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腹腔镜检查继发不孕症136 例分析
重庆医科大学附属第一医院妇产科(400016) 唐均英 徐小蓉 姜淑芬
摘 要 目的:应用腹腔镜诊断技术,探讨继发不孕症的病因，评价腹腔镜对继发不孕症的诊断价值。方法：应用腹腔镜，对136例继发不孕症妇女的盆腔疾病和不孕的影响因素进行分析。结果：腹腔镜检查发现盆腔器质性病变134例,检查阳性率为98.5%。慢性盆腔炎、盆腔粘连和子宫内膜异位症是引起继发不孕的主要盆腔疾病，占继发不孕的94.8%。慢性盆腔炎、盆腔粘连是继发不孕症的第一位病因，占53.6%（73/136）；子宫内膜异位症是第二位病因，占41.2%（56/136）。慢性盆腔炎、盆腔粘连患者中90.4%有一侧或双侧输卵管梗阻；子宫内膜异位症患者中仅7.2%有输卵管梗阻。慢性盆腔炎、盆腔粘连者多无急性盆腔炎病史，60.2%（44/73）没有自觉症状。结论: 生殖道炎症和节育手术引起盆腔感染是继发不孕的重要原因，且以亚临床感染为主，应引起临床高度重视。应用腹腔镜技术对继发不孕症的病因诊断有重要价值，对继发不孕的盆腔疾病分出亚类，便于针对性地治疗，并可在直视下通液,动态观察输卵管通畅度和形态。关键词 腹腔镜; 继发不孕症; 盆腔疾病; Analysis of 136 Female Patients with Secondary Infertility After Laparoscopy TANG Junying,XU Xiaorong,JIANG Shufen. Department of Obstetrics and Gynecology,First University Hospital,Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China Abstract Objective:To investigate the cause of secondary infertility and evaluate the diagnostic value of laparoscopy in disgnosis of secondary infertility. Methods:the relationship between pelvic disease and secondary infertility in 136 female patients with laparoscopy was analyzed. Results:134 of 136 cases with secondary infertility (98.5%) had pelvic diseases.Pelvic inflammatory disease/pelvic adhesions and endometriosis were major causes resulting in secondary infertility, approximately 94.8%.The first cause of secondary infertility was pelvic inflammatory disease/pelvic adhesions(53.6%)and the second was endometriosis(41.2%).There were 90.4% patients with pelvic inflammatory disease/pelvic adhesions and 7.2% with endometriosis presented fallopian obstruction.Most of the patients with pelvic inflammatory disease/pelvic adhesions didn ’t have history of acute process and 60.2% were asymptomatic. Conclusion:Genital inflammatory disease and operation concerning conception control are the important causes of secondary infertility which deserve to be drawn attention.The important value of laparoscopy in diagnosis secondary infertility is that it could definite the pelvic cause ,direct treatment and investigate the shape and the patent degree of fallopian under the direct dynamic observation by hytrotubation.Key words laparoscopy secondary infertility pelvic disease 随着腹腔镜技术在妇科领域的应用，在腹腔镜直视下诊断盆腔疾病，为不孕症快速、准确的诊断开辟了新的途径。由于婚前性行为、生殖道炎症增多及节育手术的广泛开展，继发不孕症患者明显增多。本文对136例继发不孕症患者进行腹腔镜检查，分析继发不孕的病因。
1.1 研究对象及资料 1997年6月至2000年6月因不孕症在本院行腹腔镜检查及手术的患者220例，其中原发不孕84例（38.2%）、继发不孕136例（61.8%）。136例继发不孕者中，年龄22～45岁，平均28.2岁，不孕年限最短为1年，最长15年，平均不孕年限为5.2年。125例有人工流产史，同时/或有引产史9例、有分娩史12例。有1次人工流产史者49例（36.0%），有2次人工流产史者45例（33.1%），有3次以上人工流产史42例（30.9%）。 1.2 检查方法 使用德国蛇牌电视腹腔镜系统，在持硬麻醉下进行腹腔镜检查，必要时在镜下进行手术。腹腔镜监视下经宫颈注入稀释美兰液10～20ml，检查输卵管的通畅程度。 1.3 统计学处理 采用 2.1 腹腔镜检查结果 136例继发不孕症患者中，134例（98.5%）发现继发不孕的盆腔疾病原因。慢性盆腔炎、盆腔粘连和子宫内膜异位症共129例，占继发不孕的94.8%，是继发不孕症的最常见原因。其中慢性盆腔炎、盆腔粘连是继发不孕的第一位病因，占53.6%（72/136）；子宫内膜异位症是第二位病因，占41.2%（56/136）；生殖道结核在继发不孕中少见，本组仅占0.7%。腹腔镜检查结果见表1 表1 136例继发不孕腹腔镜检查结果
*盆腔粘连指单纯输卵管、卵巢周围粘连
2.2盆腔疾病与输卵管梗阻的关系 分析73例慢性盆腔炎、盆腔粘连及56例子宫内膜异位症患者的输卵管通畅度，发现慢性盆腔炎、盆腔粘连患者输卵管梗阻率占90.4%，子宫内膜异位症患者输卵管梗阻率仅占7.2%，两者比较P＜0.0001；而二者输卵管通畅率分别为9.6%、92.8%，两者比较P＜0.0001。说明①慢性盆腔炎、盆腔粘连比子宫内膜异位症更易引起输卵管梗阻；②输卵管梗阻是慢性盆腔炎、盆腔粘连患者不孕的主要原因；③输卵管梗阻不是子宫内膜异位症患者不孕的主要原因。见表2 表2 输卵管通畅度与盆腔疾病的关系
进一步追问病史，73例慢性盆腔炎、盆腔粘连患者中，无自觉症状者44例（60.2%），有自觉症状者29例（39.7%），两者比较差异有显著意义（P＜0.005)。有症状患者中，慢性盆腔痛21例，月经失调8例。有急性盆腔炎病史仅5例。说明多数患者没有显著急性盆腔感染，而处于亚临床感染状态，故没有明显的临床症状。
3.1继发不孕与节育手术、生殖道感染的关系 由于婚前性行为、避孕失败、意外怀孕、优生等原因，生育前人工流产（包括药物流产）者近年显著增多，同时由于性意识的开放，生殖道炎症发病率明显增多，导致术后慢性盆腔炎、盆腔粘连引起输卵管梗阻是继发不孕的主要病因。本组资料提示生殖道炎症占继发不孕的53.6%（73/136），且60.2%无自觉症状，仅5例有急性盆腔炎病史。因此应引起临床医生高度重视，特别是人流术后的亚临床生殖道感染。 本组慢性盆腔炎、盆腔粘连患者在腹腔镜下输卵管通液发现90.4%有一侧或双侧输卵管梗阻，说明输卵管粘连、扭曲、折叠、粘膜破坏、伞部封闭或积水等输卵管因素是其引起继发不孕的主要原因。 3.2继发不孕与子宫内膜异位症的关系 文献报道不孕症中子宫内膜异位症占30~70%[1 2 3],本组资料显示子宫内膜异位症是继发不孕发病原因的第二位，占41.2%，说明子宫内膜异位症是不孕的重要原因。本组子宫内膜异位症患者中，输卵管通畅率为92.8%，输卵管梗阻率为7.2%，武谷雄二报道[4]因子宫内膜异位症而输卵管梗阻者占10%，说明输卵管因素不是子宫内膜异位症引起继发不孕的主要原因。 子宫内膜异位症引起继发不孕的原因复杂，关于子宫内膜异位症与不孕的关系国内外报道甚多，具体机理尚不清楚，可能与自身免疫、无排卵、卵巢黄体缺陷、黄素化卵泡不破裂综合症、异位内膜前列腺素分泌过多、输卵管梗阻等因素有关[2.5]。 3.3腹腔镜对诊断继发不孕盆腔疾病的价值 近年资料显示继发不孕的发病率较原发不孕症显著升高，Hovav报道54.3%[6]，高雪梅报道为58.9%（538/916）[7]，欧阳云报道为64.1%（165/256）[8]，本组资料中继发不孕占不孕的61.8%，与文献报道一致。 随着腹腔镜技术的应用和发展，在腹腔镜直视下诊断妇科疾病已经广泛应用于临床，特别是在诊断不孕方面的快速、准确，融诊断和治疗为一体的优点是传统诊断方法无法比拟的，是最直接的诊断手段，腹腔镜技术是现代医学技术的一大飞跃。可在直视下通液, 动态观察输卵管通畅度和形态,并对继发不孕的盆腔疾病分出亚类，便于针对性地治疗。本组136例继发不孕患者中，134例发现盆腔疾病原因，腹腔镜检阳性率达98.5%，因此应用腹腔镜技术对继发不孕症的病因诊断有重要价值。 参考文献
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