绝经后妇女皮下埋植雌雄激素后子宫内膜增厚的宫腔镜所见

王伟娟译冯力民校

关键词：子宫内膜息肉，激素替代治疗(HRT)，雌二醇，睾酮，子宫出血

摘要

目的： 对应用埋植雌雄激素的绝经后妇女，行阴道超声检查发现持续增厚的子宫内膜进行评估。方法： 本文采用回顾性研究。结果：对23例超声提示子宫内膜厚度>5MM的患者进行宫腔镜检查，其中18例为子宫内膜息肉，2例为增生的内膜，其余3例子宫内膜萎缩。合并复杂性增生的3例息肉患者，其中1例中度非典型增生，另外1例在息肉病损中发现为子宫内膜癌。结论：在皮下埋植雌雄激素引起子宫内膜增厚的绝经后妇女中子宫内膜息肉是最常见的病理改变，同时要警惕子宫内膜癌的发生。

前言

在绝经期联合应用雄激素和雌激素，不仅能减轻更年期症状，而且也能纠正这一时期的性功能障碍，雄激素能在几种组织中通过芳香化转化成雌激素，这样有利于维持绝经期的雌激素循环水平，而卵巢和肾上腺是这一阶段雄烯二酮及睾酮主要产生地。随着年龄增长雄激素产生减少，可引起性欲减退，通过适量增加雄激素缓解症状。已有报导睾酮和雌二醇的应用对治疗绝经期症状有效，二者通过肝脏分解，能避免脂蛋白的异常改变，但雄激素对子宫的保护作用仍需要被证实。

已经证实子宫内膜中尤其间质中有雄激素受体。一些妇女因为烦躁不安应用雄激素1年，子宫内膜萎缩而对孕激素没有反应。当用雄激素治疗子宫内膜异位症时，尽管血循环中雌激素水平正常，仍可导致子宫内膜萎缩。本文回顾性研究了绝经后妇女皮下埋植雌雄激素而引起子宫内膜增厚的宫腔镜下和病理所见。

资料与方法：23例绝经期后的患者，埋植雌雄激素后，阴道超声检查提示子宫内膜增厚，行宫腔镜下子宫内膜评估。

宫腔镜检查采用阻滞麻醉及静脉麻醉下完成，20例因为发现宫腔内的病变或者因为持续阴道出血而行子宫内膜切除术，膨宫液为山梨醇—甘露醇，术后观察3—6小时，没有发生1例手术并发症。另1例患者因为病理提示恶性而行经腹全子宫+双附件切除术。

结果：患者的平均年龄为60岁(43—71岁)，均行皮下埋植雌雄激素，埋植时间为12—36个月不等，植入物每12个月更换1次，这些患者埋植时TVS提示平均子宫内膜厚度2.7mm(1—4mm)，当她们行宫腔镜检查时平均子宫内膜厚度9.4mm(6—25mm)。

23例患者中18例为绝经后阴道出血。

宫腔镜检查提示5例患者没有子宫内膜病变，其中3例患者子宫内膜萎缩伴点状出血，血块聚集在宫腔内，这可能是B超医生误诊的原因，这些患者没有进一步治疗出血就停止了;另外2例患者宫腔镜检查正常，1例为控制子宫出血行子宫内膜切除术，这些患者的病理报告提示仅为增殖期子宫内膜。

应用埋植后超声下子宫内膜厚>5mm的患者大多数发现宫腔内单发或多发息肉，而周围的子宫内膜萎缩，没有增生迹象，这些患者行息肉切除术同时行子宫内膜切除术。病理检查证实息肉由纤维基质，与之相连的地、蒂部及厚壁的静脉血管，息肉腺体中最重要的特征是复层柱状上皮，膨大的囊腔和类似单纯增生图象。其中3例息肉中少部分的腺上皮复合增生，腺体拥挤而间质很少，腺上皮比单纯增生更紊乱，并且核分裂象更多见。1例发现细胞非典型增生，这种改变仅在息肉的腺上皮中见到，与之相邻的子宫内膜呈萎缩状态。

1例患者皮下埋植雌雄激素1年，TVS提示宫腔内呈灶性息肉病变，周围子宫内膜是萎缩的，宫腔镜也提示以萎缩的子宫内膜为背景出现子宫内膜息肉，然而，组织病理学检查发现息肉基底部为子宫内膜乳头状浸润癌，癌组织靠近息肉的蒂部并伴有典型的厚壁血管，其余萎缩子宫内膜没发现恶变，该患者接受了全子宫切除术及双附件切除术，子宫切除标本中息肉基底部仍有残余的恶性病变。

讨论：本文采用回顾性研究的方法，对一组皮下埋植雌雄激素引起子宫内膜增厚的患者进行宫腔镜下评估，发现本组患者子宫内膜息肉是高发的，尽管雌二醇具有引起子宫内膜弥漫性增生的功能，实际上多数患者的子宫内膜是萎缩的，子宫内膜增厚是由生长的子宫内膜息肉引起的，而这些息肉又表现出不同紊乱的腺体结构分级，从单纯增生到癌变。

这些发现同应用雌孕激素的绝经后妇女相似，孕激素能对抗雌激素对子宫内膜的作用而对息肉无影响，雄激素可能同样能抑制雌激素对子宫内膜的增生效应，却对子宫内膜息肉无作用，周围子宫内膜的萎缩和局部息肉的增生是符合这一假设，然而，雄激素对子宫内膜的长期作用却不象孕激素那样被广泛研究。在子宫内膜异位症的患者中即使应用小剂量雄激素可导致宫腔内和宫腔外的子宫内膜萎缩，而血中雌激素水平处于正常也同样有效，雌二醇象对孕激素受体那样以同样的方式对雄激素受体的mRNA产生影响，睾酮在细胞内产生的主要作用同样使子宫内膜增生，睾酮和孕酮均能刺激离体培养的子宫内膜基底细胞产生催乳素并且能够维持小鼠子宫内膜蜕膜样变，据VITRO报导睾酮和孕酮均能直接抑制人子宫内膜细胞，这些发现提示了睾酮与雌激素达到适当比率时能对正常子宫内膜产生抗增殖的作用。

子宫内膜息肉对睾酮的抗增殖效应似乎不敏感，它们受雌激素的影响继续生长，并且表现出不同的子宫内膜增生分级，这可以解释应用埋植雌雄激素的绝经后患者出现高发的子宫内膜息肉而没有出现弥漫性子宫内膜增生，在息肉中对雌激素的对抗作用有利癌变的局限。

回顾性研究必须慎重提出结论，因为这仅涉及到应用雌雄激素治疗一段时间后TVS提示子宫内膜增厚的所有患者，还有一些患者因为腹部超声异常到我们中心进行宫腔镜检查，这样我们的资料不可能评估出所有应用埋植雌雄激素的绝经后妇女的子宫内膜息肉或者其他宫腔内病变的真实发病率。然而，本研究结果显示，假若应用激素治疗的患者出现子宫内膜增厚时，那麽宫腔内可能高发子宫内膜息肉，对这些患者行宫腔镜检查，不仅证实了这一诊断而且可能发现息肉后隐匿的恶性病变。