绒癌和侵蚀性葡萄胎患者化疗后一年内
妊娠结局的分析

朱兰　 杨秀玉 　宋鸿钊　 向阳

　　【摘要】　目的　探讨绒癌和侵蚀性葡萄胎患者多疗程化学治疗（化疗）后，1年内妊娠的结局。方法　分析绒癌和侵蚀性葡萄胎患者化疗后在1年内妊娠的22例发生异常妊娠、废胎率的情况及其与化疗停药的间隔的关系。结果　22例中,足月分娩9例,废胎6例,废胎率为27.3% 。其中停止化疗半年内妊娠者废胎率高于半年以上者(P<0.05)。患者发生产后绒癌1例，发生重复性葡萄胎1例，此2例均发生在停药5个月内妊娠。结论　绒癌和侵蚀性葡萄胎经化疗保留子宫是可行的。但多疗程化疗后,妊娠不宜太早,应至少避孕半年,最好避孕1年。
　　【关键词】　滋养层肿瘤　　药物疗法　　 妊娠结局

Pregnancy of Patients Conceived within One Year after Chemotherapy for Gestational Trophoblastic Tumor

　　妊娠滋养细胞肿瘤患者经大剂量化学治疗(化疗)，不但绝大部分可获得根治,还有可能保留生育功能。化疗治愈的患者一般要求严格避孕1年以上,但少数患者在1年内妊娠,这类患者的妊娠结局究竟如何,国内外尚未见报道。现将我院于1966～1996年诊治的22例的情况报道如下。

资料与分析

　　1966年至1996年,我院治愈的恶性滋养细胞肿瘤,随诊中1年内妊娠的患者共22例，年龄23～32岁,平均25.6岁。22例中，4例曾有分娩史（其中1例无成活孩子）。
　　一、诊断与临床期别
　　绒癌和侵蚀性葡萄胎的诊断标准及临床分期，均按我院既往的方法^［1］。22例中,绒癌11例,源于产后2例,自然流产后2例,人工流产后5例,葡萄胎后2例。绒癌11例中，I期2例，II期3例，IIIa期4例，IIIb期2例。侵蚀性葡萄胎11例中，I期4例,II期1例,IIIa期6例。
　　二、化疗方案及治疗标准
　　1．化疗方法：根据患者的病种、期别、血hCG滴度、肝肾功能、骨髓相等的不同，采用不同的化疗方案。单药化疗方案主要采用氟尿嘧啶（5-FU）或更生霉素（KSM）单一用药；联合化疗采用5-FU、KSM和环磷酰胺(CTX)方案，5-FU、KSM、消瘤芥(AT-1258)和长春新碱（VCR）方案，鬼臼乙叉甙(VP-16)、甲氨喋呤(MTX)、KSM、CTX和VCR（EMA/CO方案）。侵蚀性葡萄胎采用单药方案例数多于绒癌。22例中，最少用药3个疗程,最多10个疗程，4个疗程以上者占77.3%(17/22)。见表1。

结果

　　一、妊娠结局
　　22例1年内妊娠的结局为，足月分娩9例，占40.9%；人工流产6例，占27.3%；自然流产4例，占18.2%；早产1例，占4.5%；胎死宫内引产1例，占4.5%；葡萄胎1例，占4.5%。废胎（包括自然流产、胎死宫内和葡萄胎）为6例，废胎率为27.3%。
　　1.足月分娩： 9例足月分娩的随访情况均好。1例治愈8年后再妊娠，但胚胎停育而行人工流产术。2例继续避孕未再妊娠。另6例分别足月分娩1～3次。共获新生儿23个,其中停止化疗1年内分娩的9个新生儿中，有1个于出生5个月死于肺炎。余均生长发育正常。
　　2.人工流产： 6例行人工流产的原因，是患者对妊娠可能发生异常情况而有顾虑，而主动要求终止妊娠。
　　3.自然流产：4例因自然流产行治疗性刮宫的患者中,1例术后2个月妊娠，但因胎死宫内而终止,继而失访。另1患者术后3个月妊娠并正常分娩,至今随访11年，患者良好。其他2例随访1年至今患者良好。
　　4.早产：1例早产原为侵蚀性葡萄胎I期，经化疗达临床完全缓解并巩固1个疗程出院,随诊5个月再次妊娠。孕期定期在我院产前检查,孕早、中期均正常,但孕36周发生先兆子痫,积极治疗后行剖宫产术，分娩一正常女婴。产后密切监测血hCG,未恢复正常,且于产后40天血hCG上升,B超检查除外早孕,而子宫后壁有占位性病变,子宫内膜线不规则,彩色超声检查证实上述所见,以产后绒癌收入院。化疗治愈后出院9个月,阴道又淋漓出血,血hCG上升,胸片及分段诊刮未明确诊断。行盆腔动脉造影,证实右侧宫旁有一直径3cm转移瘤,行1个疗程动脉持续灌注MTX,随后定期行EMA/CO化疗至治愈出院。随诊3个月又妊娠，行人工流产术，术中见绒毛且病理检查证实。术后1个月余血hCG转为阴性。然而3个月后血hCG又逐渐上升,经各项检查除外妊娠,子宫旁有3cm×5cm×5cm包块,以绒癌II期收入院,又经7个疗程化疗达临床治愈第3次出院。至今定期随诊4年余,母女健康。
　　5.胎死宫内： 1例妊娠4个月胎死宫内而行中期引产者,原为侵蚀性葡萄胎IIIa期，治愈出院7个月后再次妊娠。此后又正常分娩3次,随诊26年至今健在。
　　6.葡萄胎：1例侵蚀性葡萄胎IIIa期患者,治愈出院9个月后再次妊娠,经刮宫和病理检查证实为重复性葡萄胎。术后予以预防性化疗1个疗程，定期随诊至今已31年,在此期间又妊娠3次,足月分娩2次,末次妊娠为人工流产，现已有孙代。
　　二、停止化疗至妊娠的时间
　　本组停止化疗距妊娠间隔时间，9例足月分娩患者平均间隔时间为（9.78±2.2）个月，而6例废胎者为妊娠（6.50±3.75）个月,两者比较，差异有显著性(P<0.05)。尤其需指出的是,本组2例患者均在停药后不到5个月即妊娠,1例为绒癌,另1例为重复性葡萄胎。

讨论

　　一、妊娠滋养细胞肿瘤患者治愈后1年内妊娠与废胎率
　　我院于1987年曾报道，在205例保留生育机能的绒癌和侵蚀性葡萄胎患者中，165例于出院后不同时间内妊娠355次，绝大多数患者遵照医生嘱咐，避孕1年后妊娠，废胎率为9.6%^［2］，与国内23省、市、自治区200万例育龄妇女的妊娠结局的废胎率为9.6%～22.0%相比，废胎率相似。并与国外报道的妊娠结局相似，见表2。因此,多数学者认为，此类患者化疗后避孕1年后再次妊娠，与正常妇女的妊娠结局相似。

　　本组资料提示,化疗治愈出院1年内妊娠者,其废胎率为27.3%,高于国内外报道;足月分娩的比率本组为40.9%(9/22),低于国内外报道(70%～80%)。
　　从本组停止化疗距妊娠间隔的时间来看,足月分娩者平均间隔时间为（9.78±2.22）个月,而废胎者为（6.50±3.75）个月，前者明显长于后者(P<0.05)。说明停止化疗后再次妊娠的间隔时间值得重视。因为，目前所用的抗癌药物均为选择性不强的药物,在杀伤肿瘤的同时,正常组织及器官，包括卵细胞，也受到不同程度的损伤,其恢复需要一定时间。故多数作者建议，多疗程化疗(尤其多药联合化疗)停止后最好避孕1年再生育。说明停止化疗后再次妊娠的间隔时间值得重视。
　　二、妊娠滋养细胞肿瘤患者治愈后短期内妊娠对孕妇的影响
　　本组22例中，有2 例患者随妊娠再次发生滋养细胞疾病。1例发生绒癌,另1例为重复性葡萄胎。我院同类患者治愈后无年限限制妊娠后，重复性葡萄胎的发生率为0.3%(1/355)^［2］，Bekowitz等^［5］报道为0.3%(1/324)，而本组重复性葡萄胎的发生率为4.5%(1/22)。该2例患者均在停药后不到5个月即妊娠，说明妊娠间隔时间过短,不仅可能影响胎儿，也可能影响母亲。分析其原因可能是由于:（1）化疗药物对正常卵子发育的损伤影响尚未消失；（2）导致发生妊娠滋养细胞疾病的因素尚未消退。
　　综上所述,我们认为，绒癌和侵蚀性葡萄胎患者化疗治愈后，妊娠不宜太早,应以避孕1年为好,至少也应避孕半年以上。

作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科　100730

参考文献