腹膜原发性苗勒管混合瘤 4 例报道及文献复习
蔡红光 包磊 杨惠英
【 摘要 】 目的 观察女性腹膜原发性苗勒管混合瘤临床病理特点，探讨其组织发生、肿瘤类型及诊断要点。 方法 用普通形态学结合免疫组化染色标记观察 4 例腹膜原发性苗勒管混合瘤的形态特点及肿瘤细胞对 Vim 、 Act 、 CK 以及 ER 、 PR 、 CA125 的表达情况。 结果 4 例中 1 例为良性中胚叶混合瘤（囊腺纤维瘤）， 1 例为乳头状囊腺纤维瘤，部分交界性， 1 例为低度恶性腺肉瘤， 1 例为恶性中胚叶混合瘤，免疫组化显示 Vim 、 CK 在上皮和间质瘤细胞均有不同程度表达，同时对 ER 和 PR 也有表达，上皮成分尚表达 CA125 。 结论 腹膜原发性苗勒管混合瘤起源于第二苗勒氏系统，是一类独立的肿瘤，其类型包括良性腺纤维瘤，交界性以及恶性中胚叶混合瘤，组织学特征与生殖系统分化程度相同的同类型肿瘤相一致，诊断时应排除生殖系统无同类型肿瘤存在。恶性中胚叶混合瘤中癌瘤成分是影响愈后的主要因素。
【 关键词 】肿瘤 腹膜原发 苗勒管混合瘤 组织发生 诊断
Primary  mixed  mullerian tumor  of  peritoneum : Report of four cases and review of literature .CAI  Hongguang, BAO  Lei,YANG Huiying, Shaoxing Women's&Children's Hospital, Zhejiang, 312000
【 Abstract 】 Objective To  study  histogenesis and  morphologic  features  of  4 primary  mixed  mullerian tumor  of female  peritoneum  and  its  patholigcal classfication.   Methods   H&E staining, immunohistochemical stainings  were  used.   Results   Among  4  primary  mixed  tumor  there  were  1  case  of   cystic  adenofibroma  and  1 case  was  cystic  papillary  adenofibroma, part  of  borderline, another  was  adenosarcoma, last case of malignant mixed mullerian tumor. Immunohistochemically, expression  of  keratin  and  vimentin  was  observed  focally  in  both  epithelial  and  mesenchymal  components  in  all  cases, whereas  expression  of  ER  and  PR  in  all, epithelial  components  were  postive  with  carcinoma  antigens  125  in  three  cases.   Conclustions   Primary  mixed  tumor  of  female  peritoneum  are  considered  arising  from  the  secondary  mullerian system.These  tumors  were  histologically  identical  to  that  of  the  similar  mixed  tumor  arising  from  the  genital.The  diagnosis  was  made  only  when  the  ovaries  are  not  involved  and  without  no  any  evidence  of  tumor  obtained  in  the  ovaries  or  uterus  or  uriary organs.Carcinomotous  components  in  the  primary  malignent  mixed  mullerian  tumor  of  the  female  peritoneum  play  an  important  role  in  the  prognosis  this  tumor.
【 Key  words 】 primary  mixed  mullerian tumor  histogenesis peritoneum  tumour        diagnosis
腹膜原发性苗勒管源性肿瘤过去文献记载发病罕见，近年报道有增加趋势，但以上皮性肿瘤为多 [1-5] ，上皮与间叶成分混合性肿瘤报道极少，至今仅约  20 多例    [6-10] 。本文收集 4 例，对其临床病理资料，免疫组化特点，及其组织发生、诊断要点和预后等予以探讨，并进行文献复习。
  1 材料和方法
1.1 病例来源 4 例均选自本院近 2 年妇科手术标本，子宫及双侧输卵管卵巢均无肿瘤或肿瘤的深部实质浸润，肿块位于盆腔腹膜，与女性生殖系统无直接关系，手术切除送检肿瘤常规病理检查，不同区域取材 4 块以上，石腊包埋切片 HE 染色，光镜观察，免疫组化应用  SP 法，试剂购自迈新公司，按试剂盒说明书操作。
1.2 临床资料 见表 1
2 结果
2.1 病理所见 4 例原发性腹膜苗勒管混合瘤均呈中胚叶混合瘤的组织结构，构成肿瘤成分的上皮和间质细胞分化不一，上皮从良性到交界性和低度恶性直至分化很差的癌，间质也可见良性和恶性组织形态。本文有 2 例肿块为多房囊实性混合性结构，大小  15cm ×  13cm × 8cm ，囊腔大小不一，直径 1cm ～ 10cm ，囊壁厚薄不均，囊内壁光，其中 1 例有乳头状突起，囊内含淡黄或清亮液体，肿块有一蒂与子宫或宫旁腹膜相连，镜检囊壁内衬浆液性及输卵管样上皮，单层排列，细胞无异型，上皮下间质为梭形纤维细胞，部分核较肥大。部分上皮及间质呈乳头状增生，腺上皮呈复层，核形态不规则，染色较深（图 1 ）。有 1 例除上皮性成分有轻度异型外，间质梭形细胞肥大，排列密集，核型不规则，可见核分裂，诊断为低度恶性苗勒管腺肉瘤（图 2 ）。   1 例肿瘤为实性，大小 10cm × 9cm × 8cm ，切面灰白淡红，质较脆，有坏死及出血，无明显包膜，镜检为浆液性腺癌与大量密集实性瘤细胞巢构成，腺上皮细胞核大，核型不规则，深染，呈腺管状排列，间质为短梭形瘤细胞，呈片状分布，局灶性密集，瘤细胞核大，异型，核分裂多见，并可见病理性核分裂（图 3 ）。在 4 例中，有 1 例子宫体合并有腺肌症，双侧输卵管卵巢正常， 2 例子宫及双侧附件均无异常，另 1 例子宫正常大小，左输卵管正常，右输卵管积水，双侧卵巢大小正常（左 3cm × 2cm × 1cm ，右 4cm × 3 cm × 3cm ），切面正常，表面可见细小菜花状新生物，直径  0.1cm ～ 0.3cm ，镜下见卵巢表面为浆液性乳头状腺癌，实质未见有肿瘤组织浸润（图 4 ）。
2.2 免疫组化 见表 2
3 讨论
3.1 组织发生 女性生殖系统在胚胎时期由苗勒管分化形成，而苗勒管是胚胎早期体腔上皮及上皮下间充质衍化而来 [11] 。女性盆腔腹膜在解剖学上是腹膜在盆腔的延续，构成了女性生殖系统脏器的浆膜层和盆腔腹膜的壁层，当一些致病因素作用于盆腔腹膜时，引起各种化生性或肿瘤性病变，其组织学特征及免疫组化的抗原性与女性生殖系统发生的病变相一致。目前认为腹膜间皮具有向苗勒管上皮及间质化生的潜能，称之为女性第二苗勒氏系统 [12] 。本文 4 例免疫组化显示上皮及间质细胞 Vimentin 和 CK 均有不同程度表达，上皮 CA125 强表达，且 ER 和 PR 也有表达，与 Garanvoclgyi 报道 [8] 相近，说明该肿瘤来源于具有双向分化的多能干细胞，且有女性激素靶细胞生物学效应特征。
3.2 组织类型与预后 女性腹膜的原发性肿瘤包括二大类：间皮肿瘤和第二苗勒管系统肿瘤。前者女性少见，后者除包括上皮性（浆液性、粘液性、移行细胞癌）和间叶性（腹膜蜕膜异位症、子宫内膜间质肉瘤、弥漫性腹膜平滑肌瘤病及平滑肌肉瘤 [1-3] ）之外，还应包括中胚叶混合瘤，即从良性的腺纤维瘤直至完全恶性的癌肉瘤。中胚叶混合瘤是腹膜第二苗勒氏系统发生的一个独立的病变，具有其自身的生物学行为特征。本文 4 例女性原发性腹膜中胚叶混合瘤中，包括了良性囊腺纤维瘤 1 例、部分交界性的乳头状囊腺纤维瘤 1 例、低度恶性腺肉瘤 1 例和恶性度较高的恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤） 1 例。 Garanvoclgyi 认为恶性中胚叶混合瘤（ MMMT ）影响预后的因素是上皮癌成分而不是间质肉瘤成分。其中浆液性和透明细胞癌的转移是影响预后的主要因素 [8] 。本组中 1 例为低度恶性腺肉瘤，术后随访 2 年健在， 1 例为高度恶性癌肉瘤，且伴有双侧卵巢表面浅表的浆液性乳头状腺癌种植性转移灶，术后随访 9 个月病情已恶化。 Garanvoclgyi 报道 3 例 MMMT 术后加化疗，存活最长  24 个月，最短 8 个月，平均存活不足  16 个月，而 Eberta 报道一例  70 岁的女性输卵管 MMMT ，外科单纯切除，未作任何辅助治疗，存活  60 个月 [13] 。腹膜原发的 MMMT 预后较女性生殖系统的 MMMT 要差，中胚叶混合瘤中上皮成分的恶性度高低是影响其肿瘤生物学行为的重要因素之一。
3.3 诊断要点 女性盆腔腹膜苗勒管源性混合瘤各种类型的组织相与原发于女性生殖系统的苗勒管混合瘤分化程度相同的同类型肿瘤相一致，单从形态上无法区别，应根据肿瘤的生长部位，在排除女性生殖系统肿瘤性病变后，肿瘤的组织结构符合苗勒管混合瘤的特征，即可确立诊断。本组中有 2 例肿瘤与子宫浆膜和卵巢阔韧带有蒂相连，子宫和卵巢完全正常，即确立诊断，而 1 例由于双侧卵巢表面有癌瘤生长，我们参照腹膜原发癌 Fox 的诊断标准 [12] ，剖检双侧卵巢实质无肿瘤组织存在，最后确诊为腹膜恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤）伴双侧卵巢表面浆液性乳头状腺癌种植转移。因此，确认女性生殖系统器官实质没有肿瘤浸润是重要的诊断依据。提高对该肿瘤发生的第二苗勒管系统学说的认识，详细了解病史和手术所见，可减少该肿瘤的漏误诊。
参考文献
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