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促纤维组织增生性小细胞肿瘤一例

龚晓明      周旭东          刘珠凤

患者女性，54岁。因反复下腹痛8月，发现阴道前壁结节2周，于2000年7月3日入我院妇科。患者绝经5年，自99年11月起反复出现下腹部坠痛、腰酸痛、尿频、尿急、阴道分泌物增多及直肠刺激症状现象，外院按肠炎治疗，无明显好转，但直肠刺激症状及下腹坠胀痛持续存在。入院前2周患者发现阴道分泌物增多，阴道前壁处自及一肿物，有增大的趋势。查体：子宫如孕12周大小，形态不规则，直肠窝结节感。阴道前壁尿道口下方1cm可见有一直径0.5cm的暗红色结节，无触痛。入院诊断考虑子宫恶性肿瘤不除外。入院后于7月4日全麻下行剖腹探查术。术时先切除阴道前壁结节送冰冻病理检查，报告为分化差的恶性肿瘤；开腹探查，见子宫增大，如孕12周大小，质地硬，子宫后壁被肿瘤明显侵犯，子宫直肠窝呈溃烂状。行子宫直肠窝的肿瘤、子宫、双附件及转移肿瘤切除。病理检查见子宫增大，子宫后壁粗糙，局部破碎，切面见子宫后壁从浆膜到浅肌层均有大小不等的灰白或灰黄色结节，融合成片，大小为6.5×6.5cm2，与周围界限欠清。左侧附件周围可见灰白色不规则肿瘤组织。镜下所见：子宫肌层内有大小不等的肿瘤细胞团侵润，部分细胞团中央凝固性坏死，细胞团周围纤维组织增生。肿瘤细胞园形或短梭形，胞浆中等，细胞界限不清，核分裂相易见。左输卵管周围及卵巢、子宫直肠窝及右髂血管分叉处亦可见肿瘤组织侵润。免疫组化：AE1/AE3（+），SMA（－），波形蛋白（－），NSE（+）， EMA（+），CgA（－），Syn（－），结蛋白（－）。病理诊断：腹腔内促纤维组织增生性小细胞肿瘤，广泛侵及子宫肌层。阴道转移瘤。

讨论：促纤维组织增生性小细胞肿瘤（Desmoplastic Small Round Cell Tumor，DSRCT）最先是由Gerald WL在1991年首先报道的[1]。它是一种罕见的高度恶性肿瘤，发病人群以青少年及年轻人为多见，男性多于女性。肿瘤主要发生于腹腔浆膜，以腹膜的发病最为常见，偶见于腹腔外，如睾丸旁，也有来自于胸膜的报道[2]。临床表现上，患者可有腹痛、腹部包块、腹水和肠梗阻。腹腔内肿瘤通常有盆腹腔内的转移，可转移至腹腔内脏器如肝脏、肾脏、卵巢，也可转移到腹膜后、骨骼、阴囊、淋巴结、皮下，转移到肺和纵隔少见。腹膜外睾丸肿瘤表现为阴囊肿物和睾丸痛。胸膜的肿瘤表现为胸痛和胸腔积液。在某些患者血清CA125水平可能会升高，并在肿瘤手术切除和化疗后下降，复发后升高，可以作为监测的一个指标。Pickhardt PJ等曾经对此肿瘤的影像学资料作了总结，回顾分析14例DSRCT患者的影像学表现：肿瘤呈分叶分布的腹膜包块（平均4.4，范围：1～17），直径5.0cm（范围：2～12cm）。6例有大网膜及膀胱旁的肿瘤，3例患者有腹膜后的包块。超声所见为低回声，7例患者由于有出血或坏死而产生异质性。5例患者有腹水，肝脏实质和/或包膜转移、点状钙化、小结节样的腹膜增厚、淋巴结增大、肾盂积水以及肠梗阻较为少见。归其特点为：腹膜巨大的软组织包块，无明显的器官原发灶[3]。镜下检查DSRCT具有如下的特点：均匀、未分化、小细胞类型的肿瘤细胞岛离散分布于促纤维结缔组织的基质上。免疫组化染色的特点为上皮、间质及神经组织的染色均为阳性。Ordonez NG曾系统研究了39例DSRCT患者的病理及免疫组化结果[4,5]，发现大部分的肿瘤镜下的表现是符合“在致密的纤维基质的背景上有小的、蓝色的细胞团”，但也有约1/3的肿瘤有不典型的表现，易与其它的肿瘤相混淆。免疫组化的特点表现为上皮和间质的抗原同时存在。各种抗体免疫组化染色的阳性率为： CAM 5.2/AE1/AE3阳性37/39，结蛋白39/39，上皮膜抗原24/25，波形蛋白 22/27，神经元特异性烯醇化酶18/25，CD57（Leu-7） 10/15， 突触素 3/19， 嗜铬素 1/22 ，肌肉特异性肌动蛋白3/19，α平滑肌动蛋白3/16， CD15 （Leu-M1））11/16，CA-125 5/12，CD99 6/17， MOC-31 9/10 ，NB84  2/6，Ber-EP4 5/7 ，Wilms瘤（WT1）蛋白8/9。下列抗体在肿瘤无染色：细胞角蛋白5/6 or 20、 神经丝蛋白、胶质纤维酸性蛋白、外周蛋白、CA19-9、 凝血调节蛋白、 αFP、CEA、 TAG-72 (B72.3)、胎盘碱性磷酸酶、S-100蛋白、HMB-45、肌红蛋白、两种肌源性调节蛋白，肌细胞生成素及MyoD1。DSRCT在细胞遗传学上具有特征性的染色体易位现象：t(11;22)(p13;q12) ，可采用RT-PCR或细胞遗传学或分子生物学技术测出。Northern杂交提示易位后产生一新的mRNA，它是由EWS基因的第7外显子和WT1第8外显子组成的[6]。因此分子生物学的方法有助于DSRCT的诊断。DSRCT的预后较差，Ordonez NG总结的35例患者中有25例平均生存期从8～50个月不定（平均25.2个月）。对于肿瘤的治疗目前尚缺乏有效的治疗手段，目前的治疗仍是以手术为主，术后辅助于化疗，化疗方案无定论，文献中只有零星的报道。Farhat F曾报道 5例患者（4例为首发，1例为复发）接受了包括顺铂、依托泊苷、环磷酰胺和阿霉素（或表阿霉素）在内的药物治疗，所有的4例患者均稳定4～9个月，其中1例为完全缓解，疾病进展后再治疗无效^[7]。Kushner BH等报道采用患者接受P6方案治疗，包括7个疗程的化疗。第1、2、3、6疗程包括环磷酰胺 4,200 mg/m², 阿霉素75 mg/m²,及VCR (HD-CAV). 对于初治的患者在第4、 5及第7疗程给予异环磷酰胺9 g/m2 及依托泊苷etoposide 500 mg/m²，而对于复发的患者给予异环磷酰胺12 g/m² 及 依托泊苷1,000 mg/m²。10例初治的患者及2例复发的患者有7例获得了完全缓解，4例部分缓解，1例在治疗1月后死亡^[8]。

DSRCT自Gerald WL1991年报道以来，由Medline检索的数据来看，目前已有数百例的报道，但是目前国内尚未见有报道。作者报道的此例患者的临床特点与文献中报道的病例不尽相同，主要累及生殖系统，有子宫的侵犯和阴道的转移，这在文献报道中尚为罕见。但是从镜下检查和免疫组化上看仍符合DSRCT的诊断的。