【摘要】　目的　了解经阴道配子输卵管移植治疗非输卵管性不孕症(子宫内膜异位症、男性少弱精症、不明原因不孕等)的效果。方法　对21例(23个周期)不孕症患者分别采用(1)绝经期促性腺激素(hMG)/hCG (7个周期)；(2)卵泡刺激素(FSH)/hMG/hCG(2个周期)；(3)短方案促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)/hMG/hCG(2个周期)；(4)长方案GnRH-a/FSH/hMG/hCG(12个周期)进行超促排卵。阴道超声下取卵，经阴道向输卵管内插管注入卵母细胞和精子，用hCG或黄体酮维持黄体功能。结果　平均每周期植入卵子数为(3.3±2.1)个(1～8个)；5例妊娠，周期妊娠率为21.7%，其中宫内妊娠4例，输卵管妊娠1例。2例胚胎停止发育，2例继续妊娠已达30～34周。结论　经阴道配子输卵管移植是一种操作较简单而有效的助孕技术，与经腹腔镜配子输卵管移植相比，价格低廉，无需麻醉，可用于治疗输卵管正常的多种不孕症。
　　【关键词】　配子输卵管内植入　　不育

Tubal Catheterization for Transvaginal Gamete Intrafallopian Transfer: an Alternative Technique for Non-tubal Infertility　CHEN Shiling, XING Fuqi, SONG Lanlin, et al. Department of Obstetrics and Gynecology, Nanfang Hospital, The First Military Medical University, Guangzhou 510515
　　【Abstract】　Objective　To evaluate the outcome of transvaginal gamete intrafallopian transfer (TV-GIFT) for infertile patients with non-tubal factors. Methods　Controlled ovarian hyperstimulation was used for all patients. Transvaginal ultrasound-guided oocyte retrieval followed by tubal catheterization for transvaginal gamete intrafallopian transfer of 3.3±2.1 oocytes (range 1～8) and 200 000 sperms in 50 μl culture medium. 　Results The TV-GIFT was used in total of 23 treatment cycles. Of 23 cycles performed for TV-GIFT, the procedure was completed easily in 18 and difficult in 5, resulting in 5 clinical pregnancies(21.7% per cycle), 2 of which resulted in abortion, 2 ongoing pregnorncy one was ectopic pregnancy. No pregnancy occurred in four cycles with only one oocyte transferred. Conclusions　Simple and cost-effective TV-GIFT may achieve a higher pregnancy rate. Compared with laparoscopically directed GIFT, tubal catheterization for TV-GIFT is safe and less invasive. It is an alternative for non-tubal infertility before entering the IVF-ET program.
　　【Key words】　Gamete intrafollapian transfer　　Infertility

　　配子输卵管内移植(gamete intrafollopian tube transfer, GIFT)属于助孕技术的一种，与体外受精-胚胎移植(IVF-ET)相比，能用于非输卵管性不孕症，省去了体外受精和培养的复杂环节，使受孕过程更接近生理状态。以往GIFT多经腹腔镜进行，操作繁琐，又需要麻醉。近几年来国外学者采用经阴道GIFT(TV-GIFT)，获得妊娠和分娩，此方法操作较简便，无需麻醉，但妊娠率国外尚有争议。国内目前未见TV-GIFT的文献报道。我们在国内采用此方法治疗21例(23个周期)非输卵管性不孕患者，5例临床妊娠。现报道如下。

　　一、研究对象
　　选择1997年6月至1998年1月在我院不孕症专科门诊就诊的21例不孕妇女，年龄26～43岁，平均(32.3±5.1)岁，其中原发性不孕14例，继发性不孕7例。不孕原因包括子宫内膜异位症8例，多囊卵巢综合征(PCOS) 3例，一侧输卵管阻塞1例，输卵管周围粘连1例，男性少精、弱精症2例，不明原因不孕6例。所有病例经腹腔镜或子宫输卵管造影术(HSG)检查证实至少一侧输卵管形态正常、通畅。
　　二、方法
　　1.超促排卵方法：用药方案有4种：(1)人绝经期促性腺激素(hMG)/hCG，7个周期；(2)卵泡刺激素(FSH)/hMG/hCG，2个周期；(3)短方案促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)/hMG/hCG，2个周期；(4)长方案GnRH-a/FSH/hMG/hCG，12个周期。患者用药方案的选择依据年龄及病因，采用长方案者为原拟行IVF-ET，因卵子数目≤3个而改为GIFT。GnRH-a(Buserelin, Supercur，德国产品)于月经周期第21天或第1天开始喷鼻，150 μg/次，每8小时1次，均于月经第5天开始肌内注射FSH(Metodin，瑞士雪兰诺公司生产)或hMG(珠海丽珠制药厂产品或Pergonal，瑞士雪兰诺公司生产)，75～150 IU/d，3～5天后根据B超监测卵泡发育情况，改为hMG 75～150 IU/d，至主卵泡直径达18 mm，肌内注射hCG 10 000 IU，36～38小时内经阴道B超引导下取卵。
　　2.取卵方法：在hCG注射日及取卵日用生理盐水冲洗阴道2次，术前20分钟肌内注射度冷丁50～75 mg，在B超引导下用16 G或17G吸卵针(KOPSD-1635/1735-LL-C-ET澳大利亚Cook公司产品)经阴道穹窿穿刺吸取卵泡，置于保温试管架上，并立即在显微镜下观察寻找卵子，并用含10%的血清Earle's平衡盐液洗涤。
　　3.精液处理：于取卵术前半小时或术后6小时内，瞩患者丈夫以手淫法取精液，液化后加入Percoll行梯度离心获取活精子，用Earle's培养液离心洗涤2次。
　　4.经阴道GIFT：于取卵后10～20分钟或6～9小时内进行此项操作。先将特制GIFT管(I-JITS-2000，澳大利亚Cook公司产品)的外导管经宫颈插入宫腔内，感觉抵宫底后向外拔出内芯约5 cm，将外导管稍向后退，令其恢复自然侧曲状态，然后向一侧宫角方向适当用力推挤约1.5～2.5 cm，至有滑入子宫间质部输卵管内的感觉后，拔出内芯，同时用内导管吸取含精卵的培养液约50 μl。按精子-卵子-精子的顺序吸入，插入外导管内，使内导管超出外导管1.5～2.0 cm。推注50 μl液体后等待1分钟，同时拔出内外导管于显微镜下观察有无卵子存留。患者卧床休息4～6小时。
　　5.术后黄体支持及监测：根据患者情况采用hCG或黄体酮维持黄体功能，于GIFT后14～16天查血清β-hCG，于4周后B超检查胎囊、胎心情况。
　　三、统计方法
　　数据均以±s表示。

　　一、超排卵治疗及取卵情况
　　21例患者进行了23个周期的超促排卵治疗，其中1例因于取卵日卵泡已破而改行宫腔内人工受精(IUI)，未记入此组。促性腺激素(Gn)平均用量(24.0±9.7)支(16～48支)，使用8～15天［(10.0±3.1)天］。hCG注入前最大卵泡直径(18.6±0.9) mm，取卵日最大卵泡直径(19.8±1.8) mm，hCG注射日子宫内膜厚度7～19 mm ［(9.5±1.4) mm］，取卵数平均(4.4±4.5)个(1～18个)。
　　二、GIFT操作情况及移植卵子数
　　23个周期中输卵管插管顺利18个周期，不顺利5个周期。其中5个周期在B超监测下进行，但宫腔段显示清楚，输卵管段则显示不清。双侧输卵管同时移植4个周期，单侧输卵管移植19周期，每周期平均植入卵子数(3.3±2.1)个(1～8个)、精子200 000个。无穿孔、盆腔感染等并发症发生。
　　三、妊娠情况
　　23个治疗周期中有5例妊娠，周期妊娠率21.7%，其中4例宫内妊娠、1例输卵管妊娠。宫内妊娠中，2例已达晚期妊娠(34周、30周)，现继续妊娠；2例早期流产。妊娠患者情况见表1。植入1个卵子的4个周期无一例妊娠。
　　四、并发症
　　23个治疗周期中，有1个周期发生重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)，即为表1中的PCOS患者，未发生出血、穿孔、盆腔感染等并发症。

　　一、配子输卵管移植的历史与现状
　　近10余年来，在世界范围内辅助生殖技术(ART)取得了极大的进展。GIFT是继IVF-ET之后建立的一种助孕技术，首先由美国的Asch等^［1］于1984年提出，并于1985年获得健康婴儿出生。由于GIFT技术是使受精过程在输卵管内进行，更接近生理状态，其临床妊娠率高于IVF-ET，可达28%～42%^［2，3］，几乎接近自然妊娠率，故在国际上广泛开展。
　　最初的GIFT不论取卵还是移植精卵均经腹腔镜进行，以后发展为经阴道取卵，经腹腔镜或腹部小切口移植精卵。但使用腹腔镜或腹部小切口，须用麻醉，操作繁琐，增加了患者的痛苦和费用。近几年来，国外学者开始采用经阴道行GIFT，方法包括经宫腔镜下输卵管插管、经输卵管镜行输卵管插管及经或不经B超监测的输卵管插管。前两种方法需要特殊仪器、操作较繁琐，而后种方法操作简便，不需麻醉，患者几乎无痛苦，国内尚未见文献报道。
　　二、TV-GIFT的妊娠率及技术问题
　　对TV-GIFT治疗不孕症的结果，目前国外文献报道不一致。Lisse等^［4］ 1992年报道经阴道输卵管插管的TV-GIFT，46例患者中有11例妊娠(23.9%)，其中8例足月分娩，2例早期流产，1例异位妊娠。Woolcott等^［5］1994年报道87例不孕患者经阴道输卵管插管成功率为95.4%(83/87)，临床妊娠率为27.7%(23/83)。Tzafettas等^［6］采用TV-GIFT或合子输卵管移植(ZI FT)治疗166个周期，24个周期妊娠，临床妊娠率为19%，周期妊娠率为14.4%。我们采用TV-GIFT治疗23个周期，获得周期妊娠率为21.7%的良好结果，其中1例PCOS患者曾2次行IVF-ET均未获妊娠。因此我们认为，TV GIFT能获得较高的妊娠率。
　　对于输卵管内移植卵子的数目，Penzias等^［7］分析了399个周期经腹腔镜的GIFT病例，认为输送≥4个卵母细胞的GIFT临床妊娠率，较输送≤3个卵母细胞的高，但输送卵母细胞最佳数量为4个或5个，输送≥6个并无好处。本资料中临床妊娠的患者接受卵母细胞数为2～8个。由于例数少，未作统计学处理。行GIFT不需太多卵子，用药方案可采用FSH/hMG/hCG或短方案GnRH-a/FSH/hMG/hCG，但用药过程中需监测LH峰，我们有1例患者因提前排卵而改为IUI。我们发现，进行GIFT操作时若子宫为前倾位或水平位则较易进行，而后位子宫则难于操作。由于TV-GIFT操作有一定的盲目性，可事先在离体子宫标本上(因疾病切除)进行练习以便熟练操作过程。B超监测下进行TV-GIFT在理论上是可行的，但实际操作过程中B超影像很难显示导管是否插入到输卵管内。本组妊娠病例中有1例输卵管妊娠，治疗前镜检及手术显示输卵管外观均正常，镜下通水显示输卵管通畅，但术中输卵管壁触之较硬韧，考虑有慢性输卵管内膜炎的存在。因此，最好在证实输卵管形态及功能均正常后方选择行GIFT。
　　总之，对TV-GIFT仍有许多问题有待探讨，如插管的准确性，输送配子所达的输卵管部位，其妊娠率仍低于经腹腔操作的GIFT。但由于GIFT较IVF-ET更接近生理状态，经腹腔镜操作已证实获得了良好的妊娠率，经阴道操作较经腹腔镜操作及IVF-ET的费用低廉，无创伤、无痛苦，且可获较高的妊娠率。因此，TV-GIFT对至少一侧输卵管正常的患者是一种可首选的辅助生殖技术。

作者单位：510515 广州，第一军医大学南方医院妇产科

(收稿：1998-03-16　　修回：1998-10-28)