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剖宫产术中大出血145例临床分析

江西省妇幼保健院（ 330006）
蔡庆华 雷钧 汤一贞

摘要 目的：探讨剖宫产术中大出血的原 因及防治措施。方法：收集院 19 89年 1月至19 98年12月剖宫产术中出血>1000ml的病例145例，对其出血原因、术中处理及预后进行分析。结果：剖宫产术中大出血的主要原因为子宫收缩乏力，占36.55%。其次为胎盘粘连，占24.14%。所有病例分为 A、 B两组，对子宫收缩乏力引起的出血， A组采用增加缩宫素用量及按摩子宫或加用乙醚， B组除增加缩宫素用量及按摩子宫外，再加用卡孕栓舌下含化或塞肛门。对胎盘剥离面广泛渗血者， A组采用纱布块直接压迫， B组为明胶海绵加凝血酶覆盖创面后再加纱布块压迫， B组的子宫切除率与贫血发生率明显低于 A组。结论：剖宫产术中大出血与许多因素有关，最主要的原因是子宫收缩乏力及胎盘粘连，术中加强宫缩、及时缝合、凝血酶加压迫止血的应用及全身综治疗可以明显改善病人预后，减少子宫切除及术后贫血的发生。
关键词：剖宫产 出血

剖宫产术作为一种解决难产及解除母婴危险状态的方法在各级医院已相当普及，随着产科检测方法的改进及对高危妊娠认识的提高，剖宫产率大有上升的趋势，随之而来的手术并发症问题越来越受到重视，术中大出血是最常见的并发症之一。由于孕妇血液稀释及血容量的增加，少量出血对产妇影响不大，尚能代偿，而大量出血可危及产妇生命。Wilcox报道剖宫产术平均出血量约1000m[1]。本文收集我院 19 89年 1月至 1998年12月剖宫产术中出血量≥ 1000 ml的病例145例进行总结分析。
临床资料：
1989年1月至1998年12月我院共进行了剖宫产10066例，其中术中出血量≥ 1000ml者145例，发生率为1.44%。145例病人均行腹膜内剖宫产，其中腹式子宫下段横切口式118例，腹式子宫下段纵切口式 8例，腹式子宫体部纵切口式 9例，子宫破裂修补术 9例，子宫下段倒"T"型切口 1例。麻醉方式：局麻加强化138例，连续硬膜外麻醉 5例，全麻、腰麻各 1例。术中出血量的计算方法为：手术开始至手术结束所有敷料、纱块、棉垫的血量，吸引瓶中的血量及术毕清理出的阴道出血量之总和。剖宫产术中大出血病人手术指征情况如表 1所示： 

结果：
一、出血量：145例病人出血量 1000ml者 51例，出血1100-2000ml者 64例，出血2100-3000ml者 22例，出血3100-4000ml者 7例，出血>4000ml者 2例。
二、出血原因：术中出血的主要原因以子宫收缩乏力及胎盘因素常见，并且胎盘因素所致的出血有逐年增加趋势。术中大出血原因情况如表2所示：

三、术中处理：由于术中处理上的差异，现将所有病例分为 A、 B两组。 A组为 19 89年 1月至 19 93年 12月的病例共 55例， B组为 19 94年 1月至 19 98年 12月的病例共 90例。对子宫切口撕裂或子宫破裂所致的出血， A、 B二组均采用及时缝合或修补止血。对胎盘粘连者，二组均先徒手剥离，若有残留则用胎盘钳钳出或用大刮匙搔刮干净，宫腔内有明显出血者用肠线"8"字缝合。对宫缩乏力者二组均先加大缩宫素用量，或加用麦角新碱,同时按摩子宫，如此法不能奏效， A组多采用乙醚纱块直接刺激子宫， B组多采用卡孕栓舌下含化或塞肛。对胎盘剥离面广泛渗血者， A组采用纱布块直接压迫， B组为明胶海绵加凝血酶覆盖创面后再加纱布块压迫，亦可反复使用。在积极术中止血的同时， B组更注重全身综合治疗，准确估计出血量，补充血容量，纠正贫血。
四、预后： A、 B二组预后及近期并发症如表3所示：

A组 1例死亡病例即为子宫破裂而行剖宫产术，术中见子宫左侧壁破裂出血多，病人处于休克状态,决定行子宫切除术，术中未注意解剖结构变化，致使左侧输尿管损伤，再请泌外科处理，由于手术时间长而复杂，且病人血容量补充不足，休克时间长而死于心、肺功能衰竭。由于 B组处理方法的改进，其进期并发症及预后有明显的改善，子宫切除及中、重度贫血患者明显减少，保全了大多数产妇的正常生理及生育功能。
讨论：
剖宫产术中大出血是一种紧急而危险的状况，如处理不当可造成严重影响甚至危及生命。子宫收缩乏力是术中出血的首要原因[2]，往往发生于产程延长，巨大儿或胎盘早剥等，对于此类病人要注意预防出血，在胎儿娩出后多按摩子宫，刺激其收缩，也可增加缩宫素用量，如无禁忌可加用麦角新碱或卡孕栓。在胎儿娩出后子宫未收缩前不可急于人工剥离胎盘或用力牵拉胎盘，文中 2例子宫内翻均由术者急于牵拉胎盘所致。
近年来胎盘因素所致的术中大出血有增加的趋势，这与人工流产刮宫次数增多有关[3][4]，刮宫对子宫内膜的损伤可造成前置胎盘、胎盘粘连或胎盘植入。前置胎盘病人胎盘位置低，如产前多次反复出血，易引起局部炎症粘连，且子宫下段血运丰富，平滑肌少，收缩力差，易造成大出血[5]，可用麦角新碱加强子宫下段的收缩。胎盘粘连或浅层植入者应迅速而轻巧地徒手剥离，残留的胎盘用大刮匙刮除，宫内有明显血窦出血者用肠线"8"字缝合[6]，而广泛渗血者可用凝血酶 1支加5-10ml生理盐水稀释或干粉喷撒在创面再加纱布块压迫 5-10分钟，可重复使用数次，此法可加速血液凝固，形成凝血块堵塞出血点，达到止血目的[6] 。
子宫破裂损伤及胎盘早剥可引起剖宫产术中大出血，故要注意加强围产期保健，积极治疗妊高征，严格掌握催产素使用的指征，密切观察病理性子宫及剖宫产史的产程，防止子宫破裂的发生。术中子宫切口撕裂亦可造成大出血，术者要注意剖宫产术的技巧，选择合适的子宫切口，娩胎儿的力量要均匀、轻巧，一旦发生子宫切口撕裂应及时缝合并注意恢复原来的解剖结构。对妊娠合并子宫肌瘤的病人不必常规同时行肌瘤剔除，除非肌瘤位于切口附近，浆膜下或小型肌瘤[7]。
对多种方法和努力均不能止血，病情严重者应行子宫切除。除积极术中止血外，要注意病人的全身情况，综合治疗，准确估计出血量，纠正休克，防止 DIC，保护重要脏器功能，并应用抗菌素预防术后感染。