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前置血管破裂 8例临床分析

    浙江绍兴市妇幼保健院      3 1 2 0 0 0

 周夫群          张秀兰            

【摘要】：目的：认识前置血管破裂的症状体征，使之及时诊断处理。方法：回顾本院10年中发生的  8例前置血管破裂，分析研究其临床经过及围产儿结局。结果：  8例均为临产前后阴道持续少量新鲜流血，误诊  6例，误诊率 75 %；围产儿死亡  6例，死亡率 75 %，窒息   2例，围产儿死亡及窒息率 1 0 0  %。结论：出血特征及出血后持续的胎儿监护，可帮助诊断前置血管破裂，及时终止妊娠或结束分娩，降低围产儿死亡率，减轻围产儿窒息程度。

关键词：前置血管   破裂  阴道出血  误诊  围产儿死亡

前置血管破裂是产科罕见的严重急诊，可在短时间内致围产儿窒息死亡。本院10年中发生  8例，误诊  6例。本文就其临床经过及围产儿结局进行回顾性分析。  

临床资料

  1．一般情况：1 9 9 1年 1月至2 0 0 0年  2月，分娩总数 3 9 1 7  4人次，发生前置血管破裂  8例，发生率0.02%。孕妇年龄 22～ 36岁，平均26.   5岁。孕周 37～ 42周，平均 39.1周。初产妇  6例，经产妇  2例。单胎妊娠  7例，双胎妊娠  1例。

  2．临床经过：  7例临产入院，  1例 B超提示胎盘低置入院待产。  6例临产过程中破膜后即伴阴道持续少量新鲜流血，其中  1例为双胎，第  1胎娩出后人工破膜，另  2例未破膜但有阴道持续少量新鲜流血。出血总量估计150～300ml之间。临床诊断前置血管破裂  2例，前置胎盘  2例，胎儿宫内窘迫 2例，有  2例破膜后约  1小时再听胎心已消失。

  3．母儿结局：剖宫产结束分娩  5例，  2例Apgar评分分别为  4分和 6分，输血纠酸等抢救后健康出院。  2例分别在剖宫产后  1及 24小时内死亡，  1例胎儿娩出后无生命体征。  3例胎死宫内阴道分娩，其中  1例剖宫产术前再次听胎心已消失，而改变分娩方式。新生儿窒息   2例，窒息率 25 %，死亡  6例，死亡率 75 %，窒息及死亡率达100%。产妇健康状况良好，住院  5～  8天出院。

  4．确诊依据：  8例前置血管破裂均经胎盘胎膜检查后确诊。其中  5例胎盘脐带球拍状附着，  1例胎盘脐带帆状附着，均见脐带血管分支爬行延伸在胎盘上，断端血管管径 0.2～0.3  cm,另  2例胎盘脐带正常位置附着，其中  1例未能在胎盘娩出后即得到诊断，而是在围产儿死亡讨论中再次检查以固定的胎盘胎膜后得以确诊，见和胎盘一侧相连的胎膜面积 20        7  cm²，中见一根 0.3 cm宽血管贯穿。新生儿尸解均有严重的失血体征，血常规及死婴心腔穿刺血化验，血色素  4～ 6g，未见溶血现象。

讨论：

胎膜上的血管通过子宫下段或跨越宫颈内口，位于胎先露的前方，称前置血管。正常情况下，脐带血管在胎盘上呈伞形分布进入胎盘。当脐带在胎盘上异常附着时，血管可在胎膜上延伸走行，常见于帆状胎盘、球拍状胎盘、双胎胎盘或副胎盘、以及多部胎盘^[1]，有报道其发生率约 0.0 2 6 %^[2]。本文  2例脐带在胎盘上正常附着，但有血管在胎膜上延伸走行。正常的胎盘及正常的脐带附着何故可发生异常的胎膜上血管延伸走行形成前置血管，未能查及相关资料及报道，有待于进一步积累资料。

前置血管破裂，临床较罕见，发病率不详，本院发病率0.0 2%。一旦发生即刻威胁胎儿生命。由于血管破裂后引起胎儿急性失血缺氧，致使其在短时期内窒息死亡。本资料  5例均在   1～  2小时内死亡，死亡率 7 5 %，即使得到及时诊断处理，仍有新生儿不同程度的窒息。由于极少发病，临床不易认识，极易和常见的前置胎盘，临产见红等产前出血相混淆^[3,4]，本资料误诊率高达 75 %。通过本资料分析，我们总结以下特征：⑴前置血管破裂出血发生在临产前后，和宫腔压力改变有关；⑵血管破裂出血常拌随破膜，但并非必然伴随破膜；⑶阴道出血特点为持续、少量、新鲜血；⑷出血后随之出现急剧的胎心变化。上述临床特点加胎盘胎膜检查可以确诊。实验室检查可通过阴道血涂片、血型鉴定、蛋白电泳和 APT试验等，进行母儿血的区别；通过羊膜镜检查也可以帮助诊断^[3]。应当指出：对有阴道出血的孕妇，应用胎儿电子监护仪进行连续的胎心监护非常必要，能及早发现胎儿异常，及时处理。前置血管破裂一经诊断，若尚不具备即刻阴道手术产的条件，应争分夺秒地争取时间剖宫产终止妊娠，新生儿科医生应同时到场参加新生儿复苏。术中断脐前尽量将脐血挤向新生儿，断脐后将胎盘血回输给新生儿，是尽快补充血容量的紧急措施。必须强调的是，因胎儿失血到一定量后，胎儿变化急转直下，手术开始前必须再次听胎心，以避免不必要的剖宫产术。

参考资料：

①陈忠谷  杜心谷  刘伯宁主编《妇产科病理学》 第一版  上海  上海医科大学出版社  1996  317-318

②黄祝玲主编      《妇产科手册》      第三版       上海      上海科学技术出版社      1998   114

③李自新主编  《危重急症的诊断与治疗》  第一版  北京  中国科学技术出版社  1995  122-124

④王淑贞主编  《实用妇产科学》  第一版  北京  人民卫生出版社  1987  257