 冯缵冲.输卵管阻塞的非手术治疗.实用妇产科杂志, 1996，12（6）：288—290